电子病历的应用水平分级评价标准及应用刘海一课件

电子病历应用水平分级评价标准及应用 清华大学刘海一2013 4 21 内容提要 电子病历与电子病历系统电子病历应用水平评价标准分级评价标准的应用 一 电子病历与电子病历系统 什么是电子病历 不同的认识狭义 医生使用计算机书写病历中的文本 入院记录 病程记录 出院小结 广义 使用电子化处理医疗中的全部记录 电子病历与系统 电子病历基本规范 卫医政发 2010 24号 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中 使用医疗机构信息系统生成的文字 符号 图表 图形 数据 影像等数字化信息 并能实现存储 管理 传输和重现的医疗记录 是病历的一种记录形式 第七条电子病历包括门 急 诊电子病历 住院电子病历及其他电子医疗记录 电子病历内容应当按照卫生部 病历书写基本规范 执行 使用卫生部统一制定的项目名称 格式和内容 不得擅自变更 电子病历与系统 信息系统需要在整个医疗过程的各个环节中都提供支持 这个系统可以称为 电子病历系统 门诊病历的内容 病历书写基本规范 卫医政发 2010 11号 第十一条门 急 诊病历内容包括门 急 诊病历首页 门 急 诊手册封面 病历记录 化验单 检验报告 医学影像检查资料等 第十三条门 急 诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间 科别 主诉 现病史 既往史 阳性体征 必要的阴性体征和辅助检查结果 诊断及治疗意见和医师签名等 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间 科别 主诉 病史 必要的体格检查和辅助检查结果 诊断 治疗处理意见和医师签名等 住院服务流程示意 预约 病案处理 出院 药品处理 检查流程 检验流程 护士站 医生站 病房ADT 住院登记 手术流程 推动电子病历应用的背景 医改方案 重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台推动电子病历应用是近年医院信息化建设的一项重要内容卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究 推动电子病历应用相关文件 1 电子病历基本规范 试行 电子病历基本要求实施电子病历的基本条件电子病历的管理 2 电子病历系统功能规范 试行 3 基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案 版 4 电子病历应用水平分级评价标准 如何建设 系统功能的要求 如何管理 建设质量评估 评价电子病历应用水平的目的 对管理部门 全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系 对医疗机构 明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能 提供电子病历系统建设的发展指南 引导医疗机构科学 合理的发展电子病历系统 通过电子病历的应用 提高医疗安全和服务质量 二 电子病历应用水平评价标准 2 1信息系统的评价方法回顾 信息化发展阶段模型 诺兰RichardL Nolan 1973 1979 的阶段模型信息化发展分为6个阶段 初始阶段 扩展阶段 控制阶段 统一阶段 数据管理阶段 成熟阶段模型以投资作为评价衡量的主要依据 信息系统成功模型用与评价 1 DeLone McLean 1992 提出的信息系统成功模型 建立了用6个维度的变量来描述技术层面 语义层面 效益层面三个方面的模型技术层面 信息系统质量情况语义层面 信息内容质量情况效益层面 应用情况 使用者满意度 对使用者个人效果 对使用者组织效果 信息系统成功模型用与评价 2 信息成功模型的6个评价变量按照应用阶段重新划分 信息产生与处理阶段 信息应用阶段 信息效果阶段这些变量存在偶合系统质量影响使用者满意度信息质量也影响使用者满意度使用者的满意度影响个人的应用效果个人应用效果影响组织的应用效果提供更加细致评价信息系统成功的方法 主观感受起重要作用 信息系统成功模型用于评价 3 DeLone McLean 2002 提出改进的信息系统成功模型 改进的模型主要使变量尽可能独立模型针对信息环境发展的特点 如电子商务 网络的发展等对变量内容 应用效益的评价变量做了较大的调整服务质量的加入 使用意向与满意度关系的加入使评价更加接近实际的感受 服务质量的评价方法 SERVQUAL模型顾客期望与感受之间的差别作为评价的基本方法具体包括5个方面共22个指标有形性 实际的有形设施可靠性 履行服务承诺的能力响应性 及时帮助顾客意愿保证性 员工提供服务所具备的知识与能力移情性 真心关怀 有人情味的服务通过对22个项目进行问卷得到评价期望的指标对于信息系统体系的质量与感受可通过此方法进行评价 2 2电子病历 电子病历系统及其评价 Gartner CPR的5代模型 以医务人员工作角度评价确定CPR的10个核心指标根据CPR实现的功能将CPR划分为5代第一代 数据采集器第二代 文档化工具第三代 帮助工具第四代 工作伙伴第五代 良师益友评价内容以实现功能为基本指标是可划分等级与比较的评价结果 Gartner CPR的5代模型 HIMSS电子病历发展模型 关注信息的共享与对医疗的智能支持关键医疗辅助部门的信息化支持 检查 检验 药品科室的信息化医疗信息集成与一体化管理CDR的建立医疗过程信息闭环管理评价内容以实现功能为基本指标划分更多等级与比较的评价结果 HIMSS电子病历发展模型评价 针对应用的评价 CMS EHR推进激励计划阶段1 数据采集和共享阶段2 高级临床信息处理阶段3 提升医疗服务产出第一阶段评估 有效应用 MeaningfulUse 医务人员满足 25个有效应用项目 15基本 5 10选择 6个医疗质量评估项目 3基本 3 38选择 医院满足 24个有效应用项目 14基本 5 10选择 15个医疗质量评估项目 电子病历系统功能有HITECH的功能认证进行规范 提供最低要求MeaningfulUse针对实际应用范围评估评价内容以应用水平为基本指标是通过性的评价结果 有效应用评价方法 2 3我们的评价方法 我们应该如何进行评价 主观评价 VS客观评价 评价侧重什么方面 评价针对性 适合我国国情 推动持续发展与建设我们评价的角度 重点考察电子病历系统功能和应用范围评价方法 制定明确的标准 依据标准进行定量评估与分级评价实施 医院自评 现场考察 应用水平分级评价方法 第一部分 局部系统功能与应用的评估考察每个具体项目的功能与应用情况第二部分 整体系统的评价考察医院整体电子病历系统建设的平衡性 电子病历系统功能的等级 系统功能水平的不同层次 数据采集数据进入计算机 信息共享网络数据传输信息多部门共享 智能支持知识库支持综合信息判断自动警示 1 局部系统功能与应用 应用水平详细等级划分的基本原则0级 未形成电子病历系统1级 部门内初步数据采集2级 部门内数据交换3级 部门间数据交换 初级医疗决策支持4级 全院信息共享 中级医疗决策支持5级 统一数据管理 各部门系统数据集成6级 全流程医疗数据闭环管理 高级医疗决策支持7极 完整电子病历系统 区域医疗信息共享各个项目必须在实现低级功能的前提下才能得到高等级的分数 应用水平等级应达到的功能 0级 未形成电子病历系统没有应用联网的计算机系统 医疗过程的信息处理由手工或独立计算机完成 1级 初步数据采集局部 使用计算机采集医疗业务数据 这些数据能够在两台以上计算机之间共享 数据共享过程需要手工参与处理 如传盘 手工复制文件等 整体 药品 检验 检查等有任何两个以上跨业务项目用计算机采集医疗业务数据 并能够通过传盘 复制文件等共享数据 如护士录入医嘱 医疗保险业务通过获取导出医嘱文件进行处理 放射科保存检查图象文件光盘 病房医生调用光盘看图象 应用水平等级应达到的功能要求 2级 部门内数据交换局部 在医疗机构内部的一些部门内部应用了处理医疗信息的系统 这些系统的信息通过网络在部门内部自动处理共享 部门之间的信息无法进行共享 整体 医疗业务部门 药房 检验科 内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行医疗记录 费用数据自动采集处理 各部门内有统一的医疗数据字典 能产生费用明细清单 部门之间的没有系统的数据交换 或数据的交换需要经过人工的干预处理 应用水平等级应达到的功能要求 3级 部门间数据交换 流程数据共享 初级医疗决策支持局部 可通过任何方式 界面集成 调用外系统 接口等 获得部门外数字化信息 本系统的医疗相关信息可供整个医疗机构共享 有至少1项自动检查规则 整体 临床科室能够用计算机处理医嘱 医生或护士 处方 医生 系统自动传送这些数据给药局 收费部门 有多部门统一的医疗数据字典 可通过任何方式 界面集成 调用外系统 接口等 共享检查 检验 药品信息 医院内有至少1个知识库或规则检查机制 应用水平等级应达到的功能要求 4级 全院信息连通 中级医疗决策支持局部 通过数据接口方式实现与所有相关系统的数据交换 在一个医疗角色范围内提供至少1项具有知识库的决策支持或流程控制服务 整体 全部数据在发生地采集 实现医生处理医嘱 处方 病历记录计算机化 全院各部门检查 检验 治疗 药品处理共享信息通过数据接口方式实现 各个医疗流程实现全流程计算机化信息处理 实现药品配伍 相互作用 药物与诊断自动检查 提供统一的临床规范 检查与检验作用知识库 应用水平等级应达到的功能要求 5级 统一数据管理 病历书写智能化局部 本系统产生医疗数据可提供全院统一数据管理系统 所需要数据来自统一数据管理系统 具有利用包括系统外数据的知识库 所有业务过程可能够依据计算机系统提供信息执行 整体 全院形成统一的临床数据管理机制 各个部门系统数据能够在数据层面集成 临床医生书写病历具有智能化工具 有智能化模版 结构化方式存储记录 能够获取检查 检验 治疗记录的数据 门诊 住院信息可一体化共享 检查报告产生工具能够引用临床信息与其他部门数据 应用水平等级应达到的功能要求 6级 全程数据闭环管理 高级医疗决策支持局部 各个医疗业务项目尽可能使用机器识别与数据采集手段 如条形码 磁卡 IC卡 RFID等 计算机系统提供在线数据核查与管理 能够在业务处理中依据知识库进行信息检查 为医护人员提供全面 及时的提醒 减少医疗差错的发生概率 整体 护理过程全面计算机记录 药物治疗实现闭环信息记录与管理 检查与检验实现全面 包括过程 标本等 数据跟踪 具备全院跨部门信息构成的知识库 如业务规则检查 药物知识 诊断 体征 药物检查等 实现临床路径与医嘱下达 医嘱执行的紧密结合 应用水平等级应达到的功能要求 7极 完整电子病历系统 区域医疗信息共享医院的计算机信息系统不仅在整个医院内部能够共享医疗信息 同时能够按照标准与其他医疗机构交换信息 可接收外部检查 治疗申请信息 可将医疗记录传送给外部医疗机构 能够将病人在各个机构产生的医疗记录 查体记录 个人健康记录数据抽取所需内容形成完整的电子病历 实现医疗与个人健康状况的连续记录 确定考察评分的项目 将医疗过程划分出标准的医疗角色 在每个角色中列出若干标准考察项目不同的信息系统功能划分差异较大使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响各个项目的功能要求依据规范与标准按照标准医疗角色 标准项目制定评分标准 评估具有一致性本标准包括9个角色37个考察项目 标准医疗角色与项目 病房医生 医嘱处理等7项病房护士 医嘱执行 护理记录等3项门诊医生 处方处理等7项检查科室 检查预约与登记等4项检验科室 标本处理等3项治疗处理 治疗 手术 监护处理等4项医疗保障 血液 药品处理等4项病历管理 病历质量控制1项电子病历基础 存储 安全等4项 考察项目功能的例子 有效应用与评分方法 有效应用主要考察医院电子病历系统的应用范围 避免出现局部应用影响整个评价的情况有效应用评分 统计各个标准考察项目的应用范围 重点考察这些标准项目应用的比例 按照 作为评价分数 考察项目的综合评分方法 综合评分 功能评分 有效应用评分医院总分 合计医院中全部项目的综合评分 满分258分 作为医院的总分 反映医院电子病历综合应用水平 2 整体系统的评估与分级方法 在项目表中列出各个级别的基本项目 选择项目 达到某各级别必须满足总分满足该级别最低总分实现全部基本项目 每个基本项目应用范围达到80 以上实现最低要求的选择项目 每个选择项目应用范围达到50 以上 基本项目与选择项目 3 采用客观数据产生评分 所有评分数据通过采集电子病历系统运行的数据计算出来客观数据产生的评分可避免主观评价的不一致性所需数据在信息系统中容易获得各个医院将相应的数据采集好 分数的计算由计算机系统自动完成 便于操作 三 分级评价标准的应用 3 1 评价对医院的作用与影响 各个考察项目等级分布情况 医院中各项目等级分布情况图可帮助医院直观了解电子病历应用需改进的内容 医院电子病历应用水平发展比较逐年评估可了解过去 也能预测发展 为什么建立电子病历系统 目的 提高医疗的安全性和服务质量确保医疗信息能够准确传递 医嘱 护士医嘱 药局医嘱 检查科室 检验科室减少差错 防止用错药 防止手术的错误提高医生 护士的工作效率 减少患者等待减少重复检查准确计价与收费形成持续医疗记录 形成健康记录 Source InstituteofMedicineandtheCentersforDiseaseControlandPrevention LeadingCausesofDeaths FatalitiesperYear AnnualAccidentalDeaths Source InstituteofMedicineandtheCentersforDiseaseControlandPrevention 不同级别的信息系统应用对于减少医疗差错有不同的效果第一代 通过局部工作记录的应用 约可将可预防差错减少15 第二代 通过部门之间信息沟通和初步决策支持信息应用 约可将可预防差错减少40 第三代 通过应用医嘱处理与管理 约可将可预防差错减少70 第四代 由于有较完整的临床决策支持体系 约可将可预防差错减少90 第五代 采用信息的整体反馈控制与决策支持 可基本控制可预防的差错 国外研究应用电子病历系统的作用 资料来源 IMIAYearbook2003 LeverageingITtoImprovePatientSafety 手术安全核查制度 卫生部办公厅关于印发 手术安全核查制度 的通知 卫办医政发 2010 41号 电子病历系统支持手术安全核查制度落实患者识别与手术内容提示处理 手术预约与登记3 7级 病人管理与评估6级 离开手术室前核对 手术预约与登记6级 麻醉信息6级 住院基本护理 卫生部关于印发 住院患者基础护理服务项目 试行 等三个文件的通知 卫医政发 2010 9号 电子病历系统支持护理服务的落实患者评估记录 病人管理与评估3 5级 护理记录电子化处理 护理记录3 6级 病案质量管理 卫生部关于印发 病历书写基本规范 的通知 卫医政发 2010 11号 电子病历系统支持规范的落实各类病历内容书写时限的监控 病历质量控制2 6级 病历各项内容及时采集与管理 病房医嘱处理3 5级 病房检验报告3 6级 病房检查报告3 6级 检查报告3 5级 检验报告生成3 6级 抗菌药物临床应用管理 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发 2012 32号 电子病历系统支撑抗菌药物应用管理 医嘱 处方中药物使用记录 病房医嘱处理3 5级 处方书写3 5级 医院内部 医嘱 处方记录 卫生管理部门 报送原始数据 统计分析 抗菌药物临床应用管理 电子病历系统支撑抗菌药物应用管理 微生物检验信息记录与传送 病房检验报告3 6级 门诊检验报告3 6级 检验报告生成3 6级 抗菌药物临床应用管理 电子病历系统支撑抗菌药物应用管理 合理用药的检查 病房医嘱处理4 6级 处方书写4 6级 门诊药品准备与调剂4 6级 病房药品准备4 6级 处方点评信息记录与通报 病房医嘱处理5级 处方书写5级 门诊药品准备与调剂5级 病房药品准备5级 抗菌药物临床应用管理 电子病历系统支撑抗菌药物应用管理 药物合理使用深入研究与管理 病房医嘱处理6级 医嘱执行5 6级 处方书写6级 用药医嘱闭环管理 获得准确给药时间 3 2 医院的评估情况与比较 66 2011年试点评估总体情况 2011年11月开始进行首次电子病历应用水平分级评价 通过卫生部医院管理研究所医疗数据采集平台进行在线数据填报 评价结果实时反馈与统计 参加评级的共29个省的有178家医院 其中电子病历试点医院165家 非电子病历试点医院12家 医院总体评级情况 N 178 2011年末上报医院总体评分情况 69 参加评估医院等级情况 70 71 医院规模 72 医院地域 不同项目 73 不同项目 74 75 2012年三级医院评估 2012年8月开始对三级医院进行