烧伤休克期护理课件

烧伤科实习护生理论课件 烧伤的定义 烧伤是由热力 化学物品 电流 放射线或有害气体或烟雾作用于人体所引起的损伤 烧伤不仅限于皮肤 也可以深达肌肉和骨骼 烧伤分类 热力烧伤包括由火焰 热水 蒸气 爆炸 热气流 热液 电火花和直接接触热物 如火炉 沥青 所引起的损伤 此为我们通常所说的热烧伤 化学烧伤是由于身体接触到坏死性化学物质而引起的损伤 主要是强酸强碱 由于酸很快使蛋白质凝固形成屏障 且易于被组织液中和 而碱则使蛋白水解 液化 继发感染 因此碱烧伤较酸烧伤更难处理 电烧伤常引起广泛的组织凝固性坏死 组织的电阻强弱影响其受损的程度 电阻低的组织更易于受损 体内各组织电阻由小到大排列顺序为 血管 神经 肌肉 皮肤 脂肪 肌腱和骨组织 电烧伤的特点是电流入口和出口可能很小 但内部则有广泛的损害 易发生并发症 注意事项 在临床诊断中总面积均为整数 小数点后的数字四舍五入 不足1 的记为 1 在临床诊断中度烧伤面积不计算在内 手掌法 患者五指并拢的单掌面积为1 临床上常结合九分法一起使用 深度的估计 烧伤深度的估计 一般采用三度四分法 一度烧伤 度 浅二度烧伤 浅 度 深二度烧伤 深 度 三度烧伤 度 度烧伤仅伤及表皮 局部皮肤发红 故又称为红斑烧伤 有轻度肿胀和疼痛 一般2 3d后红斑消失 局部坏死的表皮细胞由深层细胞增生修复 临床上出现脱屑 不留瘢痕 有时可有轻度色素沉着 浅 度烧伤伤及全层表皮和真皮浅层 其表皮与真皮分开 渗出液积聚其间而形成水泡 水泡表皮脱落可见淡红色的基底 其上有均匀的鲜红色斑点 为真皮乳头层中充血的血管丛断面 皮温高 渗出多 肿胀明显 并且由于末梢神经刺激而疼痛剧烈 感觉过敏 3 4d结成一薄层棕黄色干痂 如无感染 则由残留表皮10 14d增生愈合 愈合后有色素沉着 但无瘢痕 深 度烧伤伤及真皮深层 但有皮肤附件残留 也可形成水泡 但因变质的表皮组织稍厚 故水泡较小或较扁薄 且基底呈浅红或红白相间 或可见网状栓塞血管 感觉迟钝 皮温稍低 表面渗液较少 但底部肿胀明显 伤后1 2d创面逐渐干燥 如无感染等并发症 3 4周可愈合 愈合后留有瘢痕 如被感染 则残留的皮肤附件往往被破坏 而变成 度 度烧伤伤及皮肤全层 甚至可达皮下 肌肉 骨骼等 皮肤坏死 脱水后可形成焦痂 故又称为焦痂性烧伤 创面可呈苍白 棕褐色或焦黑 炭化 或可见树枝状栓塞血管 局部变硬 干燥 无水泡 但皮下组织间隙有大量液体积聚 焦痂一般于伤后2 4周逐渐分离并露出肉芽创面 除较小面积能自行愈合外 一般都需经皮肤移植方能愈合 愈合后留有瘢痕或畸形 不能出汗 烧伤病程分期 休克期感染期修复期 1 病室保持安静 治疗 护理集中进行 减少对患者的刺激 因休克期患者水分从创面蒸发 大量热量丧失 大都畏寒 必须做好保暖 室温保持在32 34 2 严密观察体温 脉搏 呼吸 神志 尿量 尿色的变化 观察末梢循环 烦渴症状有无改善 3 有头 面 颈烧伤 吸入性损伤未行气管切开者需密切观察呼吸 准备好气管切开的一切用物 4 迅速建立静脉通道 如因静脉不充盈穿刺失败 应立即行深静脉穿刺插管或作静脉切开 快速输入液体 补充血容量 确保输液通畅 根据24h总量及病情需要 安排补液 做到晶 胶体交替输入 水分平均输入 5 留置导尿 准确记录每小时出入水量 观察尿的色 质 量 有血红蛋白尿和沉淀出现 应通知医师 及时处理 防止急性肾小管坏死 在导尿管通畅的情况下 成人尿量应高于30ml h 儿童15ml h 婴幼儿10ml h左右 可根据尿量调节输液的速度和种类 当发现少尿或无尿时 应先检查导尿管的位置 有否堵塞 脱出 检查时需注意无菌操作 6 患者出现烦渴时 表明血容量不足 此类烦渴并不因喝水而减轻 因此 不应满足患者不断喝水的要求 否则可造成体液低渗 引起脑水肿或胃肠道功能紊乱 如呕吐 急性胃扩张等 大面积烧伤患者休克期应禁食 如无特殊原因 在第3d开始可给予少量饮水 以后根据情况给予少量流质 半流质饮食等 如有呕吐 应头侧向一边 防误吸 7 注意保护创面 四肢适当约束 保持创面干燥 避免污染 8 烦躁患者 检查原因 有无呼吸道吸入性损伤 如为血容量不足引起 加快补液速度 如疼痛引起 在血容量充足的情况下应用冬眠药物 密切观察呼吸 心率 禁忌翻身和搬动 9 对有心力衰竭 呼吸道烧伤 老年人或小儿 在补液时须特别注意速度 勿过快 必要时用输