护理质控简报

1、护理质控简报护理质量与安全管理委员会护理部质控办主 办2021 年第 3 期内容2021 年 3 月护理质量管理情况一、护理质量持续追踪与改进（一）安全用药管理（二）压力性损伤管理（三）导管护理（四）院级查房二、2021 年 2 月护理不良事件通报三、警示教育案例分享四、2021 年 4 月质控计划12021 年 3 月护理质控简报一、护理质量持续追踪与改进（一）安全用药管理1、检查情况总体描述：本次专项检查由(A、B）于 03 月 17 日对全院 43 个科室进行检查。亮点：肿瘤 A、甲乳外科、血液科有贵重药品、自备药品管理规范；中医 2 病区每天清理病人的口服药服用情况，专门建微信群，每天

2、提醒主管医生为患者及时开药。 2、各科的检查情况在均线下的有 5 个科室：门诊手术室、心血管内科、核医学科、肝胆科、内分泌23、存在的问题病人或家属未能准确说出口服药问题 1的服用方法及注意事项及口服药未及时服用给药后未再次查对患者姓名及药问题 2品信息12 个科室：神经外科、中医 2、儿科 2、口腔科、呼吸内科、耳鼻喉科、血液科、神内 1、儿外科、消化科、儿保科、内分泌科12 个科室：神经外科、普外科、妇产科、中医 2、急诊科、儿科 2、口腔科、肾病科、胸外科、心内科、儿外科、消化科10 个科室：门诊手术室、肝胆外科、甲乳外科、胸问题 3高危药数量与基数不相符外科、心内科、呼吸 1、眼科、儿

3、外、传染科、结核科问题 4问题 5微量泵上注射器标签未注明该组液体开始输注时间溶媒或封管液无开瓶日期或超过效期8 个科室：神经外科、急诊科、ICU、心内科、儿科1、新生儿、中医 1、全科医学科8 个科室：普外科、麻醉科、肝胆外科、中医 2、肾病内科、胸外科、儿科门诊、全科医学科8 个科室：神经外科、妇产科、中医2、儿科 2、神问题 6配药前、给药前未查对药品信息给药前未查对药品、执行单、贴内 1、呼吸 1、眼科、耳鼻喉科7 个科室：神经外科、急诊科、口腔科、肾病内科、问题 7瓶签上的各项信息及病人腕带胸外科、眼科、消化科7 个科室：血液科、口腔科、肝胆外科、儿保科、问题 8外用药无启用日期及过

4、期日期消化科、新生儿、内分泌科34、原因分析科室病人多，工作负荷大。给药过程缺乏监督。查对未形成习惯，未内化于心。质控人员未能理解和掌握质控方法。病人口服药太多，自己没有服药的清单。5、改进措施科室合理排班，保证上班的人力。加强对安全用药专项质控人员的培训。护士长加强给药过程的监督、检查。科室进行查对制度、流程的演练。医院层面对临床不清楚的规范、流程进行修改和强调。所有的专项质控分开记录、分析和整改。科室贵重药品上锁管理，贵重药放冰箱的，需要加锁。输液贴瓶签均贴于与液体标签对侧面，以免遮盖液体名称和效期。对药房发错药的情况进行登记（电子版的登记表，模板护理部统一发放）。规范医嘱查对登记本（统一

5、制作）。（二）压力性损伤管理1、检查情况总体描述：本次专项检查由 C、D 于 3 月 5 日对全院 33 个科室，150 名患者进行检查。2、各科的检查情况4在均线下的有 6 个科室：中医 1、中医 2、呼吸 2、儿科 1、儿科 2、肾内科3、存在的问题问题问题描述存在的科室问题 1本月无压力性损伤风险管理专人检查、分析反馈14 个科室：肾内科、心内科、呼吸 1、耳鼻喉科、甲乳外科、肝胆科、血液科、神内 1、小儿外科、消化科、儿科 1、儿科 2、肿瘤科、中医 2问题 2未使用 2021 年下发压力性损伤新统计表格12 个科室：血液科、新生儿、PICU、肿瘤科、内分泌、中医1、中医 2、康复科、

6、口腔科、神内 2、妇产科、皮肤科5问题 3风险评估表、难免申报表、护患沟通表； 8 个科室：胸外科、骨科、甲乳外科、肝胆护士长或大科或伤口小组未签字科、普外科、神经外科、中医 2、神内 2问题 4高风险未使用预防压力性损伤设施或7 个科室：呼吸 1、骨科、普外科、小儿外材料科、儿科 1、2、呼吸 2、中医 1问题 5高风险患者未挂警示牌6 个科室：心内科、耳鼻喉科、普外科、血液科、结核病区、传染科问题 6未动态评估压力性损伤风险评估表、已4 个科室：肾病内科、耳鼻喉科、呼吸 2、患压力性损伤表康复科问题 7风险评估表、难免申报表、已患压力性4 个科室：肾病内科、心内科、全科医学科、损伤表、护患

7、沟通表：填写不全（诊断、 重症医学科措施未勾选）4、原因分析2021 年伤口小组学员没有把新统计表格带回科室使用。科内的质控成员没有发挥专项质控作用（表单填写漏项、年度分析及月质控未书写）。护士长未配备预防压力性损伤设备材料（气垫床、体位枕）；部分科室存在使用气垫圈。对风险评估、难免、已患的动态评估掌握不足，未按规定进行评估。压力性损伤分期、描述不准确与专业知识不足有关。5、改进措施加强对伤口小组学员的培训，并将培训后的课件带回科室学习，科室有特别需求可告知伤口小组单独培训。护士长发挥科内伤口质控成员作用（对表格的填写、压力性损伤分期描述应加强质控， 人人知晓）。各科室按需配备预防压力性损伤设

8、备材料，包括使用气垫床、体位枕，取消气垫圈。（三）导管护理1、检查情况总体描述：本次专项检查由 E 于 03 月 09 日对全院 32 个科室共 156 个病人管道管理进行检查。检查前修订了查检表，制定检查方案：检查的重点科室有去年意外拔管前五位的科室、拔管量增加较多的科室及重点科室均抽查 10 个病人，其余科室均抽查 5 人，如不够数的，有多少查多少，抽样尽量覆盖病房各区域，各管床护士。6亮点：较上半年检查有进步，儿科一质控记录使用WPS 共享文档，电子记录，有护士长检查、组长批改记录，每月质控专项计划 。不足：未看到现场操作；日查检表除少数科室外未用。2、各科的检查情况在均线下的有 5 个

9、科室：儿外科、肝胆科、骨科、神内一(含 NICU)、甲乳外科3、存在的问题问题问题描述存在的科室问题 1 问题 2未体现每日评估留置导尿管的必要性标识不清、不规范，未标识、用记号笔书写，易掉10 个科室：神内 1、呼吸 2、中医 2、口腔科、骨科、康复科、中医1、肿瘤A、全科医学科、内分泌科10 个科室：神内 1、肾内科、耳鼻喉科、中医2、普外科、泌外科、甲乳外科、中医1、肿瘤7B、内分泌科问题 3尿管未二次固定或脱落、固定不规范（高举平抬法）问题 4质控记录不全8 个科室：EICU、神经外科、ICU、康复科、胸外科、肿瘤 B、肿瘤 A、全科医学科4 个科室：血液科、耳鼻喉、结核病区、感染科问

10、题 5引流管、集尿袋未及时更换4 个科室：神内 2、血液科、EICU、胸外科4、原因分析对高举平台法固定方法及二次固定导管方法掌握不好。科室对尿管、胃管等的维护、更换及标识培训力度不够。对留置导管每日评估、特殊情况护理记录监督不到位。因质量好的胶布成本高不能收费，为节约，使用塑料胶布、不合规的敷贴等。对病人及家属宣教不到位或依从性不够。护士每日评估留置必要性难，评估结果医生不愿认可配合。5、整改措施科室重视，做好环节质控，日查检表每天晨交接班时查看填写，每周有质控检查，每月汇总，半年、全年有分析（未发生的可在质控中体现等），及时整改，加强督查。再讨论置管必要性评估表，与医务科质控办护理部沟通医

11、护共同评估落实。探讨固定方法，分享导管固定及尿袋固定视频（肿瘤、泌外）。再培训高举平台法固定，胃管二次固定可斜下到下面部。选用弹力胶布、专用贴膜等规范固定。查尿管护理资料，在无证据支持前用碘伏原液做尿管护理。建议医院统一购买制作导管引流标识、固定辅料、标签。执行管道护理常规，特殊问题在护理记录中体现。加强多形式对病人及家属关于置管后防意外拔管相关知识的健康宣教（包括起床、入厕、活动等时如何防范），如示范、视频等，并确认其知晓。与静疗小组沟通，统一置管维护表。6、部分附图8导管有渗血导管无二次固定导管无二次固定9二次固定卷边、松动、印迹尿袋等无标识或标示不规范(二）院级查房1、检查情况：本月检查

12、 4 个科室（骨科、呼吸 1、新生儿科、耳鼻咽喉头颈外科）。2、主要问题通报身份识别方面安全用药管理方面3 月院级质控检查存在主要问题1、患者对药物过敏未在床头卡、腕带上标识2、雾化时未查对患者姓名3、医嘱查对漏登记4、医嘱查对登记本护士长审核后未每天签名5、一名护士在操作后未再次查对1、10%葡萄糖酸钙无高危标识2、未完全做到分次发放口服药3、治疗车操作台面较脏4、未写配药人姓名、配药时间、用药时间5、毒麻药交接班本 2020 年 11 月 5 日起便无管理者签名；毒骨科、耳鼻喉呼吸 1 呼吸 1 新生儿耳鼻喉骨科骨科骨科呼吸 1 呼吸 110麻药使用登记本 3 月 3 日漏双签名6、毒麻药

13、未落实双人双锁管理7、冰箱温湿度 25/2、3/3 漏监测，周清洁漏签名8、备用药甲强龙 2021 年 7 月失效，未按照药品管理制度进行近 6 个月失效药品登记管理9、个别工作人员不清楚患者外购药品管理使用制度，建议进一步加强学习、培训10、科室的安全用药管理专项检查不够深入，未掌握检查标准，建议加强质控检查标准培训，护士长加强指导，完善安全用药自查、讲评、总结及改进11、配奶间药柜内药混装12、40 床患者不知晓药物的用法13、护士未指导 51 床患者用药（患者漏服中午的药物）14、双氯芬酸钠利多卡因与利多卡因实际数量与目录不符1、尿管脱落危险因素评估漏评；患者使用镇痛泵治疗未记录镇痛效果

14、、副作用等2、患者入院时跌倒危险因素评分为4 分，未记录；患者膝关节术后活动指导记录不足3、护理记录有错别字和病句4、临时医嘱未确认执行；患者 D 二聚体及血小板危急值处理仅为报告医生无相关宣教护理文件5、护理计划血压频次空缺，压力性损伤申报表护士长未签名书写方面6、42 床：2 页护理记录有重复字迹（呼吸平稳规则）；嘱患者嘱低温饮食，松解气囊末写明松解气管导管气囊；体温单末写明左右引流管量；21 号起未记录胃管营养灌注情况；引流管未写明左侧；洗胃也末记录胃内容物情况7、31 床：体温单上血压写的 126/86，护理记录单和评估单均写的 152/938、26 床：血浆引流管今日要拔除，现在还未

15、拔，但记录上午 9 点 30 已写1、个别患者未清洁口腔、指甲较长2、个别患者输液速度过快，均超过90 滴/分；主管护士对患呼吸 1 呼吸 1呼吸 1 呼吸 1呼吸 1新生儿耳鼻喉耳鼻喉耳鼻喉骨科骨科 呼吸 1 呼吸 1 新生儿耳鼻喉耳鼻喉耳鼻喉骨科、呼吸 1、耳鼻喉呼吸 1级别护理方面抢救车管理方面者的风险掌握不足3、未制定健康教育计划4、个别患者床单元欠整洁5、责任护士对患儿存在的护理问题不清楚6、32 床、36 床未告知患者饮食及药物注意事项1、工作人员对肾上腺素的作用回答不完整2、交接登记本有漏填骨科、呼吸 1、耳鼻喉呼吸 1 新生儿耳鼻喉骨科、新生儿、耳鼻喉呼吸 1二、2021 年

16、2 月护理不良事件通报1（一）总体情况：2021 年 2 月护理不良事件统计2021 年 2 月收集全院护理不良事件 56 例,其中管路事件 17 例、药物事件 13 例、跌倒/坠床事件 13 例、损伤事件（职业暴露）4 例、院内压疮事件 2 例、标本事件 2 例、医患沟通事件 1 例、患者不满（投诉）1 例、医疗设备事件 2 例、手术事件 1 例。科室例数科室例数类型例数中医二病区10PICU1管路事件17放射科5儿科二病区1药物事件13儿科一病区4儿科门诊1跌倒/坠床事件13呼吸二病区3妇科1损伤事件（职业暴露）4新生儿3肝胆外科1标本事件2肿瘤科 B 区3骨科1医疗设备事件2康复科2内分

17、泌科1院内压力性损伤事件2泌尿外科2普外科1医患沟通事件1神经内科 12小儿外科1患者不满（投诉）1神经内科 22心血管内科1手术事件1肾内科2胸外科1消化内科中医一病区22肿瘤科 A 区门诊11合计56ICU1合计56（二）2 月住院患者跌倒、压力性损伤护理敏感指标监测情况指标名称目标值监测值达标情况住院患者跌倒/坠床发生率0.101.35未达标住院患者跌倒/坠床伤害率60%53.85%达标住院患者 2 期及以上压力性损伤发生率0.03%0.02%达标(三)科室分布：12前五位科室：中医二病区 10 例、放射科 5 例、儿科一病区 4 例、呼吸二病区 3 例、新生儿 3 例、肿瘤科 B 区

18、3 例（四）事件种类：前五位事件：管路事件 17 例、药物事件 13 例、跌倒/坠床事件 13 例、损伤事件（职业暴露）4 例，暴露人群包括规培护士 2 名，实习护士 2 名13（五）2 月未发生护理不良事件的科室（16/43）消毒供应室、血液科、呼吸1、急诊/EICU、血透室、耳鼻喉科、感染科、手术室、甲乳外科、结核病区、神经外科、眼科、口腔科、皮肤科、板仓门诊、全科医学科。（六）2 月典型不良事件通报2021 年 2 月典型不良事件通报类型科室主要问题备注患者因“反复咳嗽咳痰 11+年，心累、气促”于 2020 年 12 月27 日入院，入院后遵医嘱给予稳定斑块、降压、利尿等对症治疗，患者

19、入院时给予跌倒危险评分 7 分，提示跌倒高危，已行跌倒健康宣教，02 月 25 日 07:50 值班护士巡视病房时，患者陪护自诉“患者于今日凌晨 4 时左右未叫醒陪护，自行放下床栏下床，准备为手机充电时，不慎跌倒于床旁，当时患者陪护立 即搀扶患者于床上，未告知医务人员，患者继续卧床休息，未跌倒/坠床 3 级及以上（1 起）2 期及以上的压力性损伤（1 起）诉特殊不适”，得知情况后，值班护士立即查看患者，同时报XX 科告值班医生，测得血压133/75mmHg，脉搏70 次/分，SPO2:95%，3 级患者自觉腰部疼痛不适，查体：病人全身无明显外伤，遵医嘱予以美洛昔康 1 片口服，遵医嘱继续严密观

20、察患者病情变化， 再次予以评估跌倒风险并告知患者及家属预防跌倒、坠床相关注意事项及重要性。于 02 月 25 日 09:40 患者再次诉肋部、腰部、臀部、腹部疼痛不适，立即告知主管医生，遵医嘱行急诊CT，CT 报告示 L1-3 右侧横突骨折及右第 12 肋骨骨折，请骨科会诊，遵医嘱对症处理，继续观察患者的病情变化，指导患者卧床休息，科室重点强调，严格交接班。病人因“上消化道梗阻”于 02.18 转入我科，于 02.21 在全麻下行剖腹探查+肠粘连松解术，压力性损伤评分 12 分，已申报难免压力性损伤，骶尾部给予贴泡沫敷料保护，行防压力性损XX 科伤宣教。于 02.26.09:30 为病人更换泡

21、沫敷料时发现病人骶尾2 期部皮肤发红，有一 3cm*4cm2 期压力性损伤，创面红润，有少许渗液，予换药处理后泡沫敷贴保护骶尾部皮肤，向病人家属讲 解已患压力性损伤护理措施的落实，促进压力性损伤愈合。药物事件（8起）XX 病区月 21 日患者因四肢震颤、呼之不应 1+时，门诊以帕金森病收入院，2 月 3 日 15:00 分，病人陪护来护士站拿下午 15:00 管喂的药物（美多芭），责任护士核对名字后发给了陪护后因取液体被打断，忘记给另一位白班老师交班，也未在执行单上签字， 于是下午 17 点白班老师又摆了一次下午 15 点的药品并且予以管喂，管喂时病人陪护未在现场只有家属在，管喂结束后家属告知

22、陪护刚刚管喂了一次药物后继而发现下午 15 点药品已管 喂，随后立即报告医生，监测病人生命体征正常后，暂时观察。重复执行14XX 病区月 11 日 16:00 为病人行注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g 皮试，护士填写皮试结果后仅打印当天输液执行单，未打印明日执行单。次日下午发现病人未输入当日哌拉西林钠他唑巴坦钠组液体，立即打印执行单并执行。病人于 02.07 因“急性支气管炎”收入我科，经抗感染、止咳漏执行一次等对症治疗后病情好转，于 02.11 出院，02.20 日返回病房办理 身份识别错误XX 病区出院手续时告知护士自己所收到得水牛角粉为 66 床病人的，药 （发错药、服XX 病区XX

23、 病区品外包装袋上所写水牛角粉为 2 瓶，病人已服用一瓶，自诉无不良反应，报告知医生后嘱病人观察。患者29 床，15:41 医生开具为该患者输入莫西沙星组液体，16:00办公室老师打印出输液治疗单，由于责任护士正在写护理记录， 就让该组的规培护士处理新病人医嘱，规培护士拿到输液治疗单，只看到沙星二字就误以为是左氧氟沙星，逐给患者输入 2 瓶左氧氟沙星液体（100ml/瓶）。17:00 办公室护士发放同病房30 床口服药时，29 床患者问办公室护士除了此组药物还有输注其他药物吗？当时办公室护士就发现输入的药物不是莫西沙星。立即回护士站询问规培护士输入的什么药物，规培护士回 答左氧氟沙星注射液，于

24、是两人再次查对医嘱后，意识到该该 病人药物输注错误。立即报告护士长、主管医生。因左氧氟沙 星与莫西沙星属同一类药品的高配及低配版本，经沟通后，主 管医生将医嘱修改为左氧氟沙星。115 床患儿因“急性支气管炎”于02.19 入院。入院后医生开具医嘱酮替芬 0.5mg bid 自备。19 日、20、21 日责任护士均未发药给病人。2.21 下午责任护士 A 请辅助护士 B 帮忙摆次日所有病人口服药，其中就有 115 床的酮替芬口服执行单。护士 B 摆好后说“药摆好了，查对一下”没有得到回应，也未再次告知， 护士 A 也未查对。2.22 晨，护士 C 未仔细查对执行单，未发现该 115 床执行单上有

25、自备的标识，并将酮替芬发放给病人服用， 家属也将自己院外带入的酮替芬（外院医嘱：1mg）给予患儿服用，服用后家属发现两个药一样的。当天下午家属就未再给予患儿服药。2.23 日晨，护士长查房时，家属询问护士长院外开的酮替芬是 1 颗（1mg），我科开的是半颗（0.5mg)。到底吃多少？院外的药是不是不用吃了，吃我院开的？护士长经过调查发现该病人重复用药的事件：护士将自备药医嘱摆药发给病人服用了，同时病人也服用了院外带入的。患者因进行性吞咽困难 4+年，于 2 月 18 日第 9 次入院胸外科。入院后完善相关检查，于 2 月 20 日 10:30 护士 A 遵医嘱于右前臂掌侧新建静脉留置针输入 N

26、S100ml+长春瑞滨 40mg，于 13:00继续输入 NS500ml+奥沙利铂 150mg，期间多次观察穿刺部位错药）药物错误重复执行XX 科皮肤情况，于 17:45 输入完毕，回抽回血好，穿刺部位皮肤正化疗药外渗常，予拔针。19：00 患者向护士 B 诉穿刺部位皮肤发麻，不红，不肿。即刻处理：予以喜疗妥外涂，2 月 22 日患者右前臂穿刺处皮肤出现 3cm*3cm 皮肤发红，触痛明显，继续喜疗妥外涂； 患者结局：至 2 月 25 日，患者右前臂皮肤逐渐出现红肿、水泡。15至 3 月 2 日右前臂皮肤仍然红肿、水泡吸收。手术事件（1病人因“慢性肾脏病5 期”于1 月 4 日入院。2 月 5

27、 日转血透室行规律性透析，于 2 月 13 日因高钾转病房。患者入院后反复出现高钾、心累、气促加重，于 22 日行抢救并 CRRT 治疗。因左上肢建有内瘘，右上肢肿胀，抢救过程中右上肢建立 4 条静脉通道，输入计划液及抢救药品。于12:00 发现右手背通道输入XX 科不畅拔除留置针，拔针时局部皮肤无异常。16:00 拔针处皮肤出现一 3cm*2.5cm 水泡基底颜色异常。予以喜辽妥局部涂擦，右上肢抬高。23 日请静疗小组和伤口小组会诊，予以局部抬高， 局部穿刺抽液后外涂喜辽妥，远红外理疗，溃疡贴局部保护， 病人局部无疼痛。截止 3.1 水泡已局限，基底部皮肤呈红色， 继续原有处理方案。患者因“

28、腹痛，大便次数增多”于 2 月 1 日上午门诊就诊后医生开具胃肠镜检查，患者门诊缴费后到消化内镜中心预约检查， 预约护士查看患者出示的缴费单后，将患者普通胃肠镜检查项目误看成了无痛肠镜检查并给与预约成功，打印出检查预约单， 然后向患者讲解了肠道准备事项和检查时间，未与患者共同再次核对检查项目，然后患者离开。2 月 2 日下午患者再次来到药物外渗起）医疗设备事件XX 消化内镜中心做检查，在签署同意书、静脉准备和检查前的三 检查方式错误个环节护士均按照检查预约单上的”肠镜（无痛）“检查项目 与患者核对，未让患者自己陈述检查的项目。检查结束患者麻 醉苏醒后查看报告后询问护士胃镜结果时，护士再次核对患

29、者 的缴费单时才发现误将普通胃肠镜检查预约成了只有无痛肠镜 检查，便立即向患者致歉，再补做胃镜检查，患者及家属表示 理解和感谢，无不满意。患者放疗期间，常规行每周右上肢 PICC 维护，局部无异常，导管外露长度 3cm，常规消毒后，评估导管功能，回抽无回血，盐水轻推听见异常响声，见穿刺点局部有少量液体，导管断裂脱出，远心端导管长度 5.3cm，立即在患者右上肢近端扎止血带， 安慰患者和家属，同时报告护士长和主管医生，请血管外科和（1 起）XX 科介入科会诊，以平车护送患者到放射科行胸片检查,导管手臂部 PICC 导管断裂位不能见导管影，松止血带，随后行心脏 B 超检查后遵医嘱查凝血常规、肝肾功及皮下注射依诺肝素做介入前准备，患者家属知情同意签字后于 11:55 在介入室局麻下经皮右股静脉穿刺+上腔静脉造影+下腔静脉造影+右心室右肺动脉取出术，手术顺 利，取出体内残端完整导管 37.7cm，13：00 手术结束，局部16加压包扎，敷料清洁，于 13:30安全返回病房，患者生命体征正常，目前患者及家属情绪稳定。三、警示教育案例分享合血标本抽错事件（一）案例经过1、事件经过：患者孙某，男，76 岁，于 2020-04-14 入院。4 月 20 日 15: