慢性心力衰竭诊疗指南.ppt

慢性心力衰竭诊疗指南 张敬群 心力衰竭 概念 心力衰竭 心衰 是一种复杂的临床症状群 为各种心脏病的严重阶段 有临床症状患者的5年存活率与恶性肿瘤相仿 其发病率高 正在成为21世纪最重要的心血管病症 心衰的死亡原因依次为 泵衰竭 59 心律失常 13 和猝死 13 心力衰竭 机制 初始心肌损伤 心肌梗死 心肌病 前后负荷过重 炎症等 神经内分泌过度激活 交感神经 RAAS 其它 进行性心肌重构 一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构 功能和表型的变化 短期血流动力学措施转为长期 修复性策略 是上世纪90年代以来CHF治疗的重大转变 2007CHF诊疗指南要点 一 强调了心衰发生进展的阶段性及相应防治策略 注重从心衰发生的源头和进程上阻断心血管事件链以降低心衰的病残率和病死率二 进一步强调关键的药物治疗1 利尿剂是首要的必不可少的基础用药 2 重申生物学治疗是心衰治疗的关键 受体阻滞剂 ACEI ARB和醛固酮受体拮抗剂等 3 地高辛仍是重要的辅助治疗 2007CHF诊疗指南要点 三 新增专题介绍 切合临床需要1 非药物治疗 CRT和ICD作为CHF治疗近期的重要进展在本指南中也得到了认可2 舒张期心衰3 瓣膜性心脏病4 有伴随疾病的心衰患者治疗5 CHF急性加重时的治疗 推荐类别 I类 已证实和 或 一致认为某诊疗措施有益 有用和有效 II类 关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点 其中IIa类 倾向于有用和 或 有效 IIb类 尚不能充分说明有用和有效 III类 已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效 在有些病例中可能有害 不推荐使用 证据水平的分级 A级为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析 B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究 C级为证据来自小型研究和 或 专家共识 心衰发生发展四个阶段 A 前心衰阶段 pre heartfailure 心衰高发危险人群 但尚无心脏的结构或功能异常 B 前临床心衰阶段 pre clinicalheartfailure 已发展成结构性心脏病但从无心衰症状体征 无症状性心衰或NYHAI级 C 临床心衰阶段 结构性心脏病的基础上 出现或曾经有过心衰症状体征 包括NYHAII III级和部分IV级患者 D 难治性终末期心衰 经积极的内科治疗 休息时仍有心衰症状 需特殊干预者 例如 需反复住院且不能安全出院 需长期静脉用药 等待心脏移植 应用心脏机械辅助装置 平均生存时间3 4个月 A 前心衰阶段 治疗 控制危险因素积极治疗原发病 预防心衰可应用ACEI IIa A ARB IIa C B 前临床心衰阶段 治疗 所有阶段A的措施 ACEI 受体阻滞剂 I类 A级 不能耐受ACEI时 可应用ARB I类 B级 冠心病合适病例作冠状动脉血运重建术 I类 A级 有严重血流动力学障碍的瓣膜病行瓣膜置换或修补术 I B ICD可用于MI后 LVEF 30 NYHAI级 预计存活时间大于1年者 不需应用地高辛 III类 C级 不用心肌营养药 III类 C级 有负性肌力作用的CCB有害 III类 C级 C 临床心衰阶段 治疗 所有阶段A B的措施 常规应用利尿剂 I类 A级 ACEI I类 A级 受体阻滞剂 I类 A级 为改善症状可加用地高辛 IIa类 A级 醛固酮受体拮抗剂 I类 B级 ARB I类或IIa类 A级 等可应用于某些选择性患者 CRT I类 A级 ICD I类 A级 可用于合适病例 阶段D 难治性终末期心衰阶段 所有阶段A B C的措施 加用以下手段 心脏移植 左室辅助装置 静脉滴注正性肌力药以缓解症状 如果肾功能不全严重 水肿又变成难治性 可应用超滤法或血液透析 应注意并适当处理重要的合并症 如睡眠障碍 抑郁 贫血 肾功能不全等 心衰患者的临床评估 一 心脏病性质及程度判断1 病史及体格检查2 二维超声心动图及多普勒超声3 X线胸片4 心电图5 核素心室造影及核素心肌灌注显像6 冠状动脉造影7 心肌活检 二 心功能不全的程度判断 1 NYHA心功能分级 I级 日常活动无心衰症状 II级 日常活动出现心衰症状 呼吸困难 乏力 III级 低于日常活动出现心衰症状 IV级 在休息时出现心衰症状 反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致 2 6分钟步行试验 根据美国的卡维地洛研究设定的标准 6分钟步行距离450m为轻度心衰 6分钟步行距离 300m 提示预后不良 SOLVD试验亚组分析 6分钟步行距离短和长的患者在8个月的随诊期间 死亡率分别为10 23 和2 99 P 0 01 心衰的住院率分别为22 16 和1 99 P 0 0001 三 液体潴留程度判断 对决定利尿剂的使用十分重要 体重变化 颈静脉充盈程度 肝颈静脉回流征 肺和肝充血的程度 有无肺部罗音 肝脏肿大 下肢和骶部水肿 腹部移动性浊音 以发现腹水 四 其他生理指标评价 1 有创性血流动力学检查2 血浆脑利钠肽 BNP 测定 心衰诊断和预后判断 慢性心衰包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高 100ng L时不支持心衰诊断 100 400ng L提示心衰代偿期 或其他原因如肺栓塞 慢性阻塞性肺部疾病等 症状性心衰者BNP在400ng L以上 NT proBNP 比BNP半衰期更长 更稳定 在左室功能障碍时 血浆NT proBNP的水平超过BNP水平可达4倍 50岁以下的成人血浆NT proBNP 450ng L 50岁以上者 900ng L 肾功能不全 肾小球滤过率 60ml min时 NT proBNP 1200ng L诊断心衰有很高的敏感性和特异性 NT proBNP 300ng L可排除心衰 阴性预测值99 心衰治疗后NT proBNP 200ng L提示预后良好 3 心脏不同步房室不同步表现为心电图中PR间期延长 使左室充盈减少 左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞 使右室收缩早于左室 室内传导阻滞在心电图上表现为QRS时限延长 120ms 心衰的一般治疗 一 去除诱发因素 感染 快速房颤 电解质紊乱 肾功衰等二 监测体重 如在3天内体重增加2kg以上 应考虑已有钠 水潴留 隐性水肿 需加大利尿剂剂量 三 调整生活方式1 限钠 轻度心衰者2 3g d 中重度心衰患者应 2g d 2 限水 严重低钠 130mmol L 者 液体摄人应 2L d 3 营养和饮食4 休息和适度运动 四 心理和精神治疗五 避免使用以下药物 III类 C级 非甾体类抗炎药 皮质激素 I类抗心律失常药物 大多数CCB 包括地尔硫卓 维拉帕米 短效二氢吡啶类制剂 心肌营养 药六 氧气治疗 仅用于治疗急性心衰或CHF急性加重并肺水肿患者 对慢性心衰并无应用指征 III类 A级 心衰的药物治疗 心衰的常规治疗包括联合使用利尿剂 ACEI 或ARB 和 受体阻滞剂三大类药物 为进一步改善症状 控制心率等 地高辛是第四个联用的药物 醛固酮受体拮抗剂可用于重度心衰患者 一 利尿剂 I类 A级 利尿剂是唯一能控制心衰患者液体潴留的药物 是标准治疗中必不可少的部分 有 曾有液体潴留者应给予利尿剂且应最早应用 应与ACEI和 受体阻滞剂联合应用 首选袢利尿剂 噻嗪类仅适用于轻度液体储留伴高血压而肾功能正常的心衰患者 小剂量开始 DHCT25mg d 呋塞米20mg d 逐渐加量 DHCT100mg d已达最大效应 呋塞米剂量不受限 病情控制后最小有效剂量维持 利尿剂 续 严密观察不良反应 如电解质紊乱 症状性低血压以及肾功能不全 应用利尿剂过程中出现低血压和氮质血症 1 利尿剂过量 已无液体潴留 提示利尿剂过量 血容量不足 应减少利尿剂剂量 2 心衰恶化 仍持续有液体潴留 提示心衰恶化 应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺 利尿剂 续 利尿剂抵抗时的处理对策 1 呋塞米静脉注射40mg 继以持续静脉滴注 10 40mg h 2 可2种或2种以上利尿剂联合使用 3 或短期应用小剂量的增加肾血流的药物 如多巴胺100 250pg min 二 ACEI制剂 I类 A级 适应症 阶段B C D NYHAI IV级 的慢性心衰患者均必须应用ACEI 阶段A人群也可应用 禁忌证 绝对禁用于 对ACEI曾有致命性不良反应 如严重血管性水肿 无尿性肾功能衰竭 妊娠妇女 慎用于 1 双侧肾动脉狭窄 2 血肌酐水平显著升高 265 2 mol L 3mg dl 3 高血钾症 5 5mmol L 4 低血压 收缩压 90mmHg 5 左室流出道梗阻 如主动脉瓣狭窄 梗阻性肥厚型心肌病 ACEI制剂 续 应用方法 1 小剂量开始 每1 2周剂量加倍 中等剂量或能耐受的最大剂量长期维持 2 起始治疗后1 2周内监测血压 血钾和肾功能 以后定期复查 肌酐增高5 5mmol L 应停用ACEI ACEI制剂 续 ACEI一般与利尿剂合用 如无液体潴留亦可单独应用 ACEI与 受体阻滞剂合用有协同作用 ACEI与阿司匹林合用对冠心病患者利大于弊 三 血管紧张素II受体拮抗剂 适应症 不能耐受ACEI的B C和D阶段 替代ACEI作为一线治疗 I类 A阶段 IIa类 常规治疗 含ACEI 后心衰症状持续且LVEF低下者 可考虑加用ARB IIa IIb 各种ARB均可考虑使用 其中坎地沙坦和撷沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确 ARB应用注意事项同ACEI 需监测低血压 肾功能不全和高血钾等 四 受体阻滞剂 I类 A级 负性肌力 负性频率作用 拮抗儿茶酚胺对心肌细胞的刺激 减少心肌作功 拮抗肾上腺素能持续激活介导的心肌重构 抗心律失常 提高心肌细胞致颤阈 降低猝死率 使之由心衰的禁忌药转而成为心衰常规治疗的一部分 受体阻滞剂 适应症 慢性收缩性心衰 NYHAII III级 病情稳定者 阶段B 无症状性心衰或NYHAI级的患者 LVEF 40 NYHAIV级心衰病情稳定者 4天内未静脉用药 已无液体潴留并体重恒定 在严密监护下由专科医师指导应用 受体阻滞剂 禁忌症 禁用于 支气管痉挛性疾病 心动过缓 心率低于60次 min 二度及以上房室传导阻滞 除非已安置起搏器 患者 有明显液体潴留 需大量利尿者 暂时不能应用 受体阻滞剂 使用策略 应在利尿剂和ACEI的基础上加用 应用低或中等剂量ACEI时及早加用 受体阻滞剂 起始治疗前患者需无明显液体潴留 体重恒定 干体重 利尿剂已维持在最合适剂量 受体阻滞剂 使用策略 推荐应用琥珀酸美托洛尔 比索洛尔和卡维地洛 必须从极小剂量开始 琥珀酸美托洛尔12 5mg d 比索洛尔1 25mg d 卡维地洛3 125mg d 每2 4周剂量加倍 结合中国国情 也可应用酒石酸美托洛尔平片 从6 25mg d开始 以用药后的清晨静息心率55 60次 min为达到目标剂量或最大耐受量 但不宜低于55次 min 受体阻滞剂 不良反应监测 1 低血压 多在首剂或加量的24 48h内发生 首先停用不必要的扩血管剂 2 液体潴留和心衰恶化 用药前确认干体重状态 在3天内体重增加 2kg 立即加大利尿剂用量 如病情恶化 可将 受体阻滞剂暂时减量或停用 但减量过程也应缓慢 每2 4天减一次 2周内减完 病情稳定后 必须再加用 可短期静脉应用正性肌力药 3 心动过缓和AVB 如心率 55次 min或出现II III度AVB 受体阻滞剂应减量 五 地高辛 IIa类 A级 洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜Na K ATP酶 使细胞内Na 水平升高 促进Na Ca2 交换 提高细胞内Ca2 水平 从而发挥正性肌力作用 可能通过非心肌组织Na K ATP酶的抑制作用 抑制交感神经系统兴奋性 降低神经内分泌系统的活性 地高辛 循证医学 地高辛用于心衰的主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况 对总死亡率影响为中性 在不影响生存率的情况下降低心衰住院的危险 长期临床疗效肯定 特别是对重症患者 还进一步确定了对窦性心律患者的疗效 安全 耐受性良好 不良反应主要见于大剂量时 但治疗心衰并不需要大剂量 地高辛 适应症与禁忌症 1 已在应用ACEI 或ARB 受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者 2 伴有快速心室率的房颤者 3 不主张早期应用 亦不推荐应用于NYHAI级患者 4 急性心衰并非地高辛的应用指征 除非合并快速室率的房颤 5 急性心肌梗死后患者 特别是有进行性心肌缺血者 应慎用或不用地高辛 6 地高辛不能用于窦房传导阻滞 二度 高度AVB患者 除非已安置永久性起搏器 与能抑制窦房结或房室结功能的药物 如胺碘酮 受体阻滞剂 合用时 必须谨慎 地高辛 用法用量 小剂量维持疗法 0 25mg d 70岁以上 肾功能减退者宜用0 125mg l次 d或隔日1次 安全有效 耐受性良好 不良反应主要见于大剂量时 治疗心衰并不需要大剂量 六 醛固酮受体拮抗剂 I类 B级 醛固酮有独立于AngII对心肌重构的不良作用 虽然短期使用ACEI或ARB均可以降低循环中醛固酮水平 但长期应用时 循环醛固酮水平却不能保持稳定 持续的降低 即出现 醛固酮逃逸现象 用于CHF治疗的目的是 生物学治疗 而不是作为利尿剂 其剂量不宜过大 醛固酮受体拮抗剂 适应症 NYHAIII IV级 中 重度心衰 患者 AMI后心衰且LVEF 40 的患者 I类 剂量 起始10mg d 最大20mg d 酌情可隔日给予 主要不良反应 高钾血症和肾功能异常 血肌酐浓度应 176 8 女 221 0 男 mol L 2 0 2 5mg d1 以下 血钾 5 0mmol L 一旦开始应用 应即加用袢利尿剂 停用钾盐 ACEI减量 七 神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI 受体阻滞剂 经典常规 ACEI 醛固酮受体拮抗剂 可进一步降低慢性心衰患者的死亡率 I类 B级 3 ACEI ARB 现有试验的结论不一致 IIa或IIb类 B级 4 ACEI ARB与醛固酮受体拮抗剂三药合用 不推荐 III类 C级 八 其他药物 一 血管扩张剂用 III类 A B级 二 钙拮抗剂 I类 C级 由于缺乏CCB治疗心衰有效的证据 不宜应用 心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用CCB时 可选择氨氯地平或非洛地平 具有负性肌力作用的CCB 如维拉帕米和地尔硫卓对心肌梗死后伴LVEF下降 无症状的心衰患者可能有害 不宜应用 三 正性肌力药物的静脉应用 III类 A级 肾上腺素能激动剂如多巴胺 多巴酚丁胺及磷酸二酯酶抑制剂如米力农 可短期应用3 5天 应用方法 多巴酚丁胺剂量100 250 g min 多巴胺剂量250 500 g min 米力农负荷量为2 5 3mg 继以20 40 g min 均静脉给药 四 抗凝和抗血小板药 心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如冠心病或心肌梗死后 糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林 I类 C级 其剂量应在每天75 150mg之间 I类 B级 心衰伴房颤的患者应长期应用华法林抗凝治疗 并调整剂量使国际标准化比值在2 3之间 I类 A级 窦性心律的心衰患者不推荐常规抗凝治疗 但明确有心室内血栓或左心室收缩功能明显降低 心内血栓不能除外时 可考虑抗凝治疗 IIa类 C级 不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗 除非为急性冠状动脉综合征患者 III类 A级 单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗 大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重 心衰的非药物治疗 一 CRT治疗 I类 A级 LVEF 35 窦性心律 左室舒张末期内径 55mm 心脏不同步 目前标准为QRS 120ms 尽管使用了优化药物治疗 仍为NYHAIII IV级 I类 A级 CHF治疗近期的重要进展 二 ICD治疗 心衰伴低LVEF者 曾有心脏停搏 心室颤动 室颤 或伴有血流动力学不稳定的室速 推荐置人ICD作为二级预防 I类 A级 缺血性心脏病 非缺血性心肌病 心肌梗死后至少40天 LVEF 30 长期优化药物治疗后NYHAII III级 合理预期生存期超过1年且功能良好 推荐置人ICD作为一级预防减少心脏性猝死 I类 对于NYHAIII IV级 LVEF 35 且QRS 120ms的症状性心衰 可置人CRT D IIa 三 心脏移植 主要适用于无其他可选择治疗方法的重度心衰患者 与传统治疗相比 心脏移植显著增加生存率 改善运动耐量和生活质量 I类 C级 移植排斥 免疫抑制剂合并症是心脏移植预后的主要影响因素 近年的研究结果显示 联合应用3种免疫抑制治疗 术后患者5年存活率显著提高 可达70 80 难治性终末期心衰治疗 1 控制液体潴留 是治疗成功的关键 I类 B级 2 神经内分泌抑制剂的应用 耐受性差 宜从极小剂量开始3 静脉应用正性肌力药或血管扩张剂4 机械和外科治疗 心脏移植 I类 B级 左室辅助装置 IIa类 B级 舒张性心衰治疗 概念 舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低 亦即僵硬度增加 心肌细胞肥大伴间质纤维化 导致左心室在舒张期的充盈受损 心搏量 即每搏量 减少 左室舒张末期压增高而发生的心衰 舒张性心衰可单独存在或与收缩功能障碍并存 舒张性心衰治疗 诊断标准 1 有典型心衰的症状和体征 2 LVEF正常 45 左心腔大小正常 3 超声心动图有左室舒张功能异常的证据 4 超声心动图检查无心瓣膜疾病 并可排除心包疾病 肥厚型心肌病或限制型 浸润性 心肌病等 舒张性心衰治疗 1 积极控制血压 达标血压 130 80mmHg I类 A级 2 控制房颤心率和心律 1 慢性房颤应控制心室率 I类 C级 2 房颤转复并维持窦律 可能有益 IIb类 C级 3 应用利尿剂 可缓解肺淤血和外周水肿 但不宜过度 以免前负荷过度降低而致低血压 I类 C级 舒张性心衰治疗 4 血运重建 心肌缺血可损害心室的舒张功能 冠心病患者如有症状性或可证实的心肌缺血 应考虑冠状动脉血运重建 IIa类 C级 5 逆转左室肥厚 改善舒张功能 可用ACEI ARB 受体阻滞剂等 IIb类 C级 维拉帕米有益于肥厚型心肌病 6 地高辛不能增加心肌的松弛性 不推荐应用于舒张性心衰 IIb类 C级 7 如同时有收缩性心衰 则以治疗后者为主 瓣膜性心脏病心衰治疗 瓣膜本身有器质性损害 任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解 其治疗关键是适时地修复瓣膜损害 手术修补或置换瓣膜 1 经皮二尖瓣球囊成形术 PMBV 适用于 1 中重度MS 瓣口面积 1 5cm2 瓣膜形态和结构适于PMBV 无左房血栓和中 重度二尖瓣关闭不全 MR NYHAII IV级 有症状 I类 A级 或无症状 I类 C级 患者 2 中 重度MS患者 瓣膜不柔韧且钙化 NYH