中枢神经系统的感染课件

中枢神经系统感染 概述定义 病原微生物侵犯CNS的实质 被膜及血管等引起的急慢性炎症性或非炎症疾病 病原微生物 病毒 细菌 真菌 螺旋体 寄生虫 立克次体 朊蛋白 分类 脑炎 脑膜 脊膜 炎 脑膜脑炎途径 血行感染 直接感染 神经干逆行感染 病毒感染性疾病 代表性病毒 DNA病毒 单纯疱疹病毒 水痘 带状疱疹病毒 巨细胞病毒等RNA病毒 脊髓灰质炎病毒 柯萨奇病毒 单纯疱疹病毒性脑炎 定义 HSE是由HSV感染引起的一种急性CNS感染性疾病 又称急性坏死性脑炎 是CNS最常见的病毒感染性疾病 最常累及部位 大脑颞叶 额叶及边缘系统 引起脑组织出血坏死或变态反应性损害 流行病学 全球分布 无季节性 无性别 年龄差异 预后 未经治疗死亡率达70 病因及发病机制 病因 HSV HSV1潜伏在三叉神经节 免疫力低下时再活化导致颅内感染 成人多见 HSV2型 潜伏在骶神经节 发生在新生儿产道感染 传染源 患者及健康带毒者 途径 密切接触 性传播 飞沫传播 病理 大体解剖 特征为脑实质出血性坏死 脑组织水肿 软化 出血 坏死 双侧可弥漫受累 不对称分布 颞叶内侧 边缘系统 额叶眶面最明显 亦可累及枕叶 镜下 特征性改变 神经细胞和胶质细胞胞核内可见嗜酸性包涵体 其内含疱疹病毒的颗粒和抗原 血管周围大量淋巴细胞浸润形成袖套状 小胶质细胞增生 神经细胞弥漫性坏死 颞叶坏死 临床表现 1 任何年龄 2 3发生40岁以上成人 2 潜伏期 2 21天 平均6天 3 前驱症状 发热 全身不适 头痛 肌肉疼痛 嗜睡 腹痛腹泻 急性起病4 可有口唇疱疹 临床表现 5 脑炎症状三大主症1 意识改变程度不一的2 精神异常突出的 人格改变 言语行为异常 幻觉 妄想3 神经症状弥散的 小范围的神经缺失症状 刺激症状 释放症状 休克症状亦可见6 伴随症状严重病例常伴高热 可有各种并发症表现 如上消化道出血 肺部感染 肝肾功能损害 心肺功能不全 全身衰竭等 辅助检查 血常规 WBC可轻度增高EEG 弥漫性高波幅慢波 额颞明显 颞区可见尖波棘波头CT MRI CT 额颞叶低密度灶 可有点状高密度影 MRI 颞叶内侧 边缘系统 额叶眶面局灶水肿 辅助检查 CSF 压力N 轻 WBC 50 100X10 6 l L为主 可见RBC增多 Pr GLU CL 正常 CSF病原学 HSV特异性抗体IgM IgG 递增或血 CSF抗体比值 40脑活检 金标准 炎性改变 细胞核内嗜酸性包涵体 电镜下见病毒颗粒 诊断 根据临床表现 加上辅检 诊断性治疗 病程演变 可以初步诊断 常需鉴别的疾病 1 其他颅内感染 结脑 隐脑 化脑2 脱髓鞘疾病 急性播散性脑脊髓炎 多发性硬化3 功能性疾病 治疗 1 抗病毒 无环鸟苷 Acyclovir 阿昔洛韦 更昔洛韦 2 免疫治疗 干扰素3 激素4 对症支持 高热 抽搐 精神错乱5 防治并发症 抗菌6 中医药 清热解毒 醒脑开窍 活血化瘀可用清开灵 醒脑 静 安宫牛黄丸 紫雪丹 预后 未治疗死亡率高达70 治疗的患者中10 遗留后遗症 第二节细菌感染性疾病 细菌侵害CNS所致的炎性疾病 一 化脓性脑膜炎 化脓性细菌感染所致 好发于婴幼儿和儿童 病因及发病机制 病原 最常见肺炎球菌 脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型 其次 金葡菌 链球菌 大肠杆菌 厌氧杆菌 沙门菌 铜绿假单胞菌 来源 心 肺 其他脏器感染 颅骨损害直接蔓延 外伤 手术 腰穿 病理 基本病理改变 软脑膜炎 脑膜血管充血和炎性细胞浸润 临床表现 1 感染症状 发热 寒颤 上感症状2 脑膜刺激征3 颅内压增高 头痛 呕吐 意识障碍4 局灶症状 局部神经功能损害5 其他 脑膜炎双球菌感染可出现皮疹 辅检 1 血常规 WBC增高 10 30 x10 9 l N为主 2 CSF 压力增高 浑浊或脓性 WBC明显增高 1000 10000 x10 6 l N为主 PR高 GLU下降 2 2mmol l CL 减低 培养阳性 辅检 3 影像学 MRI脑膜高信号 弥漫性脑膜强化及脑水肿4 其他 血细菌培养可阳性 诊断 1 症状 体征2 血常规 CSF3 CSF 血中检出细菌 鉴别诊断 1 病毒性脑膜炎 CSFWBC 1000 x10 6 l GLU CL 正常 2 结核性脑膜炎 亚急性起病 脑神经损害 CSF鉴别 病原学协助 3 隐球菌脑膜炎 病原学 治疗 1 抗菌治疗 未确定病原菌 三代头孢首选确定病原菌 根据药敏1 肺炎球菌 青霉素 头孢曲松 万古霉素2 脑膜炎球菌 青霉素 头孢曲松 氯霉素3 G 杆菌 铜绿假单胞菌 头孢他啶 治疗 2 激素3 对症支持 脱水 退热 抗癫痫 预后 病死率致残率高 与病原菌及选药有关 二结核性脑膜炎 结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病 病因及发病机制 病原菌 结核杆菌发病机制 经血播散后在软脑膜下种植 形成结核结节 破溃后进入蛛网膜下腔 病理 结核结节破溃渗出物在蛛网膜下腔扩散 至基底池 外侧裂 光镜所见 渗出物组成 纤维蛋白 细菌 多型核细胞 巨噬细胞 淋巴细胞 红细胞 结核性血管炎 血管堵塞 脑梗 基底池 四脑室堵塞形成脑积水 临床表现 起病方式 慢性 急性 亚急性1 结核中毒症状2 脑膜刺激征和颅内高压症状3 脑实质损害 4 8周出现4 脑神经损害 动眼 外展 面 视神经多见5 老年人出现脑梗死者较多 辅助检查 1 血液检查 血常规 大多正常 血沉 增高 电解质 低钠低氯血症 伴抗利尿激素异常分泌综合症 2 PPD实验 3 胸片 结核感染证据4 CSF 压力可 400mmh20 外观无色或黄色 草绿色 静置后表面可见薄膜 WBC50 500X10 6 l pr1 2g l GLU CL 下降 培养出结核杆菌 头CT 基底池及脑膜强化及脑积水 诊断 1 病史或接触史2 症状3 辅查 CSF改变 鉴别诊断 隐球菌脑膜炎 病程相似 CSF相似 病原学可协助诊断脑膜癌 颅外肿瘤脑脓肿及脑肿瘤 增强扫描 治疗 原则 早期 合理 联合用药及系统治疗 1 抗痨治疗 INH RFP 比嗪酰胺 链霉素 乙胺丁醇 方案 1 轻症 INH RFP 比嗪酰胺3月继续INH RFP7月2 耐药 1 链霉素 EMB9月 治疗 2 皮质激素 重症患者使用 2 3周内停药3 鞘内注射 INH0 1 DXM5 10mg 糜蛋白酶4000u 透明质酸酶1500u4 降颅压 预后 与许多因素有关 发病时昏迷预后不良 三 新型隐球菌性脑膜炎由新型隐球菌感染引起的脑膜炎 发病机制 条件致病菌 在宿主免疫力低下时致病 中间宿主 鸽子和鸟类 最常感染部位 皮肤 粘膜 经上呼吸道侵入体内 病理 大体 脑膜广泛增厚 充血 水肿 肉芽肿 结节 脓肿 渗出 镜下 脑膜淋巴细胞 单核细胞浸润 新型隐球菌菌体 临床表现 1 起病隐匿 进展慢2 首发症状 发热 头痛 恶心 呕吐3 NS 脑膜刺激征 功能障碍 智力下降 精神症状 颅神经损害 辅查 1 CSF 压力异常增高 WBC 10 500X10 6 l 以淋巴为主 PR高 GLU低 离心沉淀涂片墨汁染色检出隐球菌 真菌培养 2 影像 CT或MRI脑积水 诊断 病史 免疫低下 慢性隐匿起病临床表现CSF 治疗 1 抗真菌治疗 1 两性霉素B1 2mg d开始 每日增加2 5mg 直至1mg kg d 维持12W 可鞘内注射2 氟康唑 200 400mg d 6 12月3 5 氟胞嘧啶 与两性霉素B合用2 对症 支持治疗 预后 预后不良 死亡率高 各型颅内感染CSF鉴别 1 患者邓长秋 老年男性 60岁 头痛 呕吐20余天加重出现高热 抽搐 神志不清 不能行走5天于2011年01月7日入院 既往 有结石病史 否认高血压 糖尿病 冠心病病史 体查 T38 5 BP170 100mmhg急性重病容 神志模糊 颈抗 克氏征可疑阳性 查体不合作 浅表淋巴结不肿大 双瞳孔等大等圆左 右 3 0mm 对光反射灵敏 伸舌不合作 右下肢不能活动 余肢体可活动 肌力查不合作 肌张力不高 左侧巴氏征 住院经过 患者入院后详询病史全面体查基本明确病情 完善相关检查 血常规 WBC8 55 109 L N81 5 L20 电解质 FE 9 2mmol L Na 120 2mmol L Cl 82 2mmol L 凝血功能 APTT53 3s 头颅CT扫描未见异常 行腰椎穿刺检查 测脑脊液压力大于350mm水柱 脑脊液结果回报 细胞总数370 106 L WBC100 106 L 单核90 糖1 77mmol L 蛋白质0 66g l 氯化物98 8mmol L 胸片检查 未见实质性病变 脑脊液镜检未见抗酸杆菌及新型隐球菌 2 患者阳健 男 14岁 头痛 呕吐 发热1周 体温最高达40 C 既往 否认特殊疾病史 体查 T36 6 BP110 60mmHg GLU7 2mmol L 神志清楚 查体合作 双瞳孔等大等圆 左 右 3 3mm 对光反射灵敏 眼球活动自如 无震颤 双侧鼻唇沟对称 伸舌不偏 颈无抵抗 双肺呼吸音粗 未闻及啰音 心率72次 分 律齐 心音可 无杂音 腹平软 无压痛 无反跳痛 四肢肌力5级 肌张力正常 双侧巴氏征阴性 克布氏征 双下肢不肿 腰椎穿刺 测得压力为100mm水柱 急查血常规 血生化肾功能 凝血功能基本正常 脑脊液生化及常规结果回报示 白细胞数44 106 L 单核70 潘氏试验 蛋白定量460mg L 余正常头颅CT 胸片无明显异常 3 患者曹勋刚 青年男性 24岁 发热 神志障碍4天 既往 2009年9月有头部外伤及其手术史 体查 T36 8 BP130 80mmhg 急性重病容 神志模糊 胡言乱语 颈抗 克氏征 查体不合作 双瞳孔等大等圆左 右 3 5 3 5mm 对光反射灵敏右眼睑下垂 双眼向右凝视 眼球可活动 伸舌不合作 颈抗 四肢可活动 肌张力肌力查不合作 双侧克氏征 左侧巴氏征可疑阳性 辅助检查 头颅CT 脑积水 颅骨多发骨折 颅底骨折 颅骨局部术后改变 双肺CT无异常 住院经过 患者入院后有发热 查血常规示 WBC 16 3X10 9 l N80 4 肝功能 ALT105u l 余 凝