温医二院胡型锑临床思维能力培养与技巧

外科临床思维能力培训 温州医科大学附属第二医院胡型锑2013 10 12 临床思维现代概念 临床思维是临床医生在诊疗过程中的必备思维 是指临床医生根据患者情况 将所具备的理论联系实际并进行正确决策的能力 临床思维不是先天就有的 而是医务人员在临床实践中通过不断积累 训练而形成的 思维可以像肌肉一样通过后天的训练强化 临床思维三个误区 1 临床思维是抽象的 因此也是不能进行训练 2 临床思维训练就是病例分析 3 临床思维训练就是讲透流程图 临床思维训练必要性 是临床诊疗工作的必备基础通过科学规范的临床思维 提高对疾病诊断和处理的正确性 科学性 有效性减少误诊和不必要检查 提高治疗水平 临床思维四大境界 1 茫然2 看山是山 看水是水3 看山不是山 看水不是水4 看山就是山 看水就是水 临床思维的两大要素 临床知识的积累和沉淀 不但包括医学理论知识和技能 还包括相关的生活知识 社会经验和人文知识 科学思维 对实践获得的资料整理加工 分析综合的过程 动态化原则 注意地区 季节的不同引起的疾病发病率差异 如先心病 肠套叠注意特殊人群中的多发病注意时代变化带来的病种变化 如传染病 感染性疾病 肥胖症 安全性原则 能无创检查解决的不使用有创检查能用无射线检查的就不用有射线检查不给患者造成损伤而能得到诊断最理想 如漏斗胸 勤反思原则 不能解释的症状要反思治疗无效或效果差及时反思原因治疗效果太好的时候同样要反思 外科临床思维特点 对象的复杂性时间的紧迫性资料的不完备性病程的动态性 临床诊断思维构成 调查研究 收集资料手段 问诊体格检查特殊化验与检查要求 真实性系统性完整性 归纳分析 形成印象根据 病史询问体格检查化验 器械检查结果归纳临床特点治疗经过结合 已学的理论知识已往的临床经验初步诊断 验证或修正诊断进一步检查最后确诊诊断性治疗 相互联系 相互依赖 循环往复 收集整理验证 常用的诊断思维方法 顺向思维法 是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法 是以病人的典型病史 体征及实验室检查为依据 直接作出诊断 举例 患者有转移性右下腹腹痛 呕吐等症状 检查时右下腹压痛可以直接诊断为急性阑尾炎 直接诊断法 逆向思维法 是根据病人的病史及体征的某些特点 可能为某范围内的某些疾病 然后根据进一步检查或辅助检查 否定其中的大部分 筛选某种或几种疾病 此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法 如发绀 气急 可能是心脏病 血液病 气胸 肯定之否定法 有时为了确定诊断 需要用 肯定之否定 的思维方式 排除某些疑诊 即对某些疑似诊断 假以其肯定 以此来解释全部病史和体征 发现其矛盾 从而否定该诊断 即临床上经常所说的 不能以其解释全部的临床表现 故诊断不成立 举例 一位18岁男性患者 母亲陪着来院看病 主诉平时易患上呼吸道感染 咳嗽等 今天上午剧烈活动后出现气急 发绀 我们首先想到有否先天性心脏病 体格检查 37 8 30次 分 116次 分 意识清楚 表情痛苦 面色苍白 四肢发凉 身出冷汗 呈轻度喘息状态 头 颈部检查无异常 右胸部外形膨隆 叩诊呈鼓音 心脏听诊节律正常 无病理性杂音 腹部平坦 无压痛 肝 脾均未触及 ECG 无任何其他异常改变ECHO 心内结构正常和原来的诊断存在矛盾 再次追问病人的既往史 家属补充说 病人咳嗽多年 久治不愈 2周前 曾到外院作胸部透视 怀疑有 肺大泡 但没有确诊 细致的检查了病人的肺部 胸部叩诊鼓音 右侧要比左侧明显 同时右侧听诊呼吸音较左侧轻 检查胸部X线发现右肺压缩60 最后诊断 右侧气胸 否定之否定法 在诊断初步成立以后 为了进一步证实其准确性 可用此方法 假定该诊断不成立 其病史体征另以其它疾病解释 均不成立 证明原来的诊断成立 各种思维方法在使用过程中往往是综合的 交替使用 在复杂的疾病诊断中 多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围 以逆向思维方法逐一排除其它 提出几个疑诊以肯定之否定的方法 排除近似疾病 最后以否定之否定方法进一步确定诊断 常用诊断思维的临床应用 临床治疗思维构成选择 评价 修正 根据诊断 选择治疗 根据诊断 确定治疗方案 治疗包括 饮食 护理 药物 介入 手术等 监测指标 评价治疗 指标 临床表现 辅助检查 评价疗效及药物不良反应 修正治疗 反思诊断 治疗效微 确定原因 更改方案 治疗有效 何时停药 防止反复 临床治疗思维的总要求 有效 充分体现效果 争取治愈安全 把病人生命安全放在首位经济 尽可能减低费用 成年人学习特点 去除旧思想难度大 学习新理论困难主动参与是主要的学习方法兴趣是绝对动力 培训时间和地点 现场培训 床边 查房 巡房 潜移默化交班 总结昨天的病人变化教室或实验室培训 案例模拟教学会议室 示教室培训 临床重点或典型案例分析 临床思维案例模拟教学常用流程 教师案例引入 根据不同阶段学生引入不同的案例学生分析 根据理论知识发挥诊断思维 提出初步诊断老师引导 调动学生兴趣 指引思考的方向老师总结 常规思路 经典记忆病例再印证 注意有所不同 治疗和诊断的反复学生讨论 诱因 病程长短 症状 体征 辅助检查等异同教师讲解 引导循证医学的思维应用 重视循证医学思维的应用 什么是循证医学 准确地应用可获取的最佳研究证据 结合临床医师的个人专业技能和长期的临床经验 考虑患者的意愿和价值观 将三者完美地结合在