肌松药xuzhou0704课件

肌松药作用机制和临床应用进展 徐州医学院临床麻醉学教研室齐敦益 神经肌肉接头 受体阻断比例与肌松效果 接头外受体 接头外受体 不受神经支配 是非成熟受体正常人很少大量合成 失去神经支配胎儿烧伤败血症肌肉蛋白分解疾病 接头外受体大量增生的影响 琥珀胆碱可引起大面积肌纤维膜去极化 引起大量K 外流而致高钾血症接头外受体可消耗非去极化肌松药 使其作用减弱 苄异喹啉类肌松药药效 ED95插管量起效时效维持量时效 mg kg mg kg 分 分 mg kg 分 多库氯铵0 0250 054 5900 005 0 0130 60阿曲库铵0 250 53 035 450 1 0 1515 20顺式阿曲库铵0 090 15 2450 01 0 0215 20米库氯铵0 08 2倍ED95 2 318 220 055 10 氨基甾类肌松药 ED95插管量起效时效维持量时效 mg kg mg kg 分 分 mg kg 分 潘库溴铵0 06 0 070 08 0 123 0 3 575 1200 0230 40哌库溴铵0 04 0 050 08 0 13 0 4 080 1200 0130 45维库溴铵0 050 12 5 3 035 450 0215 30罗库溴铵0 30 61 0 2 530 550 115 25瑞库溴铵1 21 51 2 1 58 12 组胺释放人体内主要存在三种组胺受体 H1 H2及H3受体 H1及H2受体与组胺释放作用密切相关 分别通过细胞内信使二酯酰甘油 三磷酸肌醇和cAMP产生各类生理效应 H3受体的兴奋使组胺合成以及向突触间隙释放受到抑制 起负反馈作用 H1受体主要位于由IgE介导变态反应的器官 如气管 支气管平滑肌等H2受体主要表达于胃壁细胞 血管 平滑肌 心脏 中枢神经系统 是消化道溃疡的主要治疗靶位H3受体则主要位于脑内 调节神经元组胺的释放与合成 在外周组织器官肺气管消化道及交感神经末梢也有分布 但密度较低 组胺对循环系统的影响 H1 H2受体对心脏产生正性变时和双性变力性作用 能扩张周围动脉血管和部分冠脉血管 减少回心血量 作用于H1受体还可增加毛细血管通透性 增强心室的兴奋性 作用于H1 H2受体还可加快心率 增强心肌收缩力 组胺对呼吸系统的的影响 组胺与肺支气管中的H1受体结合 引起支气管平滑肌收缩 气道黏膜水肿和血管扩张 刺激H2受体主要引起气道内腺体的高分泌 有轻微的支气管扩张作用 对于哮喘等患者 组胺可使气道阻力增加 甚至会出现支气管痉挛 非去极化肌松药的组胺释放特点 筒箭毒碱 组胺释放率高达70 可使血压短时下降 心跳减慢 支气管痉挛和唾液分泌过多因其作用时间长 不易逆转 阿曲库铵阿曲库铵 atracurium 快速静注0 5mg阿曲库胺后 血浆组胺浓度会明显升高 1min后的血药浓度峰值可达232 并可产生平均动脉压下降 心率增快 面部皮肤潮红等血流动力学改变的表现 血浆组胺浓度一般在5min内恢复到给药前水平 米库氯铵 mivacurium 可迅速被血假性胆碱酯酶分解代谢 是具有起效快 作用时间短的新型非去极化肌肉松弛药 可以产生类似去极化肌松药琥珀胆碱的临床效应是目前临床较为理想的肌肉松弛药 米库氯铵和阿曲库铵同属苄异喹啉化合物 可增加组胺释放作用 明显升高血浆中的组胺水平 当快速静注6mg kg米库氯铵后 大约30 患者血浆组胺浓度会明显升高 并可产生血压下降 心率增快等血流动力学改变的表现 特别是当 2倍ED95剂量时释放组胺作用明显增强 可能导致心血管副作用 临床应用有所顾虑 顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵是阿曲库铵同分异构体 比阿曲库铵作用强 临床用量小 起效时间短 顺式阿曲库铵也可引起类似于使用阿曲库铵后出现的临床不良反应 如 皮肤红斑和低血压等 罗库溴铵是目前起效最快的非去极化类肌松药 其起效时间接近于琥珀胆碱罗库溴铵是一种非去极化氨基甾类神经肌肉阻滞剂 结构上与维库溴铵和泮库溴铵相似 为现今应用于临床的最接近理想条件的肌松药之一 可以在60s内产生优良条件气管插管条件 具有起效快 心血管副作用小的特点 主要经肝脏代谢 并经胆道排除 9 原型经肾脏排除 罗库溴铵虽然起效时间短 但作用时间仍嫌过长 难于替代琥珀胆碱 用于困难插管病人 可进行TCI 氨基甾类非去极化肌松药蜡哌溴铵 rapacurorlium 瑞库溴铵蜡哌溴铵ED95为0 75mg kg 插管剂量为1 5mg kg 其起效时间80 90s 作用时间10min 蜡哌溴铵的起效时间和作用时间都与琥珀胆碱极为相似 在紧急插管和困难插管时应用 蜡哌溴铵在临床麻醉中应用后不久 就报道了给予蜡哌溴铵后出现严重支气管痉挛的21个病例 并引起了其中8例死亡 2001年3月19日正式决定将蜡哌溴铵撤除美国的市场 肌松药消除 长效 肾排泄中效 肝代谢或自身降解短效 酶分解 残留肌松的发生率 1979年Viby Mogensen检查了72例麻醉后恢复室病人 67例新斯的明拮抗 仍然有42 30例 病人拇内收肌TOF比值小于0 7 在68例已经充分清醒并且可以合作的病人中 有16例 24 不能持续抬头5秒 残余肌松的危害 呼吸抑制等老年病人应用长效肌松药 如果TOF 0 7 其术后肺部并发症肺炎 支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人的4倍 分别为16 9 和4 2 但如果TOF 0 7 则两组病人的肺部并发症无差别 腹部手术后肺部并发症 Bergetal ActaAnaesthScand1997 残余肌松危害 50 术后进入ICU的麻醉相关呼吸功能不全患者与RNMB有关 Cooperetal 20 术后呼衰死亡病人与残余肌松有关 Lunnetal 使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药6倍 且其中2 3与呼吸抑制及缺氧有关 Beecheret al 残余肌松的评估 Kopman研究了在自愿者中这些临床检验方法与TOF值的相关性维持抬头5秒 TOF约为0 6 0 45 0 75 持续抬腿为0 59 0 5 0 65 咬住压舌板为0 86 0 68 0 95 最敏感的临床检测方法是视觉改变 TOF 0 9几乎所有病人有视觉异常 抬头5s与TOFRatio的关系 术后残余肌松的危险期一般认为从TOF0 4到TOF0 8 长效肌松药恢复过程慢 此危险期较长 A1i等人证实TOF小于0 6将伴随有肌肉无力 一旦大于0 7时 就能够睁眼 抬头并具有适当的呼吸能力 从而确定了无残留肌松作用的标准必须是TOF 0 7 这个标准被沿用了30年 近年来的临床观察证实TOF为0 7时仍有残留肌松作用 同时还观察到肌松药对颈动脉体可能具有一定的抑制作用 只有TOF 0 9时 对缺氧的通气反应才能够恢复接近正常 近几年来的研究证实该标准存在不足 1误认为T4 T10 7是肌松药阻滞后已充分恢复的指标 事实上游离的神经肌肉接头不足30 不能满足正常神经肌肉传递功能的基本要求2常用监测部位系腕部尺神经拇内收肌 此处TR达0 7时 气道保护肌群的功能尚未恢复3留有说话费力 吞咽困难 软弱无力等难忘不良感受 对 金标准 的重新考虑 Eriksson等 接受持续输注维库溴铵维持TOF0 6 0 7的健康志愿者对低氧的反应性遭到损害 SpO2为85 TOF为0 7时 通气反应下降约15 60 直至TOF 0 9低氧引起的通气反应才恢复正常而TOF0 6 0 7的残余肌松存在时 机体对高二氧化碳的反应正常 另一研究作者又报道在输注阿曲库铵的健康志愿者其咽部肌肉的运动协调性下降 通过可视放射造影术证实 14位志愿者中6位在TOF0 6 0 8时发生了咽部的造影剂异常扩散 维持上呼吸道通畅的肌群如喉肌 舌和咬肌在TOF0 8以上才能接近完全恢复 Kopman等证实TOF0 8以上 包括咬牙等临床试验才能恢复 Eriksson等甚至发现TOF0 9时喉部功能才可恢复到基础水平 TOFRatio Kopman 1997 0 7 0 75 复视 视觉障碍 握力下降 不能坐起 不能门齿对咬 不能用吸管吸水0 85 0 9 视觉障碍 全身乏力0 9 复视现象减轻1 0 眼外肌仍未完全恢复 金标准 无残留肌松作用的相对标准TOF 0 9 肌松药拮抗 应明确1肌松作用的减退是由于药物自作用部位向血中转移 已酰胆碱局部浓度逐渐增高的结果2药物拮抗呼吸抑制只适用于外周性的 而非中枢性呼吸抑制3抗胆硷酯酶药不能拮抗去极化肌松药作用 早期拮抗的危险性给予非去极化肌松药后5min或T1达10 或TOF出现1个反应时使用胆碱酯酶抑制剂 不仅不能够拮抗肌松药的作用 而且能够使泮库溴铵 阿曲库铵以及维库溴铵的作用时间延长 禁忌症 支气管哮喘 心脏传导阻滞 血压过低 窦性心动过缓 拮抗残留肌松作用 新斯的明0 05mg Kg2 5mg阿托品0 02mg Kg1 2 5mg如超过了最大剂量 而拮抗效果仍不明显时 不宜再继续给拮抗药 应认真分析影响抗胆碱酯酶药效果的因素 影响抗胆碱酯酶药效果的因素 呼酸 高碳酸血症 PaCO2 50mmHg 代酸低钾和高镁低温药物相互作用肝肾功能不良等 用药时机残余肌松效应判断 苏醒病人面无表情 上睑下垂 下颌松驰 不能伸舌 抬头不能不持续5秒 分钟通气量不足 四个成串刺激的t4 t1比值 0 7 单刺激肌颤搐恢复25 以上等 拮抗药有封顶效应 最大的拮抗效果也只能提高TOF到60 65 最大效应发生在新斯的明用药后10分钟左右此时若仍有一定肌松残留 只能靠药物的代谢和排泄 所以病人仍有20 30分钟的危险期 神经肌肉阻滞的逆转在新生儿和儿童比成人要快 新型肌松药拮抗剂 Org25969sugammadex 合成性环糊精为基质的分子 与肌松药1 1化学螯合 Org25969是欧家农制药有限公司研制出了一种全新的肌松药拮抗药 它是环糊精 cyclodextrin 的衍生物 为晶状结构复合物 不作用于胆碱酯酶 对毒蕈碱样受体和烟碱样受体无作用 能够直接和氨基甾类肌松