肾脏病的诊断思路.ppt

肾脏病的诊断思路 2004 5 肾脏疾病的分类 肾小球疾病肾小管间质疾病肾血管性疾病尿路感染移植肾相关疾病肾脏遗传性疾病和先天性异常 肾功能状态的分类 急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 肾脏病诊断思路 肾功能的评价病变部位评价 小球 细小血管 小管间质 大血管 尿路 并发症的评价 小球 细小血管病变 小球 细小血管原发 继发病理类型 小管间质病变 病因病理 肾小球 细小血管疾病的特点 水肿 高血压出现较早尿蛋白量较大 常超过2g 24hr SDS PAGE多为中分子量蛋白尿或多种分子量蛋白尿尿沉渣 较多肾小球性红细胞 红细胞管型有引起肾小球 细小血管疾病的原发病因 细小血管疾病 病因 溶血尿毒症综合征 血栓性血小板减少性紫癜良性肾小动脉硬化症 更多表现为小管间质疾病的临床表现 恶性高血压硬皮病弥漫性血管内凝血产后急性肾衰 肾小球疾病 继发 全身性疾病 风湿性疾病 感染 肿瘤 代谢性疾病遗传性疾病妊娠高血压综合征原发 小管间质疾病 浓缩 稀释功能酸化功能吸收 分泌功能内分泌功能近端肾小管受累可有糖尿 氨基酸尿 碳酸氢盐尿 远端肾小管受累可出现酸化障碍及Na K平衡失调 髓质和乳头病变可导致肾浓缩功能受损 间质受累可出现贫血 临床症状与体征 多尿 夜尿增多出现早水肿 高血压症状出现晚贫血出现早 Hb7 8g dl与Cr8 7mg dl 血尿少蛋白尿少 24o尿蛋白定量 1 5g 常 0 5g 以小分子量蛋白为主 尿 2MG 尿溶菌酶升高尿糖 氨基酸 尿Ca P 尿酸升高 血Ca P 尿酸降低 Na降低 Cl升高 K降低或升高肾功能正常时出现代谢性酸中毒 病因 急性间质性肾炎 药物 过敏 感染 特发性 慢性间质性肾炎 药物或化学物质中毒感染免疫性疾病代谢性疾病阻塞性肾病肾血管疾病肉芽肿性疾病 恶性肿瘤 副蛋白血症遗传性疾病急性小管 间质性肾炎发展特发性 肾大血管性疾病 肾动脉肾静脉 肾功能评价 急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能不全代偿期 SCr2mg dl GFR5mg dl GFR8mg dl GFR 10ml min 急性肾功能衰竭 ARF 的定义 几小时至几日内肾功能急性进行性下降 连续几日内Scr每日升高0 5mg dl BUN升高10mg dl 而致的临床综合征 表现为排泄功能 调节功能 内分泌功能异常 原先肾功能正常 SCr突然升高超过2mg dL或原有肾功能异常 SCr 3mg dl SCr突然升高超过原先的50 肾小球滤过率较基础值降低50 诊断思路 急性肾功能衰竭 肾前性氮质血症 肾后性尿路梗阻 肾小球 细小血管疾病 肾小管间质疾病 急性肾大血管疾病 急性肾炎 肾细小血管疾病 急进性肾小球肾炎 原发 继发 NS合并ARF 特殊类型ARF 急性间质性肾炎 急性肾小管坏死 慢性肾功能衰竭 其他继发性肾小球疾病 ARF与CRF的鉴别 既往病史如夜尿 水肿 高血压或尿检结果 以及可引起肾损害的基础疾病尿量变化尿比重 低钙高磷 贫血与血肌酐的对应性指甲肌酐 肾大小与皮质厚度 可靠性较高 慢性肾功能不全急性加重的因素与ARF的因素相同 诱发因素的严重程度可轻 肾前性氮质血症 肾血流灌注不足各种原因导致的血容量不足心输出量减少 严重的心力衰竭 心律失常 心包填塞以及肺栓塞等 肾前性氮质血症 血容量不足 病因各种原因的大出血经胃肠道 皮肤 肾脏的液体的大量丢失等 肾前性氮质血症 血容量不足 临床表现低血压 心率增快 脉搏细速皮肤干燥 弹性消失 首先出现在前臂和胸部上方 老年人可检查前额部和胸骨柄部 舌头干燥眼眶下陷中心静脉压降低 肘静脉压测定作为参考严重时 可出现休克表现小心的补液至血容量纠正 血压正常 肾功能常可恢复 肾前性氮质血症 辅助检查 尿比重多 1 020尿渗透压常 800mMosm L尿沉渣常无异常尿钠40尿尿素氮 血尿素氮 20滤过钠排泄分数FeNa 尿钠 血钠 尿肌酐 血肌酐 100 1 肾衰指数RFI 尿钠 尿肌酐 血肌酐 1一般讲 肾前性氮质血症多不严重 肾后性尿路梗阻 病因 输尿管结石 乳头坏死组织堵塞 膀胱出口梗阻 肾后性尿路梗阻 临床表现 原发病表现常表现为无尿 或短期内无尿与多尿交替出现有时可触及膨胀的膀胱 肾区叩击痛阳性尿比重与渗透压低尿常规 少量蛋白尿尿沉渣 无异常或少量白细胞B型超声可明确 急性肾大血管疾病 病因 双侧肾静脉血栓形成双侧肾动脉血栓形成或栓塞单侧肾无功能 对侧肾上述病变也可 急性肾大血管疾病 临床表现 起病突然严重的血尿 多有肉眼血尿 剧烈的腰痛或上腹痛 肾区叩击痛多中度到重度的蛋白尿肾梗塞者可有发热 白细胞升高肾图肾动静脉多普勒彩超肾血管造影原发病表现 肾小球 细小血管疾病 常少尿突出 可完全无尿多有水肿 高血压尿蛋白量大 常超过2g 24hr 尿沉渣可见较多肾小球性红细胞 各种管型 有时可见红细胞管型尿指标与肾前性相似 肾细小血管疾病 病因 溶血尿毒症综合征 血栓性血小板减少性紫癜恶性高血压硬皮病肾危象综合征弥漫性血管内凝血产后急性肾衰 肾细小血管疾病 表现 各自的临床特点通常伴血小板减少 破碎红细胞和其他溶血性贫血的异常 急性链球菌感染后肾炎 儿童青少年多见前驱感染后1 4周后出现急性肾炎综合征如明显血尿 水肿 高血压 伴蛋白尿 肾功能恶化常比急进性肾小球肾炎轻血补体 C3 降低抗链O常阳性 急进性肾小球肾炎 常起病急骤明显少尿以至无尿明显的畸形红细胞尿 肾小球性蛋白尿可有迅速发生发展的贫血 低蛋白血症常有高血压肾功能恶化迅速肾脏无缩小 急进性肾小球肾炎 病因 原发继发 肾病综合征合并ARF 所有导致ARF的因素 诱发因素的严重程度可轻 特发性ARF 其他继发性肾小球疾病 系统性疾病 结缔组织病如系统性红斑狼疮 过敏性紫癜 肺出血肾炎综合征 系统性血管炎 感染性疾病 感染性心内膜炎 乙肝相关性肾病 肿瘤 多发性骨髓瘤 急性间质性肾炎 过敏 感染 肿瘤侵犯肾间质特发性间质性肾炎 急性过敏性间质性肾炎 用药史过敏表现 发热 皮疹 关节痛 淋巴结肿大 可有少量尿蛋白 可有血尿尿沉渣可见白细胞 尿嗜酸细胞增多血嗜酸细胞