高级卒中中心指南脑卒中协会的课件

高级卒中中心指南 脑卒中协会的集体共识 卒中是一种常见的严重疾病 在美国 每年约有0 万例新发或复发卒中 卒中患者住院的人数也逐年增加 WXX年约 W 人 WW0年则为X 人 这些数据表明在未来的日子里 卒中住院医疗是卫生医疗保健的一项重要内容 年 脑卒中协会 2FE 2 62CF F6E 探讨了卒中中心的概念 并提出了两种类型的卒中中心 初级卒中中心和高级卒中中心 初级卒中中心 I9F329O4 96 8 8E 89 B 配备最基本的人员及基础设施 以稳定急性卒中患者的病情并给予治疗 目前正在进行的工作是B 机构评审 许多医院已经获得了B 评审或正在进行评审 然而 虽然B 能够为卒中患者提供高质量的医疗服务 但还有一些患者由于卒中类型复杂 神经功能缺损严重 有多器官病变 需要专门治疗 而一些B 的医疗技术水平还达不到此要求 这类患者常常需要进一步诊断 治疗 需要在专科医生和其他经过专门培训的医务人员指导下进行 高级卒中中心 63I98L8E4FJ84 96 8 8E 89 是指配备有必要的人员 基础设施 专业化程度高 能够对重症卒中患者进行诊治 提供重症内科医疗 外科医疗 专门性检查 介入治疗的医疗机构或医疗系统 的患者包括 不仅仅局限于 大面积缺血性卒中 大面积出血性卒中 不明病因的卒中 需要专门性检查和治疗的卒中 需要多学科救治的卒中 的另一个作用是作为其他医疗机构 如初级卒中中心 的后盾 包括 派出专家对特殊性疾病进行诊治 对患者分诊进行指导 对首诊患者进行诊断和治疗 对当地医疗机构及医务人员进行专业化继续教育 为了能对医务人员 医院 卫生管理者提供指导 建议发展 或 系统 本文的目的是提出 的关键性元素 如何实施这些元素 但这些推荐指南有一定的弹性 这样每家医疗机构和医疗系统都能够根据这些推荐指南发展自己的 标准 加以修订后 能符合当地实际情况 满足当地医疗需要 B 和 的建立并不意味着在医疗质量上有所差异 即这两类中心都能够提供高质量医疗服务 随着本文的传阅 讨论 希望能够进行进一步的修订和改进 以更充分地满足患者 医疗服务 医务人员 医院 医疗系统的需求 方法 发展 需要 个步骤 全面评阅相关文献资料 对卒中治疗主管进行问卷调查 指定的专业性机构备案 治疗和诊断检查的医疗循证评级 执行委员会小组通过认可 文献资料评阅可使用 WVVY 年 月的 81CFE8数据库和BN7 81资料 评阅 评估有关卒中医疗检查 技术 专家 项目的英文文章 同时也要评阅有关 分析 会议共同宣言 实用指南 医疗定位的文章 而有些文章则难以进行循证评级 在这种情况下 可采用上面列举的其他方法形成推荐指南 要求 执行委员会成员向其上级卫生组织征求有关 基本元素的指导意见 这些特异性推荐指南在本文中有 问卷调查由 个问题组成 涉及 的一些基本内容 通过电子邮件发送给 位卒中项目负责人 卒中诊治专家 如血管神经外科 神经内科 急诊室医生 应答者根据每个元素在 卒中救治中的重要程度进行评级 级 从最不重要到最重要 从而能够明确此医院每个元素的情况 在适当的情况下 对 各种治疗措施的推荐指南采取标准化循证医学进行评估分级见表 对于诊断性检查所采用的循证标准是检查脑血流灌注的项目标准 有一些修订 必要时 可参照上面提到的问卷调查 最后 执行委员会成员定期碰头 通过远程会议 0123 4 20 审评 修订 元素项目 对每个元素项目规章制度的成文提出建议 或 系统的关键项目有 个主要方面 专科专家 9 特异性诊断 治疗技术 基础设施 其他项目见表9 每个元素项目最好根据 救治的患者类型及其所需的医疗服务进行说明 见表 结果 CSC的组成项目 见表2 不同患者人群所采用的CSC项目 见表3 工作人员及医疗专家 应包括如下人员 中心主任 9 神经内科和神经外科医生 颈动脉血管内膜剥脱术 相联络 有经验的临床护师 20 A4 0 B0 2C4D D EFD 辅助科室专家 如神经重症病房 超声心动 颈动脉内超声 G6 经颅多普勒超声 H 8 专家 康复物理师和治疗师 医院主管和社会工作者 坚定的领导核心是成功实现 运作的重要一环 这需要 主任能具有丰富的血管神经内科 血管神经外科的专科经验和培训经验 并通过了问卷调查得到 9学分 当地卫生医疗系统规定的其他标准 中心主任或其缔造者能够9 L全天候 9 L6周 9 6 随时领导 实施疑难病例的救治 最好是 对于大多数患者 中心主任能参与他们的诊断评估 进行查房 向其他救治医师做出会诊意见 建议有 名脑血管病专家为 成员 以确保实现9 6 全天侯应诊 应至少有 名以上的神经内科 最好经过血管神经内科培训 医师 循证医学提示 相比其他医师 神经内科大夫能提高治疗效果 级 此类医生在接受急诊室电话后 9 KB2内服务到位 必要时 能在 KB2内到达患者家中进行救治 的一些患者为出血性卒中 需要在重症监护室 救治 重症急救医生或神经科重症急救医生应为 的成员之一 从而使这类患者在 或神经科 得到诊治 这类医务人员通常具有精湛的技术 丰富的经验 是得到认证的神经内科医生 神经外科医生 麻醉科医生 已经能够胜任重症急救或神经科的重症急救人员 建议该类临床医务人员每年救治 23例急性卒中患者 参加脑血管病继续教育 1或类似的教育项目 45 年 虽然较难量化护理工作质量 但6 和其他医疗从业人员一致认为 高质量的护理工作是决定患者卒中预后的关键因素之一 卒中患者护理工作主要在 卒中单元 普通病房 由注册护士 789 7 8 完成 的所有护士都应熟悉标准的神经科量表及评估 卒中救治规章 救治流程 当前检查项目 卒中医疗新技术 卒中专科护士应接受 培训 如服务 年会 专题讲座 次 年 这些护士每年应参加脑血管病继续教育活动 A 98 B 1 或其他教育项目 235 每名护士应备案登记其参加上述活动的情况 建议 护士 卒中单元或 每隔C年至少参加C次国家级或地区级脑血管病学术会议 DE是非常重要的一名小组成员 尤其体现在患者治疗 诊治流程 检查活动 卒中登记 健康宣教 质量控制等方面 对 DE的构思是包括执业护士 临床专科护士 美国神经科认证的护士 建议 必须有C名以上 DE 或类似的人员 以实施和协调上述项目的顺利进行 本推荐指南得到6 和问卷调查的支持 注意 人员与1 人员和1 人员的密切联系是非常重要的 1 和1 人员应非常熟悉脑血管病的诊断和治疗过程 有研究阐述了1 系统和1 人员在迅速识别卒中 转运卒中患者 实施首诊治疗的重要意义 1 和1 人员应参加脑血管病继续教育 如服务到位 1项目 大查房 理想情况下 1 医生应经过资格认证 他们每半年至少与 主任会面交流一次 评定救治情况 1 1 人员与卒中中心整合的其他情况参见初级卒中中心 D 推荐指南 康复检查和治疗 理疗 作业治疗 语言治疗 是急救治疗和长期治疗的一个重要组成部分 应在收治患者的病情稳定后马上进行 下面将详细探讨对康复人员的推荐指南 检查吞咽功能的专家是 的重要成员之一 因为卒中患者容易出现吞咽障碍 高达F3G 诱发吸入性肺炎 这类检查通常由经过培训的语言治疗师 耳鼻喉科医生进行 虽然护士和其他人员也能做一些吞咽检查 病历管理者 社会工作者能够处理卒中患者与家属 看护者的关系 是一项宝贵的资源 指南建议 至少配备C名病历管理者或社会工作者 以满足患者对这方面服务的需求 的人员 设施与其他医疗机构的区别之处主要体现在 个重要方面 神经放射诊断 血管内治疗 外科手术治疗 这些领域在处治大面积缺血性 大面积出血性卒中时非常重要 这些情况将在后面进行详细探讨 影像诊断 技术和人员 患者所需的影像检查能够精确地显示脑组织及其相关血管 组织的生理情况 能够对脑缺血和脑出血进行评估 0扫描是D 建立的先决条件 在这里就不再重复了 本章节将详细地推荐其他影像检查及相关技术 4HC 检查 应当在 医嘱下达后25内完成 的影像清晰度明显优于 0 对于脑缺血早期和其他病变早期的微小异常比 0更为敏感 很多研究明确地显示 在检查急性脑缺血 尤其是后颅窝 和其他卒中样症状等方面具有优势 级 在 的基本检查能够24 I全天候服务到位 即使需要将 工作人员从家中叫来 医嘱下达25内应能完成 检查 弥散像 对于检查患者发病数分钟的脑缺血的情况非常敏感 超过了其他现有的检查方法 计算机图像显示的弥散因子对于明确缺血所引起的弥散像异常非常重要 能够检查出JK3G的急性脑缺血病灶 所显示的卒中样式也会对卒中发病机制提供重要的信息 虽然 的结果并不能影响疾病的预后 但它是一项非常有价值的检查工具 应作为急性缺血性卒中检查的一部分 级 若时间允许 应作为普通标准性 检查的一部分 磁共振 灌注相能提供有关特定脑组织和血管区域的血流情况的重要信息 这对于明确缺血区域大小 鉴别脑缺血和脑梗死非常有用 灌注相可以与临床的预后有一定的关联 然而 目前尚未有大宗病例的文献报道临床应用 灌注相指导治疗和影响预后的情况 因此 它应作为 的可选性元素项目 6 血管造影 用于检查颅内 颅外脑血流循环情况 是一种有效的 非侵袭性检查方法 颈动脉颅外段疾病的整体敏感度和特异度分别为 和98 被认为是 金标准 其敏感度为 特异度为 A 级 静脉内注射血管显影剂能进一步提高 的准确度和清晰度以及可重复性 的准确度和可重复性对于检查颅内血管狭窄的能力相对较低一些 检查的时间窗与脑 检查类似 对于检查颅内动脉瘤也很有用 此方法的准确度取决于动脉瘤的大小 磁场强度 所采用的 序列 对于BACC的颅内动脉瘤 DEA4F场强的GH08C24 I4I 8910 的准确度为 A 随着动脉瘤的增大 其准确度可以达到DJJ K级 静脉造影 L2 M 也是一种安全 迅速 非侵袭性检查方法用于诊断脑静脉血栓形成 23253 L2 N6013 C5 686 MF 在很多的 MF患者 M阳性可避免再采用侵袭性脑血管造影方法检查 虽然有时会有假阳性出现 在目前所有的 扫描系统中 都配有 M软件 由于 M能够非侵袭性地诊断 MF 且 M的应用广泛 建议在 配置此技术 K OE P导管性血管造影 级 P数字减影血管造影 H8980Q 6N503 08 H 是检查和显示脑动脉瘤 动静脉血管畸形 M 6 动静脉血管瘘 MR6 的金标准 也是测量颅内 外血管狭窄程度的金标准 级 它是检查评估颅内三级 四级血管分支的方法 从而对中枢神经系统血管情况做出很好的诊断 一维系统就足以用于诊断 虽然二维系统能够缩短检查时间 减少造影剂的用量 由于有些类型的卒中表现很紧急 必须能够 O 全天候进行脑血管造影检查 相关人员必须在接到呼叫后 JC8 内到岗接诊 的 检查围检查期的卒中和死亡率SD 严重的并发症 OEGP F血管造影 级 P F血管造影 F 98 F 是一种非侵袭性检查 对于迅速成像颈部大血管和脑内一级 二级动脉情况非常有用 F 对于检查血管狭窄 急性血栓 脑动脉瘤有着较高的敏感度和特异度 F 对空间的清晰度优于 串线征 更能很准确地显示出来 甚至超过了H 因为它能够检查微小病灶 一般来讲 F 对于高度狭窄的颅外病灶的敏感度和特异度为 J DJJ F 对于检查颅内动脉瘤的敏感度为AG DJJ 特异性为 DJJ 对于 CC的动脉瘤 F 的敏感度为 A 特异性为 E 大部分的文献研究报道提示 相比数字血管造影 F 检查动脉瘤的敏感度和特异度在 J A 在一些患者 F 能够检查出 漏报的动脉瘤 F 目前还不能如 那样详尽地显示脑血流动力学情况 也不能准确地显影脑内小动脉血管 然而 由于 F 容易操作 准确度也较高 尤其适合于不能进行 检查和常规脑血管造影检查的患者 且具有非侵袭性特点 建议 F 作为 的一个项目元素 级 在不久的将来 F 将取代 对更多的患者进行检查 OEOP颅外超声检查 级 P颈动脉超声 是相对便宜 非常安全的检查 能非侵袭性筛查颈动脉颅外段 椎动脉颅外段的疾病及其并发症 适合于不能接受对比增强扫描检查及对 检查有禁忌 如心脏起搏器 金属移植物等 的患者 颈动脉 对颈动脉分叉处血流动力学异常病灶的敏感度和特异度高达 A IM 6 N 3T 5 3 0 3826 MT 或类似的认证组织制订的实用指南进行检查 OEAP经颅多普勒超声检查 级 PF H是一种安全 非侵袭性 价格便宜的检查技术 能显示颅底处的颅内血管 适合于对急性脑缺血患者检查颅内血管狭窄 闭塞病灶 对蛛网膜下腔 U 出血后神经功能缺损患者检查血管痉挛 对于血管痉挛病灶 F H对颈动脉敏感度为 J 特异度为 A 有研究提示 F H能用来监测溶栓治疗后血管再通情况 由于F H准确度高 对 U患者监测很重要 建议F H为 的一项基本检查项目 同颈动脉 一样 F H实验室检查也应得到 MT及类似组织的认证 遵照其要求去做 OE P经胸 经食管超声检查 级 P由于相当一部分卒中是心源性栓塞所致 所以对于大部分卒中患者 心脏影像检查是一项重要的检查 实用指南支持进行心脏影像检查 以免出现短暂性缺血发作 卒中的发生 经胸超声检查 FFV 是一种常规检查项目 用于显示心脏血凝块 异常血管 明确左心室功能和心室壁的异常搏动 经食管超声检查 FVV 是一种高度敏感性检查 用于检查可引起缺血性卒中的心脏和主动脉处病灶 包括左心房附壁血栓 左房室瓣和主动脉瓣赘生物 卵圆孔未闭 房间隔动脉瘤 主动脉弓动脉粥样硬化病灶 一些研究证实 对于缺血性卒中 FVV的敏感度高于FFV 必须进行FFV和FVV检查 并由精通此项技术的技术员和心内科医生进行阅片 OE P脑血流和代谢检查P目前 有很多方法能够检查 评估脑血流情况 包括 灌注像 F灌注像 单光子发射 F扫描 正电子发射断层扫描 WVF 氙造影 F WVF能够提示脑血流 脑代谢 脑缺血程度等信息 在一些患者对于指导紧急救治非常有帮助 级 然而 需要复杂的硬件系统检查 测量这些同位素剂量 做这类检查需要较为昂贵的基础设施 所有这些检查均为非侵袭性 目前 尚未有十分令人信服的资料提示这些检查能够改善大部分卒中患者的处治和预后 有些检查不能在急诊紧急情况下完成 目前 这些检查大部分是作为辅助性检查 OE P诊断性神经放射工作人员P 必须配备 O 全天候能够进行影像检查的医生 少数医疗机构经过培训的神经放射医生是在机房中实现 O 全天候服务 这些住院医生能进行一般性 O 全天候诊断服务 但最好能够有经过培训的神经放射值班主治医生 为了能进行急诊紧急神经影像检查 颅脑 F 检查后 JC8 内 有经验的读片医生必须做出读片 随着远程医疗系统用于迅速进行诊断性影像检查当中 急诊 检查能够在扫描后 内由多家医疗机构的神经放射专家 诊断性放射科专家及其他有经验的专家会诊 由于需要在 内完成 检查 必须设置能够进行 扫描及 引导下检查的住院技师 美国放射技师协会 美国放射技师注册处 放射技术教育联合审查委员会均要求对所有影像检查的技师进行培训 考核 资格认证 必须配备 名以上经过培训的 有上岗证的 住院技师 能够进行 0全天候服务 对 检查 0全天候服务的需求意味着需要配备有上岗合格证的 技师 能够 0全天候服务 但不必常驻机房中 技师可从家中叫来 但必须能够在指令发出 1内到岗 类似的要求也适用于脑血管造影技师 2 及其他一些脑灌注检查一般为选择性检查项目 对技师的要求根据各医疗机构的具体情况而定 血管内治疗 流程和人员 血管内技术在脑血管疾病的治疗中逐渐增多 这包括 消融脑动脉瘤 缺血病灶的血管成形术和血管内支架 痉挛血管的颅内血管成形术 急性卒中的动脉内 4 溶栓 栓塞动静脉血管畸形 45 6 和动静脉血管瘘 4576 血管内消融动脉瘤安全 有效 在一些患者是神经外科夹闭手术的替代性疗法 4级 有多中心研究结果实用指南支持对适应证患者进行血管内治疗 血管内可89 的死亡和致残危险度 此结果尚未延伸到所有动脉瘤类型以及所有动脉瘤患者 相比外科夹闭手术 血管内弹簧圈完全消融动脉瘤的可能性相对少一些 其早期出血发生率相对高一些 目前 尚未明确血管内消融与外科夹闭术的长期疗效比较情况 部分动脉瘤采用血管内治疗方法好一些 而另一些动脉瘤则用外科治疗好一些 因此 要求 既能开展显微神经血管外科夹闭治疗 也能开展神经血管内弹簧圈栓塞治疗 血管痉挛是 4 常见的致死性并发症 药物治疗 如血流动力学疗法 在临床上常常未能逆转血管痉挛副作用 导管介入颅内动脉内 4 输注血管扩张剂是一种重要的治疗方法 可常规用在一些有不同残障的血管痉挛病例中 级 血管痉挛的颅内血管支架疗法 在血管造影上可见到血管痉挛的缓解率高达 以上 A BC 的患者临床症状得到了改善 级 而并发症为 B 虽然目前尚未有强有力的临床研究血管内支架治疗血管痉挛的情况 但血管内支架疗法是一种治疗血管严重痉挛的非常有效 标准化方法 由于其他治疗方法有局限性 时常无效 所以建议 能够进行颅内血管支架或动脉内 4 输注血管扩张剂 若 暂时不能提供这类治疗 建议应发展有关流程 以便能迅速转运适应证患者到临近的能够提供这类治疗的医疗机构去 动脉溶栓就是采用先进的血管造影技术 将微导管安置到脑血管内 从而输注溶栓药物 与静脉内溶栓相比 动脉溶栓能够更为有效地溶解颅底大动脉血管的血栓 但部分患者有 B C 的可能性容易出现症状性颅脑出血 动脉溶栓剂能够延长静脉溶栓所需的D1治疗时间窗 有前瞻性 随机研究提示 4尿激酶能够改善 患者的神经系统预后 但有 的症状性 发生 其他有小样本研究也发现 动脉溶栓治疗大动脉闭塞性卒中的效果非常好 目前 食品药物管理局 7 4 尚未表示哪种纤溶制剂可用于急性缺血性卒中的治疗 但此技术已经得到了广泛的应用 在很多医疗中心已经很普遍 目前 4 4最近心脏生活支持手册丛书推荐应用此技术 基于上述因素以及E4 的决议意见 动脉溶栓剂可作为 的推荐性治疗项目 即 最好能够实施此项技术 E级 应密切监测并发症情况 脑血流循环机械性血管切除技术目前有很多方法 如微导管技术 套网技术 取栓术 球囊技术 级 虽然血凝块剥取器械在临床上的应用还有限 但最近这类器械得到了7 4的认证 静脉窦内溶栓制剂在一些 5 适应证患者也可得到很好的疗效 虽然此类治疗的效果目前尚未有强有力的研究证实 级 颈动脉血管成形术和血管支架术 FGHI JF HK F6ILF J6I以上 且并发症不断下降 然而 前瞻性 随机对照比较 4 和 M4的安全性和疗效以及哪种方法是目前最好疗法的研究很少 一项有F6IL I9JL 与内膜剥脱血管成形术 其中 的患者还接受了支架治疗 治疗颈动脉和椎动脉狭窄的疗效进行了比较 从总体上 主要预后 如卒中发生率 病死率 尚未有显著性差异 但有大样本非随机性研究发现 在支架治疗组 年卒中发生率和病死率为 其中 一半的患者为非症状性病变 有人对手术高危患者进行研究发现 当采用肢端保护性设备后 颈动脉支架治疗D J的并发症率是 M4治疗的一半 尽管 4 比 M4容易出现一些并发症 但目前人们普遍认为 4 是一种可以接受的治疗方法 用于治疗有适应证患者 如 M4后血管再狭窄 放射性纤维化 肌纤维结构不良 外科手术无法治疗的血管狭窄 对侧颈动脉有病变 合并严重的心肺疾病 支架疗法也可用于治疗对药物治疗无效的动脉内膜剥离患者 对抗凝治疗无效的患者 基于以上情况 颈动脉颅外段支架治疗动脉粥样硬化病变属于 E级 并可作为 的一个选择性检查项目 见下面 由国立卫生研究所 PFI H F 6I I9I 6HQ F I1 P 牵头的多中心 M FRGHI J SF6T9 FG UFI H M JFGI G TIH LS G696 I I 颈动脉血管再通疗法 动脉内膜剥脱术与支架治疗的比较 研究目前正在进行 并比较 4 治疗与 M4治疗在普通 即外科手术的危险度一般 非症状性颈动脉颅外段狭窄患者的疗效及安全性 E4 建议对普通 即外科手术的危险度一般 适应证患者 如纳入北美症状性颈动脉内膜剥脱术研究 I1 PHGI14R G TF L KIH FI T FGHI JM JFGI G TIH L G F P4 M 非症状性颈动脉粥样硬化研究 I1 46L KIH FI T FGHI J4I1R 的患者 应采用 进行诸如 0 1这类的随机对照临床研究 或按照当地医疗机构审订并通过的研究项目进行研究 的安置应由专人 专门小组完成 这些人员必须是接受过脑血管造影 脑血管病生理 血流动力学 神经血管介入培训的专家 动脉血管成形术和支架治疗颅内血管病灶 包括椎基底血管区域 是另一个令人瞩目的领域 因为这类患者往往对药物治疗不敏感 预后较差 然而 目前的随机对照研究对这种治疗方法的客观评估资料很少 有研究发现 颅内血管成形术2支架治疗34 并发症的发生率为567346 89个月时卒中发生率和病死率为9 67 46 与之比较 华法令 C D E CE 的研究结果提示 颅内症状性病灶狭窄度F546的患者每年卒中发生率为856 有支架治疗症状性椎动脉和颅内动脉病灶 G H BA B I G J K C LIJC 的研究报道 34 的卒中发生率和病死率为MNM6 89个月的卒中发生率和病死率为83N96 LIJC 研究采用了经过OE 认证的专门性血管成形术 用球囊和支架治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄病灶 有9个大样本的颅内血管成形术 支架治疗长期预防卒中的研究报道显示 长期的卒中发生率2病死率很低 P3N56 这9个研究8组为F344人年的随防 8组为Q4人年 由于缺乏大样本 前瞻性 随机对照研究 颅内外血管成形术2支架治疗脑血管病变可作为 的选择性治疗项目 尽管在某些适应证患者此类治疗非常有价值 若某医疗中心不能提供此类治疗 建议对患者进行登记 以便跟踪预后 建议若 不能提供颅内外血管成形术2支架治疗 则 必须有能力安排适应证患者到能够提供这类介入治疗的医疗机构 部分 JR 患者通过常规外科手术治疗很困难 可在术前进行栓塞治疗 将血流降低 从而使外科手术能得以实施 还有一些患者 栓塞治疗能缩小 JR体积 从而使病变能够进行聚焦照射治疗 少部分患者 单独采用栓塞治疗就可治愈 部分 JO 患者单独采用血管内消融技术治疗 而另部分患者则只用外科手术治疗即可 有时 必须采用联合治疗方法 但目前尚未有强有力的随机临床研究对这类技术进行研究 推荐将神经血管内介入治疗专家 如血管内外科神经放射医师 作为 必须配备部分 这类专家能够实施颅内 外血管成形术和支架治疗动脉粥样硬化 血管痉挛 能够急诊进行导管介入C 卒中救治 血管内介入治疗脑动脉瘤 JR 和 JO 需要专门性技术 此类神经血管内治疗流程从技术上 认识上均需加强 此类技术只能从正规的 接受过专门培训的 或有专门经验的 神经介入治疗医师实施 并采用多学科小组协同工作 神经血管内介入治疗专科培训和认证的专门性路径和指南以及颈动脉支架治疗的专门性路径和指南已经发表 对于有所患者 S 建议神经血管内治疗专科人员应接受专门的 正规性培训 积累治疗经验 因为过去的研究提示 随着经验的增多 治疗患者数的增加 能有效地减少并发症 推荐多学科小组在血管内治疗前 治疗后对患者进行检查评估 讨论治疗方案的选择 评估治疗中和治疗后的并发症 这很重要 因为随着血管内治疗方法的出现以及在治疗中地位的变化 对一些患者仍需加入血管外科手术进行综合性治疗 其他主要的小组成员包括 经过血管内治疗转科培训的护士 技术员 应建议建立登记制度 以便对患者的治疗 预后 并发症等情况进行追踪 每年都应对 并发症发生率与国家卫生部门调查以及指南中并发症发生率进行比较 由于所有的血管内治疗和外科手术治疗都在 进行 因此应详细记录患者数量 指征 预后 以便日后审评 应严格质量把关 严格掌握适应证 只对适应证患者进行手术治疗和介入治疗 使成功率和并发症都达到令人满意的水平 委员会应制订合理的适应证指征 建立自动检查流程 当检查患者发现有明显偏离治疗标准时 委员会建议通过合理的方法 采取补救措施 神经外科和血管外科治疗 部分C U U 大面积缺血性卒中 严重的颈动脉病变均需外科手术治疗 见表3 手术术式包括 颅内血肿清除术 颅内动脉瘤夹闭术 JR切除术 脑脊液脑室分流术 0 开颅减压术以及其他手术 这类推荐建议的医学循证从 S7 不等 主要取决于具体的临床表现 特别是C U患者 目前 有不少重要的卒中处治措施需要神经外科完成 如脑室穿刺 颅内动脉瘤夹闭 JR切除 颅脑内血肿清除 因此 在 神经外科医生必须能够9 2Q全天候应诊 神经外科主治医师应富有经验 专业性强 能够主持完成脑血管外科手术治疗 无论何时 都必须配备住院医务人员 或能够在34B 之内到达医院 这些人员能够实施神经外科急救手术 处治危及生命的颅内疾病 如颅内高压 出血占位性效应等 这类人员包括住院医师 或正在进行神经外科住院医培训的人员 这些接受培训的人员必须拥有主治医生作为二线 能够9 2Q全天候应诊 并得到上级神经外科医师的指导 在急诊室和 病房 均配备书面性神经外科会诊规章 必须配备富有经验的神经外科专家 能够实施显微神经外科手术夹闭动脉瘤 切除 JR 美国纽约州医院8V Q78VV3年未破裂动脉瘤开颅术的住院死亡情况显示 98家能够每年实施84例以上开颅术的医院与 V家每年实施84例以下开颅术的医院比较 病死率减少536 病死率分别为5N36和88N96 外科手术夹闭未破裂动脉瘤的病死率和致残率的范围较广 病死率为47Q6 并发症 67856 有R 分析报道了9 M4例患者治疗情况 病死率为9NM6 残障率为84NV6 有关夹闭未破裂动脉瘤的国际研究结果显示 8年期病死率为3N96 中7重度残障率为5N 6 认知障碍为MN46 对于颅内动脉瘤破裂性 U患者 医院的规模与患者的预后有着密切联系 纽约州研究发现 每年能实施34例以上 U2C 治疗的医院 病死率减少 36 还有一个研究发现 每年治疗动脉瘤性 U在98例以上的大医院与规模小于此的医院比较 能明显地降低病死率 分别为396和 V6 最近有研究对8 个州的8M3VV家医院的 U调研发现 每年救治 U 8V例的大医院相比规模小于此的医院 能减少病死率 最近还有研究根据 年的资料提示 规模小的医院脑动脉瘤夹闭术病死率高于规模大的医院 根据这些资料 建议对 这样的医疗机构 每年应救治 例 每年应能完成开颅术夹闭动脉瘤 例 级 但这并不排除个别规模小的医疗中心有良好的疗效 也不能保证每家规模大的医院都有卓越的成效 每家医疗中心都应监测自己的围手术期并发症和总体疗效 以便在修正各种合并症后 能够和国家基准水平比较 每位神经外科医生每年应参加至少 台这类手术 动脉瘤夹闭围手术期病死率应予以记录 审评 与文献结果进行比较 对于 的治疗 专家的专业水平对于治疗这类复杂性病灶是至关重要的 应有能力对需要治疗的 患者提供全面的专业性治疗 包括显微神经外科手术切除 血管内介入栓塞 立体定向放射外科治疗 能够降低症状性和非症状性颈动脉狭窄所引起的卒中发生率 级 一般由血管外科医生或神经外科医生完成 此类专家手术治疗的信誉度对于确保疗效非常重要 文献推荐建议将 围手术期并发症发生率作为基准参照 以便与其他治疗进行比较 见表0 神经外科医生和血管外科医生的治疗成果应每年进行统计 并将连续1年以上的平均成果与文献报道的预后和并发症发生率进行比较 血管再通治疗方法和显微血管技术对于某些缺血性疾病和复杂性颅内动脉瘤的治疗非常重要 有大样本 前瞻性 随机对照 9 搭桥术研究发现 此类外科手术用于治疗颈动脉闭塞9狭窄 大脑中动脉闭塞9狭窄患者效果并不理想 但此类神经外科手术方法可对经过筛选的其他患者有效 例如 显微神经外科搭桥术对于一些其他类型的选择性患者 包括烟雾病 动脉瘤需要放弃供血主血管 肿瘤需要闭塞血管 是一种非常重要的治疗 目前 此类方法治疗症状性颈动脉闭塞有了新的看点 最近有研究指出 某些经过选择的颈动脉闭塞患者 检查发现有脑血管储备的改变 如增加氧的摄取量 容易出现卒中复发 有 牵头发起的多中心研究目前正在进行 目的是为了明确颞浅 99 5ABCDCAEB FCEB 5GHI9A 9 H 9 J 07 基于上述考虑以及适应证患者有限 推荐 应有能力 有相关设备进行血管再通治疗和显微神经外科手术 围手术期并发症和移植血管的再通率均需前瞻性追踪 需要神经外科医师诊治颅内高压疾病 包括安置颅内压监测传感器 脑室引流 开颅减压术 K级 在 主治医师 或高年资住院医师 必须能够 096全天候应诊 并在1 LCD内能够实施手术 应追踪 审评围手术期并发症情况 定期召开质量改进9质量 M 9M 评估例会 随时修正任何可能存在的偏离 基础设施 65 2 N 会诊制度和分诊制度2急性卒中救治开始时与 系统整合 后来扩展到 N O 文献报道了一些这类元素项目 应制订书面性救治规章配备给 和 N人员 至少应每年 次审订并修正这些规章 领域所涉及的规章包括 迅速 有效地检查评估 分诊患者 住院前 与医院工作人员联络 1 医疗稳定病情通道 系统应有效 合理地配置使急性卒中患者在转运期间 和 N人员能迅速地进行通讯交流 N应能够配备完善的呼叫急性卒中小组的规章制度 并记录备案 包括呼叫应诊时间进度 N的进门HCLP 7 LCD 以便能够对卒中患者进行静脉注射组织型纤溶酶原激活物 C QP BE LCDHGPDEA CIE HF O 和 N人员每年应与 人员会晤至少 次 审评治疗情况 每年应对至少 个专门性有关急性卒中医疗的检查评估标准和基础数据进行规范 测量 审评 建议 和 N医生 护士 急救人员 EFERLP8CA E PD8 每年至少参加 次有关急性医疗服务继续教育项目 或类似的项目 在处治卒中患者时 应作为当地的医疗资源看待 N工作和卒中小组人员一起 应在急性卒中分诊方面发挥积极的作用 包括 诊断性检查建议 紧急治疗 对需要转院救治的患者转运到相关的医疗机构中 例如 人员应能够应诊其他医院医务人员的会诊要求 向他们做出诊治疑难性患者的指导和意见 在急诊部门 此类指导也应包括通过远程放射技术进行放射科检查会诊 急诊治疗用药 如 O 还可进行地区性协作性急诊救治 以确保患者救治于能够提供最佳治疗的医疗机构中 此类地区性卒中紧急分诊系统的成功范例有很多 当这类联系开通后 人员不应承担法律责任 但应做到所提供的会诊意见与当地的医疗标准相适应 65 2卒中单元和 S2O 推荐指南探讨了对于需要住院治疗的患者 卒中单元的重要性 级 更新的研究资料更加肯定了卒中单元的治疗效果和经济效益 最近有研究发现 对卒中单元治疗的卒中患者进行连续性远程心脏监测 比没有此类监测的卒中单元更容易检查出有意义的心律失常 此发现可与许多神经内科血管医生共享 因此 我们推荐卒中单元应配备连续性心脏和呼吸系统监测设备 并根据临床需要合理使用 必须配备完整的 S设施 因为 收治的部分患者 如大面积 和大面积 患者 需要正规的 S治疗 如器官插管 呼吸机辅助呼吸 外周动脉及肺动脉置管 脑室开放引流 中央静脉血管活性剂胃肠道外用药 见表1 可以设置专职性 S医生 但不是必须的 卒中单元可作为 S的一部分 但由于很多缺血性卒中并不需要昂贵的 S设施 所以在部分医院 S的床位和护理资源可能得不到充分利用 的 S应配备经过脑血管病重症急救医疗专科培训的医生 医生可以不固定 脑血管病的培训情况在前面已经谈到 重症急救医师必须完成重症医疗培训 并考核合格 S主任应有 T 9年的脑血管病 培训 或相似的教育项目 神经介入专科培训值得开展 但不是必须的 必须有脑血管病 重症急救主治医师或住院医师能够 096全天候应诊 并有书面性应诊时间规章 这类应诊也可以是医疗小组方式 即由重症医疗医务人员 麻醉科医生 神经内科医生 神经外科医生组成 护士 重症卒中医疗的护士与患者的比例为 或 或其他教育项目学分 所有卒中患者应进行全面检查 以明确其卒中病因 这对于制定治疗方案 明确二级预防方式非常重要 患者入院后 应采取措施减少围卒中并发症 如脑水肿 吸入性肺炎 感染 心肌梗死 深静脉血栓 的危险度 多学科救治通道非常有用 以确保能对所有患者采取适当的诊断和预防措施 首诊内科和外科医疗应针对避免卒中再发和其他血管性意外 医疗小组 患者及其家属经常联系 交流有利于减轻患者的焦虑 改进卒中治疗方案 康复治疗和卒中后护理 卒中后康复治疗是一个重要的元素项目 卒中后康复治疗主要针对以下 个方面 功能锻炼以获得最佳恢复效果 预防和治疗并发症 增强社会心理适应能力 提供溶入社会的能力 预防卒中复发和其他血管性意外 提高生活质量 卒中患者的康复治疗应尽早开始 有研究显示 组织化多学科卒中康复治疗能降低病死率 残障率 疗养率 级 只要病情允许 就应动员卒中患者活动 恢复自我行为能力 康复治疗能够提高卒中患者的生活质量 减轻身心和经济负担 级 除了对住院患者进行康复治疗外 门诊患者康复治疗也能改善预后 预防病情恶化 B级 康复治疗应在富有经验 经过理疗康复部门认证的医生 如物理治疗师 或经过培训的其他医务人员 如富有卒中康复治疗经验的神经科医生或其他医生 经过康复培训的C9D3 所有的治疗师 社会工作者 护士长都需要持有政府颁发的上岗证 有 年的卒中患者治疗经验 理疗师 语言治疗师 社会工作者必须拥有硕士学位 职业治疗师和护士长必须拥有学士学位 护士长和社会工作者必须对住院康复治疗机构情况和当地社区资源情况有充分的了解 在急诊住院期间 所配备的理疗师 职业治疗师 语言治疗师能在岗应诊服务 理疗用药 康复治疗 物理治疗 作业治疗 语言治疗应在患者入院后 9内完成 当病情需要时 这样就会使卒中患者在病情稳定后能够立即得到相应的内科和侵袭性检查评估 若 还未能配备住院康复治疗设施 那就应具有会诊规章 与就近的康复机构协作 其他一些重要的处置措施包括预防 治疗卒中并发症 如吸入性肺炎 感染 脑水肿E脑疝 DFG 褥疮 骨折 卒中后处治应包括检查评估和治疗 若有可能 认知障碍 抑郁 卒中性社会能力并发症 继续教育 继续教育项目应视为 的一个非常重要的元素项目 这类项目应分为专业性和科普性 对于专业性项目 推荐指南建议 工作人员应每年参加 次以上在 医院内或院外举行的相关医学专业性继续教育课程 科普教育是提高急救疗效的一个重要方面 它能缩短开始救治的时间 避免延误病情 级 有关卒中危险度因素方面的科普教育有利于提高治疗效果 其他有关血管性疾病危险因素方面的科普教育项目也很有用 虽然这些方面的随机对照研究的结果有些混杂 推荐指南建议 应每年至少举办 次卒中方面的科普教育活动 包括授课 危险因素筛查 健康咨询 或类似的活动 这些活动即要在高危人群社区进行 也要在老 少 边 穷地区举行 脑血管病学术团体需要完成一些重要的任务 如为脑血管病医生 医学生提供额外的教学素材 积累经验 医学研究生教育理事会 9 2 5I 5JI4 1K5 0 2 J2 421 JM42 5I 0L 最近成立了血管神经科官方组织培训项目 不必再有这样的项目 以求获得最佳的疗效 推荐指南建议 提供脑血管病宣教的 应遵循 0L 指南 并与美国神经科学院 N42I 42 NO5K J 515PO 密切合作 发展培训课程 HQ A研究A研究项目是医学学术中心的一个重要组成项目 一些社区医院也正纳入临床研究中 过去的研究提示 纳入研究的患者预后结果好于未纳入研究的患者 然而 有些医院也能向 那样提供优质的治疗服务 但未能纳入任何研究 因此 进行医学研究可作为 的选择性项目元素 HQ A其他A卒中登记也是 的一个重要元素项目 卒中登记是指 收集有关卒中医疗 危险度 预后和其他相关事宜的系统 此类登记对于追踪预后 明确需要改进的地方非常重要 它包括在C 的推荐指南中 推荐指南建议 应配备卒中登记部门或类似的资料收集部门 目前 国家急性卒中登记部门的前期工作正在紧锣密鼓地进行 卒中门诊应配备多学科部门 从而能够进行卒中医疗中的多项服务 包括预防 康复治疗 并发症治疗等 应该认识到 有些 医疗机构尚未有足够的地方供多学科卒中门诊使用 或者其他后勤供应因素限制了这类门诊的形成 另外 这类治疗也可在其他的门诊机构提供 如多学科血管病门诊 基于这个原因 卒中门诊是 的选择性项目 在一些医院 由于所处的特殊地理位置 空中救护转运是一个重要的运输选择 在一些大城市 这类服务能够缩短转运时间 避免交通阻塞 在农村地区 空中救护转运是 的一个重要工具 将急性卒中患者从偏远的医院转运过来 有研究提示 这类服务能缩短急性卒中溶栓治疗的开始时间 B 然而