严重创伤病人一般标准护理计划.doc

严重创伤病人一般标准护理计划一、焦虑 相关因素： 1 预感到个体健康受到威胁，形象将受到破坏，如截瘫、截肢等。 2 疾病预后不佳，如恶性骨肿瘤、脊髓或神经受损等。3 担心社会地位改变。受伤后可能遗留不同程度的残疾或功能障碍，工作将可能改变。护理措施： 1 耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素。2 对病人提出的问题（如手术、治疗效果、疾病预后等）给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治疗。3 正确地引导病人正视伤残现实，与其共同探讨人生目标，使之身残志坚。4 争取病人家属、朋友、工作单位及社会有关方面的理解和支持，使其解除因受伤（或疾病）后对社会地位、生活能力及经济状态等发生影响的后顾之忧。5 向病人婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。6 帮助并指导病人及家属应用松弛疗法如按摩、听音乐等。7 为病人创造安静、无刺激的环境，限制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触。8 允许病人来回踱步或哭泣，以帮助其祛除肌肉紧张。9 当病人表现为愤怒时，除过激行为外不应加以限制。10帮助病人总结以往对付挫伤的经验，探讨适合个体的应付方式。11 对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。12 利用护理手段给病人身心方面良好的照顾，从而使焦虑程度减轻。护理目标： 1 病人能说出焦虑的原因及自我感受。 2 病人能运用应付焦虑的有效方法。 3 病人焦虑有所减轻，表现在生理上、心理上的舒适感有所增加。 二、恐惧 相关因素： 1 死亡的威胁，如高位颈椎损伤、复合伤、骨折有严重并发症者。 2 不理解手术程度及效果。 3 不理解特殊检查、治疗，如高压 氧治疗、牵引、石膏固定等。护理措施： 1 耐心听取病人的倾诉，理解、同情病人的感受，并共同分析恐惧产生的原因，尽可能消除其相关因素。 2 尽量减少、消除引起恐惧的医源性因素： （1）耐心详细地介绍特殊检查、治疗（如牵引、石膏固定）、手术等环境、程序及配合要点。 （2）对疾病的预后多给予明确、有效和积极的信息，可让治愈效果较满意的病人与其交流配合治疗的经验。 （3）危重病人抢救时，护士以娴熟的抢救技术和恰当的心理支持（如在床旁拉住病人的手），给病人治疗信心与安全感。 （4）同病室有危重病人抢救时，用屏风遮挡，或尽可能转移至单间，以避免刺激。 （5）在病室进行严格的消毒隔离措施和及时的卫生常识宣教，以消除病人被交叉感染的疑虑。 （6）向病人介绍有关的医护人员、卫生员及病友的情况。给小儿病人以慈爱、亲切的关怀与照顾，使其消除陌生感。 3 鼓励家庭成员参与，共同缓解病人的恐惧心理，如适当的陪伴与按摩，转移注意力的交谈。 4 根据病人病情和兴趣，鼓励参加一些可增进舒适和松弛的活动，如练习深呼吸、气功等。 5 鼓励病人参加文化娱乐活动，如读书报、听音乐、看电视及下棋等。 6 对病人的合作与进步及时给予肯定。 7 利用护理手段给病人身心方面良好的照顾，从而使恐惧程度减轻，安全感增加。护理目标： 1 病人能说出恐惧的原因及自我感受。 2 病人能运用应付恐惧的有效方法。 3 病人恐惧有所减轻，恐惧的行为表现和体征减少或消失。 三、自理缺陷 相关因素： 1 骨折。 2 医疗限制：牵引、石膏固定等。 3 瘫痪。 护理措施： 1 备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。 2 及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。 3 协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。 4 提供合适的就餐体位与床上餐桌板。 5 保证食物温度在38左右，软硬适中，适合吞咽和咀嚼能力。 6 指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划 7 协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。 8 及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。 护理目标： 1 病人卧床期间生活需要能得到满足。 2 病人能恢复或部分恢复到原来的自理能力。 3 病人能达到病情允许下的最佳自理水平，如截瘫病人能坐轮椅进行洗漱、进食等。 四、营养失调 相关因素： 1 限制蛋白质摄入：肾衰时。 2 贫血。 3 摄入不足：昏迷，食欲下降时。 4 机体代谢率增加：高热、感染。 护理措施： 1 对肾衰病人，根据机体所需，设计合理的膳食结构。 （1）在肾衰早期：限制蛋白时给予优质蛋白（鸡蛋、牛奶）；有继发感染时，可从每天20g增至30-40g。限制食物中钾的摄入。大量补充维生素。 （2）在多尿期及恢复期，补充含钾和铁的食物，如橘子汁、猪肝等。 2 对脂肪栓塞病人：昏迷期间鼻饲流质。 护理目标： 1 病人摄入足够的营养素。 2 病人营养状态有所改善，表现在血清白蛋白值，血清铁值。 五、疼痛 相关因素： 1 化学刺激：炎症、创伤。 2 缺血、缺氧：创伤、局部受压。 3 机械性损伤：体位不当，组织受到牵拉、收缩。护理措施： 1 观察记录疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 2 减轻或消除疼痛刺激： （1）当病人咳嗽或深呼吸时，用手托住伤口或用枕头抵住伤口。 （2）当伤口外固定过紧时，调整到能耐受的程度。 （3）当伤口有炎症时，配合医师及时换药。 （4）当病人下床活动时，用吊带托起受伤或手术肢体。 （5）维持良好的姿势与体位，以减轻卧床过久引起的不适。 （6）对需翻身的病人，应妥善保护好伤肢和术肢，避免对伤肢和术肢的过度转动及被褥对创面的直接压迫。 （7）帮助病人保持身体凉爽舒适，去除刺激物。 （8）进行适当的背部按摩以分散注意力。 （9）创造条件使病人有足够的休息和睡眠。 3 减轻疼痛： （1）心理方法：催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。 （2）生理方法：热、冷敷，按摩，治疗性的沐浴，必要时使用镇痛药，注意观察其疗效和不良反应。 护理目标： 1 病人疼痛的刺激因素被消除或减弱。 2 病人痛感消失或减轻。 六、体温过低或高热 相关因素： 1 休克时血管收缩、周围循环灌注不足，导致体温过低。 2 脑缺氧致体温中枢失调，导致高热，如脂肪栓塞时。 3 感染：多为高热；但革兰阴性细菌感染引起的败血症可能为体温不升。 护理措施： 1 针对引起体温异常（过低或高热）的因素予以处理。 2 密切观察热型的变化，测血压、脉搏、呼吸，每4小时1次，注意肛温、腋温及肢端的温度差，并以肛温为标准。 3 对体温过低病人的处理： （1）使用空调提高室内温度至22。 （2）使用升温机或取暖器对床上用物加温保暖。 （3）使用棉被或毛毯保温。但勿用热水袋直接加温，以免增加微循环耗氧量。 （4）保持皮肤清洁干燥，如汗湿后及时更衣等。 （5）遵医嘱快速补液、输血，迅速纠正休克。 （6）遵医嘱给氧。4 对高热病人的处理： 1 配合医师积极查明发热的原因，观察热型的变化，有针对性地给予治疗。 2 减少体热产生及增加体热散失： （1）置空调房间，保持室温18-22，湿度50%-70%，通风透气。 （2）温水擦浴。 （3）酒精擦浴。 （4）冰敷。 （5）冰盐水灌肠。 （6）遵医嘱使用冬眠疗法。 （7）遵医嘱使用退热剂。 采取降温措施半小时后复查体温，并继续观察其变化：37.5，每天测3次；38.5，每天测4次；39，每天测6次。 3 减少发热给身体造成的影响： （1）做好个人清洁卫生：沐浴、擦浴、更衣、换床单，避免着凉和褥疮。 （2）保证水分的补充。 （3）保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油，以防口腔炎及口唇干裂。 （4）给予清淡且易消化的高能量、丰富维生素的流质或半流质饮食，保证营养的摄入。 （5）高热者卧床休息，吸氧。 护理目标： 1 病人体温趋于正常。 2 引起病人体温异常的因素被解除或得到控制。 七、体液过多 相关因素：急性肾衰时，肾排尿量减少，水钠摄入相对过多，高分解代谢增加内生水.护理措施： 1 配合医师查明引起体液过多的原因，并作相应处理。 2 监测中心静脉压、体重、尿量，观察伴随症状，以了解体液过多的程度。 3 监测E4A、心电图，结合临床表现（有无腹胀、软弱无力、脉率快等），了解有无低钾等电解质紊乱。 4 严格记录24小时出入水量，对肾、心功能差者限制液体摄入，遵循量出为入原则。 5 限制含钠食物的摄入，以减轻水肿。 6 遵医嘱正确使用利尿剂，输注甘露醇等高渗液体时严防外渗。 7 加强基础护理，每2-3小时翻身1次，以促进血液循环，使所有组织得到充分的营养，否则水肿部位以及病人体重会使某些部位的血液循环受限制，而易造成组织坏死，形成褥护理目标： 1 病人水、电解质趋于平衡。 2 病人未因体液过多出现并发症。 八、组织灌注量不足 相关因素： 1 创伤性休克引起肾组织灌注量不足。 2 创伤性休克及再灌损伤。 3 脂肪滴入血。护理措施： 1 监测尿量及比重、血压、脉压差、脉搏及肢端温度，是了解组织灌注量不足的程度。 2 配合医师查明引起组织灌注量不足的因素，并作相应处理。 1）扩容、增加血容量，改善休克。 （2）及时应用血管活性物质，尤其是扩血管药物，改善肾脏缺血。 （3）正确使用抗脂栓药物，并注意合理配伍。 3 抬高伤肢，保持四肢温暖，但不应使用热水袋等外热源，以免烫伤及增加微循环耗氧。 4 消除或减少各压力点，以促进血液循环。 （1）保持人体各关节功能位置。 （2）指导正确的功能锻炼。 （3）避免石膏边缘过紧，在骨突出部位垫好衬垫等。 5 严格记录出入水量，并计划输液，防止液体输入过快、过多。 护理目标：病人组织灌注量得到重点观察和纠正。 九、气体交换受限 相关因素： 1 创伤后致ARDS。 2 创伤后致脂肪栓塞综合征。 3 各种原因致组织缺氧和CO2潴留。护理措施： 1 观察病人呼吸性质、节律、频率、深度，有无紫绀，以了解气体交换受限程度。 2 配合医师积极查明导致气体交换受限的因素并给予针对性处理。 3 协助和指导病人预防呼吸困难的有关知识。 4 保持呼吸道通畅： （1）鼓励清醒病人咳出呼吸道分泌物，对意识障碍者及时抽吸，并备气管切开包于床旁。 （2）雾化吸入。 （3）妥善的姿势：清醒病人，病情允许下采取坐卧式可使胸部扩张到最大，并使痰容易咳出。意识障碍病人，可采用仰卧位并去枕平卧头偏向一侧，以利分泌物流出不引起窒息。也可采用半俯卧位，不用枕头，下颌向前向上抬，如此可预防舌头往后缩，且可使液体从口内流出。协助卧床病人每2-3小时翻身1次，并辅以拍背，以促进整个肺扩张，排出痰液。 （4）有效的咳嗽。 5 增加换气效能： （1）鼓励病人深呼吸及吹气球。 （2）少食多餐易消化食物，避免食用产气食物，以预防腹胀，避免呼吸受影响。（3）衣服宽松，被褥松软。 6 供给充足新鲜空气。（1）保持房间通风良好。（2）调节室温于18-22，湿度为50%-60%。 （3）病床靠窗。 7 减少身体耗氧量。 （1）维持体温在正常范围内。 （2）控制情绪。护理目标： 1 病人呼吸道通畅，能自行排痰或人工吸痰彻底，无明显痰鸣音。 2 病人气体交换得到改善，无明显紫绀。 3 清醒病人获得预防呼吸困难的知识。 十、有皮肤受损之危险 相关因素： 1 局部持续受压：瘫痪、牵引、石膏、大手术后不能自行变换体位。 2 皮肤感觉障碍：神经受损后。 3 体液刺激：大小便、汗液、伤口渗出液等。 5 皮肤营养不良：骨折合并糖尿病等。 6 恶病质：恶性肿瘤、结核、急性化脓性骨髓炎等.护理措施： 1 预防压疮与褥疮。原则是预防为主，防止组织长时间受压，立足整体治疗：改善营养、血循环状况；重视局部护理；加强观察，对发生褥疮危险度高的病人不但要查看受压皮肤的颜色，而且要触摸皮肤的质地。具体措施为： （1）采用Braden评分法来评估发生褥疮的危险程度（见表），评分值越小，说明器官功能越差，发生褥疮的危险性越高。 （2）重视预防：保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。对长期卧床或坐轮椅的病人，对骨隆突使用衬垫、气垫、气圈、棉垫、棉圈等，以减轻局部组织长期受压。间歇性解除压迫是预防褥疮的关键。卧床病人每2-3小时翻身1次，有条件的可使用特制的翻身床、气垫床、明胶床垫、波纹气垫、褥疮防治装置等专用器具。减少摩擦力和剪切力。半卧位时，可在足底部放一坚实的木垫，并屈髋30度，臀下衬垫软枕，防止身体下滑移动，以免产生摩擦损害皮肤角质层；为病人及时更换床单、内衣；搬动病人时避免拖、拉、推等；平卧位抬高床头一般不高于30度，以防剪力。对使用夹板病人需经常调整夹板位置、松紧度、衬垫等。若病人在夹板固定后出现与骨折疼痛性质不一样的持续疼痛，则有可能形成了压疮，应立即报告医师给予松解、调整固定以解除局部受压。对使用石膏病人预防压疮的措施，参照骨科常用外固定病人一般标准护理计划中的相关内容。 评分内容- 评分及依据 -1分-2分 -3分 -4分 感觉: 对压迫有关的不适感受能力 -完全丧失- 严重丧失- 轻度丧失 -未受损害 潮湿: 皮肤接触潮湿的程度 -持久潮湿 -十分潮湿-偶尔潮湿-很少潮湿 活动: 身体活动程度 -卧床不起 - 局限于椅上 -偶可步行 -经常步行 活动能力: 改变或控制体位的能力-完全不能-严重受限-轻度限制 -不受限 营养: 通常摄食情况-恶劣 -不足-适当- 良好 磨擦和剪力：- 有 -有潜在危险- 无 -无 （3）保持皮肤的清洁和完整是预防褥疮的重要措施。每天用温水清洁皮肤2次，以保持皮肤清洁及凉爽；抹洗擦干皮肤后外敷肤疾散以润散皮肤；对瘫痪肢体与部位不用刺激性强的清洁剂且不用力擦拭，防止损伤皮肤。对皮肤易出汗部位（腋窝、腘窝、腹股沟部）随时擦拭，出汗多的部位不宜用肤疾散等粉剂。及时用温水擦拭被大小便、伤口渗出液污染的皮肤。当大小便失禁时，每次擦拭后涂鞣酸软膏，以防肛门周围皮肤糜烂。当小便失禁时，女病人用吸水性能良好的尿不湿；男病人用阴茎套外接引流管引流尿液，避免会阴部皮肤长期被尿液浸渍而溃烂，对于男病人阴囊处可用肤疾散保持干爽。 （4）正确实施按摩：病人变换体位后，对受压部位辅以按摩，尤其是骶尾部、肩胛区、髂嵴、股骨大转子、内外踝、足跟及肘部。对病情极其严重、骨折极不稳定（如极度严重 的颈椎骨折合并脱位）、大手术后当日的病人，翻身可能促进病情恶化，加重损伤时，则暂不翻身，仅对骨突受压处按摩，以改善局部血液循环。按摩手法是：用大小鱼际肌，力量由轻重轻，每个部位按摩5-10分钟，每2-3小时按摩1次。按摩时可使用药物如10%樟脑酒精或50%红花酒精，以促进局部血液循环。对因受压而出现反应性充血（局部皮肤变红）、皮肤变硬时则不主张按摩，以免加重损伤，而应使其局部悬空，避免受压。 2 预防抓伤： （1）勤剪指甲。（2）对骨折合并脑外伤之躁动病人、全麻术后未清醒的病人，适当约束肢体。 （3）及时配合医师处理皮疹。 4）向病人解释正常愈合之中