高危病人的麻醉前准备课件

高危择期手术病人的麻醉前评估和准备 济宁医学院附属医院麻醉科 张志龙 手术相关专业的发展 临床麻醉面临的新挑战 医疗设施的进步 手术技能的提高 既往 不能手术 手术 老年病人手术和麻醉逐年增加 80岁的老年病人增加更显著 脑干等禁区纵隔等巨大肿瘤部分晚期肿瘤 显微镜腔镜 麻醉专业的发展 麻醉设备进步 实施和管理水平提高 原 不能麻醉 麻醉 临床麻醉从手术室病人 门诊麻醉和监护麻醉 缺乏人员和技术 心梗脑梗并后遗症90岁以上高寿老年人多器官功能不全新生儿手术 门诊介入治疗室内科 误区与困境 指望病人及家属知晓风险 有风险但生命不保却没有想到 指望手术医师知晓风险 我手术能做 风险让麻醉医师告诉 指望相关专业的内科医生 心内科医生 可以耐受麻醉和手术 手术恢复后再检查确诊 神经内科医生 目前病情稳定 可以耐受麻醉和手术 呼吸内科医生 可以实施全身麻醉 只要避免术中缺氧 困境 忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重 病理生理状态 困境 一旦出现医疗纠纷 陷入家属和 相关专家 的质疑之中 静息状态下的 稳定 与麻醉手术过程中的 非稳定 麻醉前情况稳定且手术常规进行 中枢神经系统 脑梗死 晕厥 疾病 极高危猝死病人 呼吸系统疾病 主要内容 鉴定 手术有适应症 操作无异常 麻醉方法正确 问题 术前准备不充分 麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关 必须重视已存脑梗死围术期复发的风险 如何评估和准备 脑梗死复发的危险因素与准备 脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关 长期卧床 尽量下床活动和运动肢体 发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术 推迟择期手术 麻醉前高血压 糖尿病和呼吸道感染控制不理想 研究表明 未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高 高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素 病程大于20年 血管病理改变 舒张压长期高于100mmHg 没有治疗者或治疗但血压波动较大者 围术期如果出现较长时间低血压 下降 30 则脑梗死发生率50 临床研究 不论年龄 性别和类型 高血压与脑梗死的发生呈正相关 多国家多中心研究表明 高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素 控制高血压 稳定5 7d 降压药 低盐饮食等将血压逐渐降至140 90mmHg以下 降压药首选钙拮抗剂 ACEI和 受体阻滞药 大宗病例研究表明 合理调控高血压患者血压 其脑梗死的风险性下降30 欧洲的一项多临床资料显示 成人血压控制在130 140 70 80mmHg 老年人血压控制在140 150 80 90mmHg可以明显降低围术期脑梗死发生率 新近研究表明 高血压虽是脑卒中首要危险因素 但低血压更易诱发脑梗死 糖尿病 是围术期脑梗死的的第三个独立危险因素 糖尿病人加重高血压 高脂血症 增加血液黏度和血栓形成的机率 围术期血糖控制目标 8 10mmo L 循证医学认为 围术期血糖8 10mmo L重要脏器并发症和死亡率最低 呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程 促使血管内凝血及血栓形成 研究表明 老人长期卧床易并发呼吸道感染 围术期脑梗死 控制感染 酗酒 麻醉前酗酒者Bp PLT聚集 血栓形成和脑血管平滑肌收缩性 临床观察表明 引发围术期脑梗死的第一个独立危险因素 多导致青年 中年突发脑梗死 吸烟 大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛 可引起Bp PLT聚集和血栓形成 偱证研究表明 成为围术期脑梗死的第二个独立危险因素 比酗酒的危害更大 使缺血性中风的风险增加3 4倍 戒烟与禁酒 建议至少2W以上 该类择期手术的麻醉时机 病程1M内脑梗死患者麻醉和手术 加重病情 研究表明 脑梗死患者脑动脉自我调节能力需3 4W恢复 正常 临床显示 脑梗发生病程越短 围术期病理生理因素影响越大 高危脑梗死择期手术 男性 68岁 因胆囊结石 胆囊炎反复发作拟行手术治疗 现病史 1W前胆囊炎发作住院治疗 近几天感头昏 手发麻 禁食5d 睡眠差 既往史 高血压20余年 间断治疗 麻醉访视 神清 诉头昏 肥胖 Bp100 60mmHg P96次 min 心肺听诊无异常 神内会诊 可以耐受麻醉和手术 建议术后颈部超声和脑MR 手术医生和病人家属强烈要求手术 第二天常规全身麻醉下胆囊切除术手术 但术毕病人2h意识未恢复 苏醒延迟 MRI 全院会诊 脑梗死 纠纷 家属 全身麻醉失误导致病人昏迷 医院 疾病病理过程 MRI 脑梗死 颈部B超 颈动脉 椎动脉狭窄 专家意见 手术的适应证和操作正确 麻醉方法和急救处理恰当 主要问题 麻醉评估和准备不足 患者头昏和手麻等异常表现未重视 未告知麻醉和手术引起脑梗死的风险 麻醉管理相关因素 非适度脑灌注压 低血压 有创动 静脉监测 非适度脑灌注量 低血容量和低血压 过度通气致脑血管痉挛 PETCO2 非适度血液稀释度 Hct和Hb监测 过度通气的利弊 目前认为 过度通气可以适度降低颅内压 一般1 1 5h 但不适度过度通气 PaCO2 25mmHg时存在以下问题 增加了冠状血管收缩的敏感性 诱发心肌缺血 增加了脑血管收缩的强度 降低脑灌注压和灌流量 诱发脑梗死 手术种类与脑梗死发生 既往有脑梗死病史者实施麻醉手术脑梗死复发率高 既往TIA者实施手术脑梗死发生率高 有颈动脉狭窄或闭塞者手术脑梗死发生率高 有症状的椎 基底动脉狭窄者行手术脑梗死发生率高 有 脑缺血 发作者 原则上应停止手术 实施防治措施 再实施麻醉手术 进行必要的相关检查 血常规 Hb HCT 血小板 血液流变学 血黏滞度 血生化中的血糖 血脂 颈动脉超声 脑MIR 脑血管造影或成像 有症状的颈动脉狭窄或狭窄 阻塞 70 先行颈动脉剥脱或颈内动脉支架术 其他手术 欧洲研究 颈动脉内膜剥脱术是防止脑梗死发生的有效方法 风险降低2 3 该类择期手术的麻醉时机 原则上应推迟择期手术 必要的检查 了解颈 椎动脉和脑血管结构和功能 超声 MRI和脑血管成像 相应的准备和处理 男性 41岁 因左股骨干骨折拟行手术治疗 现病史 3天前因劳动时突然晕倒导致左股骨干骨折 近5年来劳累后偶感胸闷 气短 休息后好转 未做检查 进食差 睡眠无异常 既往史 无心血管疾病史和中枢神经系统疾病 麻醉前访视 神清 消瘦 Bp100 70mmHg P82次 min 心脏听诊心尖部收缩期杂音 ECG显示左室高电压 T波低平 请结合临床 血凝血功能和生化以及血常规无异常 晕厥 硬膜外麻醉 常规穿刺和麻醉平面T8 S5 异常 硬膜外追加剂量2 lidocaine10ml5min后 BP下降至70 50mmHg P110次 min 病人诉心慌 加快输液 麻黄碱10mg 血压无明显升高后静注多巴胺2mg 西地兰0 2mg 胸闷 呼吸急促 ECG示室性心动过速 150次 min BP60 40mmHg 意识消失 紧急插管 多巴胺 心脏骤停 抢救 心肺脑复苏 1 5h后放弃抢救 严重纠纷 家属 麻醉事故 病人进手术室时好好的 手术未做 医院 麻醉选择和实施无差错 猝死 麻醉意外 尸检 肥厚性心肌病专家意见 手术的适应证和麻醉方法选择正确 主要责任 麻醉评估和准备不足 晕厥的原因是什么 麻醉处理和抢救多处错误病人死亡 该类择期手术的麻醉思考 麻醉评估 晕厥的原因 如何防治 麻醉选择 原则上肥厚性心肌病选择全身麻醉 紧张 疼痛和心动过速可加重左心室流出道梗阻 椎管内麻醉 低血压诱发左室流出道痉挛 麻醉处理 激动剂 强心药 诱发和加重流出道痉挛 血容量的补充 心率和心律的控制存在不足 晕厥 突发性 短暂性 一过性的意识丧失而昏倒 并在短时间内自然恢复 原因 反射性晕厥 颈动脉窦性晕厥 直立性低血压性晕厥 体位性低血压 排尿性晕厥 仰卧位低血压性晕厥 心源性晕厥 SSS综合征 心动过缓 过速综合征 F4和肥厚性心肌病 缺氧发作 左心房黏液瘤及左心房血栓形成等 脑源性晕厥 TIA 脑血管疾病 高血压脑病 中毒等 其它 过度换气综合征 低血糖 严重贫血 哭泣性晕厥等 麻醉对策 明确晕厥原因 排除致命性的原发疾病 相应麻醉前准备和处理 麻醉前告知风险 采用合理的麻醉方法和避免原则性的处理错误 心血管系统 既往心梗择期手术病例 女性 69岁 因胆囊炎反复发作1周拟行手术治疗 现病史 2年来劳累后反复心前驱压榨感 药物治疗 CTA检查右冠状动脉和左前降支重度狭窄 近期心绞痛发作频繁 即于2周前入院行冠状血管支架术 效果较好 1周前胆囊炎发作 药物治疗同时转入普外拟行手术治疗 既往史 高血压病史10余年 胆结石胆囊炎病史4年 麻醉会诊 神情 肥胖 76kg Bp140 90mmHg P62次 min ECG示T波低平 心脏彩超 左室活动幅度低 EF45 麻醉风险大但可以耐受本次麻醉 停用拜阿司匹林和波立维 心内科会诊 目前病情稳定 可以耐受麻醉和手术 全身麻醉 麻醉前用药为 atroping0 5mg luminal0 1g 诱导和维持 常规2 propofol2mg kg BP下降至70 40mmHg P100次 min 给予ephedrine10mg methoxamine2mg BP上升至170 110mmHg P54次 min 并出现频发室性早搏 lidocaine70mg propofol100mg BP逐渐下降 P进行性减慢 紧急插管 多巴胺 心脏骤停 抢救 心肺脑复苏 心脏无法复跳 严重纠纷 医院 麻醉诱导期间心肌梗死复发 抢救无效 家属 心内专家会诊可以耐受麻醉 肯定是麻醉事故 鉴定 拟行手术治疗胆囊炎是正确的 但时机选择错误 主要责任 围手术期心梗的风险估计和注备不足 麻醉处理和抢救过程中用药原则性错误 该类择期手术的麻醉时机 麻醉手术时机 支架手术后1M内原则上不实施择期手术 支架术后心肌再灌注损伤 且心功能恢复需3 4W 2 4W内冠状动脉可以产生血栓 斑块出血脱落等 非安全期 继续使用拜阿司匹林和波立维 麻醉处理 仍有按照缺血性心脏病的麻醉原则处理 支架仅解决较大的堵塞的冠状血管血流问题 原则上降低氧耗 增加氧供 该类择期手术的麻醉思考 心梗患者非心脏手术 择期麻醉和手术时机原则上 4W后 现在不把心梗3 6M作为麻醉手术禁忌症 但心梗后需4W恢复心功能 心肌应激性在1 4W内最高 避免心律失常 需重视的高危因素 应延期且充分准备的病人 左主干90 以上 全闭 右主干和前降支或回旋支70 以上 多支病变 EF 30 或循环功能不全 SBP 90mmHg 心律失常 缺血性心律失常 以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂 继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征 高危冠脉综合征 既往心绞痛病史患者 近年发现的易被麻醉医生忽视的新的疾病或综合征 急性高危冠脉综合征 代谢综合征 腹部肥胖或超重 致动脉粥样硬化血脂异常 高TG及HDL C低 高血压 胰岛素抵抗或葡萄糖耐量异常 X综合征 有劳累型心绞痛症状 心电图运动试验阳性 ST段缺血型下移 0 1mm 冠状动脉造影正常 多见于绝经期妇女 麻醉手术时机 原则上推迟手术 行Holter监测 CTA或冠状动脉造影 预防性内科药物 受体阻断剂 钙拮抗剂 倍他洛克 硝苯地平 使用拜阿司匹林和波立维 该类择期手术的麻醉时机 极高危猝死病例 现病史 一42岁男性患者 因反复咳嗽治疗疗效不佳拟行无痛纤维支气管镜检查 既往史 5年因劳累时心慌ECG检查示频发室性早搏 2年前心脏彩超示右心室肥厚 体检 体形正常 BP120 98mmHg P88次 min R20次 min 心脏听诊无异常 肺湿啰音 麻醉 入呼吸功能室后开放静脉 监护仪ECG SpO2 偶发室性早搏 麻醉前静脉推注Atr0 1mg Lid表面麻醉 静注Pro 患者意识消失后行纤支镜检查 异常 当纤支镜刺激隆突进入支气管时患者有呛咳动作 即追加Pro1mg kg患者平静 推进至右支气管拟取活检的部位 患者SpO2逐渐下降至90 出现频发室性早搏 退镜 面罩给氧 静推Lid1mg kg 室速 MgSO40 5g 室颤 救治 紧急气管内插管 心肺脑复苏 转归 抢救1 5h后放弃救治 医院 心源性猝死 致心律失常性右室心肌病 ECG 尸检 麻醉科 所有拟实施无痛检查麻醉患者均行ECG检查和监测 为什么 不就是做个检查吗 还出了风险 为什么 是何疾病都没搞清楚 还危及生命 青年高危心源性猝死 ECG多异常 易忽视的而本应重视的ECG异常者 心肌病 尤其是特发性心肌病 重症病毒性心肌炎 病毒感染 多发生心律失常 致心律失常性右室心肌病 ARVC 劳累性室性心动过速或左束支传导阻滞 右心室肥厚伴局部扩张 Brugada综合征 心脏结构正常 ECG特征性的 三联征 右束支阻滞 1 V3ST呈下斜形抬高 T波倒置 多形性室速 麻醉前我们认识其风险了吗 该类择期手术的麻醉思考 麻醉和手术时机 原则上推迟 怀疑以上综合征或疾病时 B超 Holter监测 内科治疗 防治心律失常 但对猝死没有确切的防治效果 受体阻断剂 倍他洛克 胺碘酮 安置自动复律除颤器 ICD 或射频消融 目前有效的方法 心律失常需安置起搏器病例 女性 52岁 因子宫肌瘤拟行手术治疗 现病史 头昏约8个月 例假经血量多 B超检查子宫肌瘤 妇科拟行手术治疗 既往史 心慌且发朦史 休息后缓解 未作特殊治疗 麻醉会诊 神情 消瘦 Bp120 80mmHg HR58次 min 心脏彩超 无异常 ECG示 度 型房室传导阻滞 建议安置起搏器 心内科会诊 建议长程动态心电图检查 但目前耐受麻醉和手术 病人和妇科医生考虑费用 未安置起搏器 腰硬联合阻滞 常规麻醉前用药 常规一点穿刺法 12min后麻醉平面T7 S5 BP84 50mmHg HR52次 min 加快输液 麻黄碱10mg 病人诉心慌 胸闷 面罩加压给氧 但HR降至40 分 BP60 40mmHg 意识消失 插管 异丙肾上腺素 心脏骤停 氨茶碱 HR60次 分 BP110 80mmHg 但意识未恢复 ICU 纠纷 麻醉会诊建议安置起搏器 为何未安装 如果危及生命 我们会安装 麻醉以及抢救费用 心内专家会诊可以耐受麻醉 肯定是麻醉事故 该类择期手术的麻醉时机 安置起搏器的时机 术前24h 术后1W 国外术前1d安置 观察起搏器的功能及对病人的影响 国内常麻醉前安置 部分功能障碍 部分病人的心率不是最适心率 需安置起搏器的高危病人 影响循环系统功能的窦性心动过缓 HR 50次 min 发朦 晕倒 心慌 病态窦房综合征 阿 斯综合征 型及 房室传导阻滞 完全性传导阻滞 左右束支 或高度传导阻滞 右束支 左前分支传导阻滞 Holter显示 阵发性室性心动过速或房颤伴短阵房速 某些疾病 心衰 颈动脉窦高敏综合征 特发性Q T延长综合征 呼吸系统 重度呼吸功能障碍病例 一例62岁男性患者 左上肺肿块累及气管 拟行手术治疗 余无异常 麻醉 常规麻醉前用药 静脉全身麻醉 双腔气管插管术下行左全肺切除 术中阻断左主气管时 PAW明显升高 但SpO2尚能维持95 左右 术毕意识 自主呼吸恢复 脱机困难 转入ICU 最后因呼吸衰竭死亡 复习病历 动脉血气为PaO260mmHg PaCO253mmHg CT显示右胸膜增厚 顺应性下降 同时显示右肺边缘部分囊形变 纠纷 术前外科和麻醉科没有告知风险 术前评估和诊断不明确 鉴定 为手术禁忌症 麻醉医生术前评估不当 诊断 一例2岁的斜视患儿 术前诊断明确 余无异常 麻醉 常规麻醉前用药 氯胺酮静脉全身麻醉下手术 手术开始5min 呼吸急促 心率增快 SpO2持续下降至8 左右 明显紫绀 紧急面罩给氧 但阻力大 听诊患儿双肺痰鸣音 边给氧边吸痰 给予长托宁 地塞米松 心率增快 SpO2明显改善 继续手术 10min后又出现紫绀和呼吸困难 听诊双肺痰鸣因 哮鸣音 再次停止手术 吸痰 茶碱类药 但2min后出现喉痉挛 紧急肌松药 气管内插管术 暂停手术 探讨原因 高气道反应病例 转归 1h后自主呼吸恢复 清醒 保护性反射恢复 即拔出气管导管 在吸痰和挣扎过程中再一次出现缺氧 喉痉挛 紧急给予肌松药 咪唑安定 持续面罩给氧 30min后完全清醒 生命体征稳定监护1h后转入病房 纠纷 患儿术前3天感冒 仅表现为咳嗽 血WBC升高 为何抢救 术前感冒有风险 为何术前未告知 麻醉术前准备不足 鉴定 主要责任为麻醉前评估不足和准备不足 麻醉前呼吸功能的临床评估 静态肺功能评估 即通气力学的评估 肺实质功能评估 血气分析 CO弥散率 肺通气 灌流扫描 储备功能的评估 心肺联合功能即运动试验 临床研究表明 四个方面彼此不可相互替代 麻醉前应综合考虑 大宗研究显示 静态肺功能检查仅对术中呼吸功能的维护有临床价值 实质功能和储备功能对预测术后呼吸功能维护有重要价值 该类择期手术的麻醉评估关注点 四个方面 临床评估 既往史 哮喘史 老慢支 自发性气胸史 支气管扩张等咯血疾病史 现病史 现疾病对呼吸功能的影响 并发呼吸道感染的情况 高气道反应是气道炎症的间接反映 感冒3d内高气道反应性明显增强 个人史 活动能力 营养状况与体重应该受到重视 访视病人 请使用您手中的听诊器 营养状况与体重 体重过快下降者则对麻醉和手术的耐受力明显降低 实施非开胸手术术后呼吸衰竭的发生率高达25 实施肺减容手术不能脱离呼吸机的发生率高达40 法国的一项临床研究表明 COPD一个月内体重下降10 以上 新近研究表明 1M内体重下降超过15 则麻醉循环和呼吸事件上升25 静态肺功能 临床意义 仅反映肺通气力学的改变 具体指标 肺容量 包括不可再分的VT 补吸气量 IRV 补呼气量 ERV 和RV4个容积 包含2个以上容积的深吸气量 IC VC FRC和TLC4个肺容量 通气功能 MVV FEV1及占预计值的百分数 残总比 RV TLC 研究表明 MVV FEV1及RV TLC是评定静态肺功能的主要参考指标 研究肺功能检查报告 国内静态肺功能评定标准 国内静态肺功能综合评定标准 重度 三项中至少有两项达重度损害 肺实质功能 临床意义 主要判断患者的氧合功能 具体指标 血气分析 肺一氧化碳弥散率 DLCO 肺通气 灌流扫描 大宗资料 肺实质功能评估对高危病人围术期安全具有更高的临床价值 提出检查项目 血气分析 国内外常用 动脉血气 反映肺泡气与肺循环之间的气体交换情况 临床价值包括 指导氧疗 机械通气各种参数的调节 指导补充酸碱缓冲药物和电解质 评估肺实质功能及预后 静脉血气 反映体循环通过各组织微循环与组织进行气体交换 某一组织的动静脉血气的差别 反映该组织气体代谢和血液灌注 研究表明 动脉血气分析能客观反映肺呼吸功能 肺功能损害的性质和程度 大宗资料 PaCO2是衡量肺泡通气量最直接的指标 其原因 CO2弥散能力大于氧分子20倍 不存在弥散障碍 静动脉血PCO2仅差6mmHg 静动脉分流量对PCO2的影响小 PaCO2 50mmHg高度提示术后可能出现脱机困难 临床资料 PaO2反映了肺的弥散能力 PaO2 60mmHg表明肺实质功能严重障碍 可能出现脱机困难 心肺联合功能 呼吸循环功能储备 临床意义 判断患者的麻醉耐受性及麻醉条件 常用方法 运动试验 资料表明 当常规肺功能检查提示患者存在中重度呼吸功能不全 而外科手术指征十分强烈 需要进行心肺联合功能评估麻醉耐受性 评估耐受性 简易的运动试验 国内常用 临床意义 作为初筛检查 是临床上评价呼吸循环储备的常用简易方法 方法 屏气试验和爬楼梯运动试验 临床