不孕患者的诊疗流程医学

从临床实践规范不孕患者的诊疗流程 世界第一例试管婴儿的诞生 1978年1月25日LouisBrown出生是不孕症治疗的里程碑 从细胞水平治疗不孕获2010年诺贝尔奖ART后出生婴儿在西方国家占1 澳大利亚占2 7 humReprodupdate15 573 595 2009 不孕症诊疗发生翻天覆地的变化 新技术层出不穷新药物开发 促排卵药物 黄体支持 口服雌激素 促性腺激素 基因重组 促性腺激素释放激素激动剂 拮抗剂对生殖内分泌理解逐渐加深 卵巢周期与月经周期不一致治疗难点转移 卵巢功能衰退 不孕患者的诊疗程序发生相应变化 卵母细胞是生育的最重要因素卵母细胞不能再生女性生育随年龄增长下降估计卵巢贮备是诊断的中心环节 一 病史 年龄 估计患者的生育力 卵巢贮备 治疗的效果月经 估计患者排卵状况 生育时期及卵巢贮备生育史治疗经过手术史 生育力随年龄增长而下降 1 年龄 不孕与妇女年龄的关系 2 月经 排卵状况 不排卵原因 生育分期 估计卵巢贮备正常 大多有排卵 并非都有排卵稀发 无排卵或排卵稀月经周期缩短 不规律 高龄注意卵巢贮备下降闭经 绝大多数无排卵 生殖衰老月经变化的规律 妇女到中年 月经周期不规律标志着进入绝经过渡期 表现为开始月经周期缩短 然后进行性延长直至最后绝经月经周期长度变化 7天早期围绝径期标志月经周期延长达60天作为晚期围绝径期开始的标准晚生育期卵泡期平均缩短2 3天 周期规律 原因卵泡提前发育 由于FSH升高提前 不是卵泡发育过快 卵泡期短 排卵早 二 如何安排不孕患者的诊断流程 病史提示不孕病因的发生频率 排卵障碍 输卵管梗阻 精液异常检查是否创伤性费用 不孕特殊检查 无创 简单 费用低 精液分析首先除外男性因素 发生率高超声 D3AFC 输卵管积水 巧囊 子宫肌瘤 腺肌瘤 卵巢囊肿 子宫畸形激素测定 D3FSHPCOS 闭经 卵巢贮备低 检查步骤 首先估计夫妻双方生育能力 精液 卵巢贮备排卵障碍及其原因输卵管状况其它 第一步 精液分析 严格按照检查时间 异常复查3次少弱精症 药物 IUI无精症 区分生精障碍或梗阻 精浆生化 睾丸体积 质地 睾丸穿刺 有精子ICSI 无精AID 逆行射精IUI或IVF死精子 染色或低渗肿胀试验区分死精与不活动精子 第二步 卵巢储备的估计 不孕门诊女性患者首先检查 特别月经变化 高龄妇女年龄 月经D3AFCD3FSH FSH上升在随机抽查健康妇女中平均40岁 不孕症中平均30岁 第三步 排卵障碍的诊断方法 病史 月经排卵后孕酮水平上升 P BBT 诊刮 宫颈粘液变化排卵前LH峰直接观察 超声 月经提示有无排卵 正常多有排卵 并非绝对 复苏周期23 无排卵稀发 35天排卵稀发或无排卵月经35 50天部分有排卵月经2 6月一般无排卵 部分有排卵闭经患者大多无排卵缩短注意卵巢功能减退缩短又延长更年期 月经 排卵后孕酮水平上升确定排卵 排卵后黄体形成 分泌孕酮 孕酮测定黄体高峰期 月经前一周或排卵后1周 孕酮水平2 5ng mlBBT双相3 4ng ml有排卵15ng ml黄体功能正常 BBT的评价 排卵后孕酮上升使体温升高 持续11 16天在LH峰后2日 黄体酮 4ng ml不同医生对BBT的解释不同少数有排卵的妇女BBT单相BBT估计的排卵日与LH峰和宫颈粘液不一致 BBT BBT的解释 分析1376正常有生育力的妇女 8496张BBT以低温相体温平均值为基础 连续3天体温升高0 3F为有排卵结果 双相88 7 单相11 3 16天4 2 11 16天60 5 FS198339 640 BBT LH是预测排卵常用的最显著的激素标志 但应注意脉冲波动 造成的判断误差 LH LH峰值 基础值的3倍 上升10倍LH峰通常持续48 50hLH峰出现在排卵前34 36h一般卵泡在15mm以下不会出现LH峰临床妇科内分泌学与不孕P166 LH LH峰是排卵前的标志 超声监测排卵 根据月经周期的时间决定首次超声检查时间 连续观察根据卵泡的直径和生长速度的规律决定下次超声检查的时间 快速增长期1 3 2mm d成熟卵泡的直径个体间差异很大14 23mm区分卵泡囊肿 必要时测定E2决定是否是生长的卵泡 超声 诊断性刮宫分泌期内膜 排卵 80例卵泡发育不良1 3闭锁 2 3LUF 但诊刮仍有56 7 分泌 仅33 增生 分泌期改变不能作为排卵的依据部分PCOS出现以增生为主的混合型子宫内膜 高LH使部分颗粒细胞黄体化 12 8 分泌期变化PCOS卵巢组织学检查 膜细胞和间质细胞黄素化 表示相当PCOS发生自身黄体化 诊刮 排卵障碍诊断小结 月经正常 35 45天大部分有排卵 2月 6月和闭经大部分无排卵超声比较可靠 连续观察孕酮上升和BBT双相可估计有无排卵 但并不必然 排卵 除外过早 或未破裂黄体化LH峰比较可靠 存在峰值不同的问题诊刮由于创伤很少用于诊断排卵障碍 鉴别排卵障碍的原因 单纯不排卵PCOS 月经稀发异常 多囊卵巢 高雄HH 低雌激素闭经 孕酮撤退阴性 雌激素撤退阳性 雌激素低 FSH LH正常或低PRL 低雌激素闭经 溢乳 高PRL血症 垂体肿瘤卵巢早衰 低雌激素闭经 高FSH LH 确定排卵障碍的病因 有月经单纯无排卵PCOS可用口服药物促排卵 闭经HH POF 高PRL血症 PCOS孕酮和雌激素撤退试验激素测定超声 闭经的诊断 孕酮撤退 pcos LH T 低E 子宫E撤退 子宫 低E POF 高PRL 2低嗅觉激素测定 FSH LH PRL E2 T P超声AFC 第四步 有创检查或手术 HSG 输卵管通畅性 盆腔粘连 宫腔粘连 子宫畸形腹腔镜 诊断和治疗宫腔镜 诊断和治疗诊刮 仅限于病理诊断 第五步 特殊检查 胰岛素抵抗甲状腺糖尿病染色体 三 治疗原则 综合考虑由简单到复杂 根据女性卵巢贮备精液分析排卵障碍的原因HSG结果 单纯促排卵 PCOS患者 无排卵 HSG正常 精液正常 卵巢贮备好CC和LE首选D5 9用药超声监测或LH监测HCG使用黄体支持有排卵继续6周期 无排卵改方案 促排卵无效的应对 加大剂量与Gn合用或单用Gn排卵前用OC或