安徽省感染性疾病科医院感染管理质量控制标准(试行)

安徽省感染性疾病科医院感染管理质量控制标准（试行）（100 分）项目质 量标 准分值检查方法评分细则存在问题及扣分一.基本要求（10 分）1.感染性疾病科独立设置，远离普通病区、门诊、儿科病房、重症监护病房和生活区等区域，与其他医疗用房的卫生间距应大于或等于20m,并设单独出入口。2现场查看1. 感染性疾病科未独立设置不得分；2. 区域未按要求设置不得分。2.医院感染性疾病科门诊应独立设置：挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。2现场查看一项不符合要求扣 1 分。3.呼吸道发热门诊、呼吸道隔离病房的空调及通风系统做到独立设置；根据用房需求确定换气次数， 设置空调和符合要求的通风设施。2现场查看一项不符合要求扣 1 分。4.各级各类人员应参加医院感染防控相关知识培训。41. 查看资料2. 现场考核1. 未培训或无资料不得分；2. 考核相关知识不知晓，一人次扣 1 分。二.组织制度（15 分）1.成立科室医院感染管理质控小组，明确岗位职责； 定期进行科内医院感染防控知识培训及院感质量督 查；病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人， 监控医师宜为主治医师以上职称，相对固定。51. 查看资料2. 现场考核1. 未成立质控小组不得分；2. 未定期开展科内培训或质量督查不得分；3. 岗位职责及相关知识一人回答不出扣 2 分，回答不全扣分。2.应建立健全各项医院感染预防与控制规章制度及操作规程并落实。制度至少包括传染病医院感染预防与控制制度、预检分诊制度、手卫生管理制度，消毒隔离制度，多重耐药菌管理制度、重点部位的医院感染预防与控制制度，医院感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度，抗菌药物合理应用管理制度，无菌技术操作规范，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度等。101. 查看资料2. 现场考核1. 无制度及操作规程不得分， 缺 1 项制度扣 1 分；2. 制度或操作规程无针对性或更新不及时扣 1 分；3. 对制度、流程不知晓，每人扣1 分；4制度未落实，1 项制度扣 1 分。三环境布局（15 分）1.感染性疾病科门诊及病房平面布局应洁污分区、洁污分流明确，互不穿插交叉，且应标识明确；呼吸道传染病诊疗的门诊和病房除上述要求外还应设医护人员相应的缓冲区域，缓冲区设非手动式流水洗手设施，必要时设负压病房。4现场查看感染性疾病科布局分区和流程， 一项不符合要求扣 1 分。2.感染性疾病科住院病区不同种类传染病人应分区分室安置，同种疾病患者安置于同一病室，床间距应1.1 米。4现场查看病区设置、患者安置不符合要求一项扣 1 分，床间距不符合要求扣 1 分。3.保持空气清新与流通，每日定时通风，根据需要安装空气消毒装置，消毒设施配备符合要求。3现场查看一项不符合要求扣 2 分。4.墙面和门窗表面清洁、无尘、无霉斑，病区环境无卫生死角。4现场查看1. 环境不洁扣 2 分；2. 有浮尘霉斑等，一处扣 1 分。四消毒隔离（30 分）1.所有诊疗器具、物品必须一人一用一消毒或灭菌； 重复使用的器械或物品必须送至消毒供应中心集中清洗、消毒灭菌。5现场查看一项不符合要求扣 1 分。2.无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂在有效期内使用和存放，存放环境均符合管理要求。4现场查看1. 存放、使用不符合要求扣 1 分，发现过期物品扣 2 分；2. 一次性医疗用品、消毒剂的索证不全一项扣 1 分。3.诊疗中使用的诊疗仪器如呼吸机、监护仪、输液泵等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板等，应每天擦拭消毒,对精密仪器设备表面进行清洁与消毒时，应参考仪器设备说明书。5现场查看一项不符合要求扣 1 分。4.直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等， 应一人一更换，患者住院期间应每周更换；遇污染应及时更换。病人出院、转科或死亡后，及时进行床单元终末消毒。甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染患者等使用后的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等上述物品应进行终末消毒或一次性使用，复用的医用织物应单独消毒后清洗，不得与其他医用织物混洗。3现场查看一项不符合要求扣 1 分。5.病区环境表面每天进行清洁、消毒，遇明显污染随时去污与消毒。地面清洁采用可拆卸式拖把并分区使用,抹布一床一用，用后的拖布、抹布集中清洗5现场查看1. 一项不符合要求扣 2 分；2. 拖布、抹布使用集中机械清洗、消毒的医疗机构加 2 分。消毒,干燥备用。6.配备符合要求的非手触式水龙头、干手纸巾、洗手液、速干手消毒液、手卫生图示等手卫生设施， 工作人员严格执行手卫生规范。5现场查看1. 手卫生设施一处不符合要求扣 2 分；2. 工作人员 1 人未执行手卫生扣 2 分；3. 速干手消毒液等消耗量不满足实际工作需求扣 2 分。7.医疗废物按照医疗废物管理条例要求进行分类、收集、处置。3现场查看一项不符合要求扣 1 分。五重点环节管理（20 分）1.制订医院感染重点环节与高危因素的风险管理计划并及时更新，医务人员应知晓本科室风险因素及防控措施并落实。51. 查看资料2. 现场考核1. 无风险管理计划扣 5 分；2. 医务人员不知晓一人扣 2 分，回答不正确一人扣 1 分。2.根据感染病传播途径采取相应的隔离措施，隔离标识明确，医务人员应采取相应的防护措施。51. 现场查看2. 现场考核1. 未配备足够的个人防护用品不得分；隔离措施，防护措施 1处不落实扣 1 分；2. 现场考核 1 人回答不全扣 1 分。3.工作人员在医疗活动中应遵循标准预防原则，发生职业暴露，及时处理，并填写职业暴露登记表立即报告，对暴露危害进行评价及追踪。41. 查看资料2. 现场考核无处置及随访登记扣 1 分；现场考核，回答不全 1 人扣 1 分。4.高致病性传染病、呼吸道传染病及不明原因发热病人，应严格限制陪护及探视，如需陪护探视应采取有效的隔离保护及预防传播措施等，并落实到位。31. 查看资料2. 现场考核一项不符合要求扣 1 分。5.医务人员掌握多重耐药菌感染或定植的患者隔离措施并严格执行。31. 查看资料2. 现场考核一项不符合要求扣 1 分。六质量监测（10 分）1.对住院患者医院感染监测率达 100%，医院感染病例 24 小时内上报感染管理部门，疑似暴发 2 小时内报告感染管理部门。31. 查看资料2. 现场考核一项不符合要求扣 1 分。2. 限制级、特殊使用级抗菌药物病原微生物送检率符合要求。31. 查看资料2. 查看病历1 例限制级或特殊使用级抗菌药物病原微生物未送检扣 2 分。3.根