11.临床用血审核制度.doc

临床用血管理规定第一章 总则第一条 为进一步加强医院临床用血管理，推进科学合理用血，保障临床用血安全和医疗质量安全，根据国家有关管理规定，结合我院实际，制定本规定。第二条 医院有关临床用血工作的重大举措，需经医院临床用血管理委员会论证，并逐级报院部领导审批后执行。第三条 医院积极开展成分输血、微创手术、自体输血、互助献血、血液保护技术和其他临床输血新技术。第二章组织与职责第四条 医院成立临床用血管理委员会，在院长领导下负责全院临床合理用血管理工作。第五条 医教部是临床用血主管部门，负责临床用血业务管理工作。第六条 护理部负责临床用血护理相关的管理与培训工作。第七条 输血科为临床用血管理的专职科室，负责临床用血的保障和日常管理工作，包括建立临床用血质量管理体系，拟定临床用血计划，实施血液采集、制备、检测，保障临床用血，开展院内临床用血培训，指导和监督临床用血情况，参与临床用血不良事件的调查处理，以及临床输血新技术研究等工作。第八条 临床用血科室应加强科室医务人员管理，强化科内人员培训教育，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，严格掌握输血适应症，规范实施患者及其近亲属的知情告知，做好输血后疗效评价。同时应积极向患者及其家属宣传无偿献血知识，动员互助献血。第九条 手术麻醉科应积极开展急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等自体输血治疗，并负责术中用血评估与实施。第十条 质量控制科负责对输血病历质量进行检查。第十一条 临床护理保障中心负责临床用血相关标本、文书资料和血液的运送，确保及时、高质、高效。第三章 临床用血申请第十四条 临床用血须经输血必要性评估、输血治疗知情同意、输血前检验、血液申请与核准等程序。第十五条 输血前，临床医师应充分评估患者输血的必要性、输血方式（自体输血或异体输血），评估意见应记录于病历、手术麻醉记录、输血治疗同意书和临床用血申请单等有关病历文书资料。 对拟输血的患者，经治医师应按照临床输血技术操作规程，结合病情发展趋势和实验室检测指标，综合评估输血的必要性； 对符合自身输血适应症的需输血手术患者，应优先考虑自体输血； 输注异体血时应明确目的，制订成分输血和输血量等方案。第十六条 输血治疗前应获得患者本人或近亲属的知情同意，并签署泸州医学院附属医院输血同意书。输血知情同意要求如下： 对确需输血治疗的，经治医师应当以书面形式向患者本人或其近亲属详细说明输血目的、方式和可能的风险； 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或其近亲属意见时，报医教部医疗科或医疗总值班同意备案后可立即实施输血治疗，情况说明须记入病历。第十七条 申请用血前临床科室应完善病人输血前检查检验项目，其中输血前ICT、乙肝等血源性传染病检测必须检查，血型鉴定应在患者新入院时实施，申请备血和输血前还应当进行血型复检，其余检查视病人病情而定。第十八条 临床科室在用血之前必须按规定填写泸州医学院附属医院临床用血申请单；急诊用血或紧急用血，应在临床用血申请单中明确标注，否则输血科将按一般供应程序执行。第十九条 为保障血液供应和输血安全，临床科室计划内用血（即备血）应在规定时间内向输血科预约，受血者配血试验的标本必须是输血前3天之内的，否则应重新抽血进行交叉配血试验：（一）凡需用血2000ML以上者，应提前两天向血库提出申请，并报医教科审批，取得同意后，合理用血。；（二）因病情变化取消输血计划时，用血科室须及时告知输血科。备血超过预约输血时间24小时仍未提取的，输血科有权将所备血液调剂给其他患者使用；（三）因病情需要急诊或紧急用血，可立即向输血科申请用血。第二十条 为加强临床合理用血管理，除抢救等紧急情况用血外，医师必须严格按照医院用血权限提出用血申请：（一）具有中级（主治医师）以上专业技术职务任职资格的医师方可具有用血资质； （二）同一患者一天申请备血量少于800ml（不含800ml）的，由具有用血资质的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；（三）同一患者一天申请备血量在800ml至1600ml（不含1600ml）的，由具有用血资质的医师提出申请，经上级医师审核，科室正（副）主任核准签发后，方可备血；（四）同一患者一天申请备血量达到或超过1600ml的，由具有用血资质的医师提出申请，科室正（副）主任核准签发后，报医教部医疗科或医疗总值班批准，方可备血；（五）同一患者一天申请备血量达到或超过2000ml时，须请输血科会诊；（六）急救等紧急情况下用血须按规定补办审签手续。第二十一条 输血科根据国家规范及本规定的相关要求，对临床用血申请进行严格审核，在相应栏目填写输血科审核意见；对合理的用血申请，应结合血液库存，核准备血量；对于不合理的用血申请，应与申请科室进行沟通，沟通后视情况可更改用血申请或拒绝用血申请，更改或拒绝用血申请应由输血科住院总医师及以上医师作出决定。第四章 备血与发血第二十二条 本院临床用血由泸州市中心血站供应；特殊情况下，经泸州市卫生局批准，可向泸州市市其他血站申请调拨血液。第二十三条 输血科应建立血液入库及保存质量管理体系，确保血液存储安全有效。第二十四条 取血人员需凭泸州医学院附属医院取血单到输血科取血，与发血人员当面认真核对患者病区、床号、姓名、性别、住院号、ID号和血型，以及供血者条形码、血型、血袋号、血液成分种类、数量、质量、采血日期和保存有效期等。核对无误后，双方共同在泸州医学院附属医院配发血报告单（以下简称配发血报告单）上签名确认。若核查有任何不相符或血液有任何不合格，均不得发血。第二十五条 临床科室领取血液应遵循用多少取多少的原则，除生物人工肝治疗和血浆置换以外，同一病人一次取血原则上不得超过400ml。第二十六条 急诊输血时，输血科须在收到标注“急诊用血”的临床用血申请单及配血标本1小时内，将与受血者血型相合的血液发出；紧急输血时，申请输血科室应先与输血科电话联系，输血科在收到标注“紧急用血”的临床用血申请单及配血标本后，可先行发放适量o型红细胞应急，必要时发放适量AB型血浆，在1小时内完成交叉配血并通知取血。第二十七条 护理保障中心的工作人员，在收到临床科室的急诊用血申请后，应尽快将临床用血申请单送至输血科，并在血液发出后，使用专用取血箱尽快将血液送至受血者所在科室，与受血者所在科室做好交接。第五章 临床输血第二十八条 输血前应由两名医护人员认真核对患者病区、床号、姓名、性别、住院号、ID号和血型，以及供血者条形码、血型、血袋号、血液成分种类、数量、质量、采血日期和保存有效期等配发血报告单及血袋标签各项内容，并仔细检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，核对无误后方可进行输血治疗。第二十九条 科室不得自行贮血，取回的血液应尽快输用，血液离库到血液输注结束时限不得超过4个小时；血液及血制品从输血科一经发出，不得退回。第三十条 各科室应使用符合标准的输血器材进行输血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡；血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道；连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度。第三十一条 输血过程中，医务人员应严密观察受血者有无输血不良反应。若出现异常情况科室应按输血不良反应处理规范及时处理，并填写输血反应卡（见血袋上），与血袋一并送返输血科。若疑发生溶血性反应或细菌污染性输血不良反应时，科室立即报告输血科，输血科应立即提出处理意见，协助科室进行病人救治。输血科对输血不良反应记录进行保存，并每月汇总统计输血不良反应情况后上报医教部。第三十二条 凡进行输血治疗，必须在病程记录中做好相应记录，记录内容包括输血适应症、输血种类及数量、输血不良反应情况、救治处置过程与治疗结果等。同时，申请用血的医师应对是否达到输血目的和输血疗效进行评价，未达到目的应分析原因，评价和分析应记入病历。若手术过程中进行输血治疗，必须在手术记录和麻醉记录中同时做好记录。第三十三条 临床用血医学文书资料（含输血同意书、临床用血申请单、配发血报告单、输血前检查化验单等）均须归入病历妥善保管。第三十四条 输血完毕血袋须送回输血科至少保存一天，血袋及临床用血其他医疗废物应按照医院医疗废物管理有关规定进行处置。第六章 临床用血职业暴露的防范与处理第三十五条 接触血液、血液标本时，医务人员应严格遵守相应的工作规程，加强职业防护，严防职业暴露和医院感染。第三十六条 对于意外暴露的人员，应按照医院职业暴露处理规定进行处理、报告、评估、预防性用药和随访观察。第三十七条 对于HIV血清学初筛检查可疑阳性或确诊的患者，医务人员应强化保护措施，严防HIV职业暴露与医院感染。第七章 临床用血评价及公示制度第三十八条 输血科应加强对临床用血合理性的督导检查；质控科加强对临床用血病历的质量检查；输血科和麻醉科定期统计分析自体输血比例情况。输血科、质控科应定期将临床用血分析总结上报医疗科。第三十九条 医疗科汇总分析全院临床用血工作情况后定期进行院内公示，公示内容包括各科室用血情况、输血病历质量、血液保护技术开展情况、成分输血情况、自体输血情况等。第四十条 输血科将年度临床用血工作情况报医院临床用血管理委员会审议。第八章 其他要求第四十一条 临床用血知识与管理培训 医院将临床用血知识和管理纳入新进医务人员岗前培训内容，输血科负责组织专家授课； 医院每年组织输血科开展临床用血新技术与管理培训1至2次，提高医务人员合理用血水平； 医院鼓励临床用血相关部门和人员积极参加临床用血继续教育和学术交流活动。第四十二条 应急用血工作预案 季节性血荒或血源不足时，医院积极协调多方力量，做好血源招募，确保临床用血； 应急保障、特殊血型等血源不足时，报请重庆市卫生局同意，协调市内其他血站供血。第四十三条 奖惩（一）医院将临床安全合理用血情况纳入科室质控考评和个人绩效考核，并作为医院年终奖励的重要依据；（二）对多次不合理用血的医师，医院可暂停其申请