新指南老年高血压的规范化治疗泰达

1 新指南与新规范从2010版 中国高血压防治指南 看老年高血压的规范化治疗 2010版 中国高血压防治指南 老年高血压的流行现状 我国60岁及以上老年人1 78亿 占总人口13 26 老年人群高血压患病率为49 约每2位60岁以上人中就有1人患高血压 约有老年高血压患者8000万老年高血压常与多种疾病并存 并发症多 常并发冠心病 心力衰竭 脑血管疾病 肾功能不全 糖尿病等 2 3 老年高血压的治疗现状令人担忧 我国老年高血压患者中仅32 2 接受治疗仅7 6 得到控制 治疗率 控制率 患者百分比 4 2010版 中国高血压防治指南 年龄 65岁 血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压 SBP 140mmHg和 或 舒张压 DBP 90mmHg 可定义为老年高血压 若SBP 140mmHg 舒张压 90mmHg 则定义为老年单纯收缩期高血压 ISH 老年高血压定义 5 2010版 中国高血压防治指南 收缩压增高 ISH占高血压的60 血压波动大 晨峰 现象增多 高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多昼夜节律异常 非勺型或超勺型增多白大衣高血压增多假性高血压增多 老年高血压的临床特点 7 老年人群中ISH的患病率 FraminghamStudy 弗明翰研究中老年男性 65 89岁 高血压类型 弗明翰研究中老年女性 65 89岁 高血压类型 弗明翰研究中ISH的定义为 SBP 160mmHg DBP 90mmHg 老年男性ISH患病率57 3 老年女性ISH患病率65 2 单纯舒张 压升高 12 4 高血压 30 3 ISH 57 3 ISH 单纯舒张压升高 高血压 单纯舒张 压升高 7 1 高血压 27 7 ISH 65 2 8 ISH的危害 收缩压越高 脑卒中和冠心病的危险性越大 多种危险因素干预试验 MRIFT N 347 978男性 2 4 8 16 32 120 125 135 148 168 1 2 4 8 16 120 125 135 148 168 脑卒中死亡率 n 1233冠心病死亡率 n 11 149 脑卒中死亡率的相对危险性 冠心病死亡率的相对危险性 近似平均收缩压 mmHg Neatonetal in Laraghetal eds Hypertension Pathophysiology DiagnosisandManagement2ed NY Raaven 1995 127 9 ISH的危害 收缩压与冠心病的关系最为密切 NeatonJD WentworthD ArchInternMed 1992 152 56 64 DBP mmHg MRFIT 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响 10 老年高血压的治疗目标 老年高血压患者的血压应降至150 90mmHg以下 如能耐受可降至140 90mmHg以下 对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为 150 90mmHg 老年降至140 90mmHg以下是否有更大获益尚不清楚 11 老年高血压的治疗原则 强调收缩压达标 同时应避免过度降低血压 在能耐受降压治疗前提下 逐步降压达标 应避免过快降压 对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗 12 老年高血压的治疗原则 常用的5类降压药物均可以选用 对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者 受体阻滞剂亦可以应用 同时注意防止体位性低血压等副作用 对于合并双侧颈动脉狭窄 70 并有脑缺血症状的患者 降压治疗应慎重 不应过快 过度降低血压 老年高血压的药物治疗 合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压 更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病率和病死率 达到预防脑卒中 冠心病 心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的 理想的降压药特点 平稳 有效安全 不良反应少服用简便 依从性高 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 2011版 14 老年ISH的药物治疗原则 当DBP 60mmHg 如SBP 150mmHg 则观察 可不用药物 如SBP150 179mmHg 谨慎用小剂量降压药 如SBP 180mmHg 则用小剂量降压药 降压药可用小剂量利尿剂 钙通道阻滞剂 ACEI或ARB等 用药中密切观察病情变化 15 治疗ISH的临床益处 老年单纯收缩期高血压八项研究荟萃分析15 693例 年龄 60岁 SBP 160mmHg BP 95mmHg平均随访3 8年治疗血压下降10 4 4 1mmHg结果 治疗组总死亡率下降13 P 0 02 心血管死亡率下降18 P 0 01 脑卒中下降30 P 0 0001 冠脉事件下降23 P 0 001 各种心血管并发症下降26 P 0 0001 Staessen JA etd EurHeartJcsuppl2000 2 suppD D13 16 16 治疗ISH的临床益处 老年单纯收缩期高血压三项研究荟萃分析 SHEP Syst Eur Syst China 结果 总死亡率下降17 P 0 008 心血管死亡率下降25 P 0 005 脑卒中下降37 P 0 0001 冠脉事件下降25 P 0 001 Staessen JA etd Lancet2000 335 865 872 17 治疗ISH的临床益处 SHEP JAMA1991 Syst Eur Lancet1997 Syst China JHypertens1998 研究 药物 脑卒中 冠心病 总死亡率 SHEP 氯噻酮 36 27 13 n s n 4736 阿替洛尔 Syst Eur 尼群地平 42 30 n s 22 n s n 4695 依那普利 氢氯噻嗪 HCTZ Syst China 尼群地平 38 6 n s 39 n 2394 卡托普利氢氯噻嗪 HCTZ 事件降低 18 SHEP研究 心血管终点事件 SHEPResearchGroup JAMA 1991 265 3255 3264 SHEP SystolicHypertensionintheElderlyProgram 19 SHEP研究 累积脑卒中发生率 SHEPResearchGroup JAMA 1991 265 3255 3264 SHEP SystolicHypertensionintheElderlyProgram 20 欧洲收缩期高血压 Syst Eur 研究 StaessenJAetal Lancet 1997 350 757 764 21 SYST EUR研究 累积脑卒中发生率 SYST EUR Lancet1997 22 老年ISH患者降压药物治疗 收缩压达到 140mmHg是理想水平 理想降压药物 平稳 有效 安全 简便 往往需要联合用药才能有效控制血压 利尿剂推荐为ISH降压首选药物之一 老年患者应考虑选用耐受性好的降压药物 如血管紧张素II受体拮抗剂 复方制剂 利尿剂 ARB 更有优势 海捷亚 氯沙坦 氢氯噻嗪安博诺 厄贝沙坦 氢氯噻嗪复代文 缬沙坦 氢氯噻嗪 单纯ISH的特殊治疗原则 收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度 如何处理目前没有明确的证据 参考建议 当DBP 60mmHg 如SBP 150mmHg 则观察 可不用药物 如SBP150 179mmHg 谨慎用小剂量降压药 如SBP 180mmHg 则用小剂量降压药降压药可用小剂量利尿剂 钙通道阻滞剂 ACEI或ARB等 用药中密切观察病情变化 老年高血压合并脑卒中 急性脑梗死72小时内降压治疗应慎重 现有指南建议血压过高 SBP 200mmHg 时或病情稳定后再进行降压治疗 SBP如需降至180mmHg以内 24小时的降压幅度应 15 急性脑出血SBP 180mmHg时应给予降压治疗 目标血压为160 90mmHg 有脑卒中 TIA病史者 应评估脑血管病变的情况 如无禁忌证 在保障脑供血的前提下 初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药 逐步将血压控制在较理想水平 130 80mmHg 伴有双侧颈动脉 70 狭窄时降压治疗应慎重 收缩压一般不应低于150mmHg 老年高血压合并冠心病 血压控制的目标为 130 80mmHg 如无禁忌证 应使用 受体阻滞剂和ACEI 对于血压难以控制的冠心病患者 可使用长效CCB 对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者 可选择非洛地平缓释片及氨氯地平 老年高血压合并心衰或房颤 合并心衰 慢性心力衰竭的患者应用ACEI 受体阻滞剂及利尿剂治疗如果不能使血压达标 可加用二氢吡啶类CCB非洛地平或氨氯地平 合并房颤 合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI或ARB治疗 对于持续性房颤的高血压患者 受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率 老年高血压合并糖尿病 血压控制的目标为 130 80mmHg ARB或ACEI在降压的同时 具有改善糖代谢 改善血管内皮功能 减少尿微量白蛋白作用 有利于延缓糖尿病肾病的发生 应作为高血压合并糖尿病的首选药物 老年高血压合并肾功能不全 肾功能不全与心血管事件的风险密切相关 应严格将血压控制在 130 80mmHg以内 尽可能减少蛋白尿 为达到降压目标 常需联合使用多种药物 包括袢利尿剂 首选ARB ACEI治疗用于降低蛋白尿 改善肾功能 延缓肾功能不全进展 减少终末期肾病 高血压治疗常见误区 高血压是一种终身性疾病 对于大多数高血压患者在重视生活方式改善的同时 需要长期接受降压药物治疗 若能正确防治 可使危害降到最低限度 一定要在医生指导下科学 合理地选用降压药 走出高血压治疗的误区 误区一 高血压不是大病 不需服药治疗高血压是一种全身 系统 进展性血管疾病 早期可以不影响日常生活和工作 但是 如果不及时进行有效的干预与治疗 很容易累及心脏 脑 肾及全身血管等 使这些靶器官出现功能障碍 发生并发症 早期治疗不仅可以控制高血压的病情进展 更只能重要的是控制或减少高血压并发症发生 防止心 脑血管事件的发生 误区二 一旦服用了抗高血压药 就无法停用产生这一误区的主要原因是由于不了解高血压的发展和病理过程 如果不及时治疗 血压就会处于较高水平 不仅使合并症相继发生 而且是以后的治疗更加困难 难以达到安全标准 所以高血压和糖尿病一样 多数需要终生治疗 降压药本身没有依赖行 也不成瘾 如果停药后血压再次升高 就必须连续用药 误区三 以自我感觉来估计血压的高低 高血压病人症状的轻重与血压高低程度不一定成正比 有些病人血压很高 却没有症状 相反 有些病人血压仅轻度升高 症状却很明显 这是每个人对血压升高的耐受性不同 加上脏器官损害程度有时候与血压高低也不一定完全平等 因此 凭自我感觉来估计血压的高低 往往是错误的 也容易延误治疗 正确的做法是定期主动测量血压 每周至少测量两次 误区四 血压一降 立即停药病人在应用降血压药物治疗一段时间后 血压降至正常 即自行停药 结果在不长时间后血压又升高 还要再使用药物降压这样不仅达不到治疗效果 而且由于血压较大幅度的波动 将会引起心 脑 肾发生严重的并发症 如脑溢血等 正确的服药方法是服药后出现血压下降 可采用维持量 继续服药 或者在医生的指导下将药物进行调整 而不应断然停药 误区五 只服药不复查有些高血压患者 认认真真地按医嘱用药 但是从不测量血压 这也是误区之一 比较科学的方法是每天至少定点测量一次血压 测量时最好在每天早晨起床后比较准确 误区六 经常更换降压药有些高血压患者 顾虑长期用一种药物会有副作用 或出现 耐药 于是经常更换药物 也是一大误区 用了一种降压药 疗效满意 没有不良反应 就不应该调换 只有该药疗效不佳或出现不良反应 才应换药 误区七 轻信广告有些患者虽然发现已经患有高血压 却轻信广告和 偏方 验方 大量服用降压茶 降压片 把保健当成治疗药品 导致不能及时正规治疗 使靶器官损害日益加重 一般不同类的降压药物合用的原则是取其优点 而各自的副作用又可抵消 误区八 采用传统的服药方法研究表明 高血压病患者的血压在清晨醒后变化最大 可以在数分钟之内上升2 5千帕 中午过后 血压会自行下降 这种血压变化规律致使患者容易在早晨和夜间发生脑中风 早晨容易发生脑出血 而夜间则容易发生脑缺血 传统的每日3次的服药方法没有考虑患者的血压变化规律 只是一味地考虑降低血压 结果使清晨时的血压控制不理想 而下午和夜间常使血压偏低 新的服药方法每天清晨醒后1次性服药 可以有效地防止清晨醒后的血压剧烈变化 使血压处于比较平衡状态 因此效果较好 误区九 不根据具体情况 一味追求血压达到正常水平六十岁以上的老年人 均有不同程度的动脉硬化 为此偏高些的血压 有利于心 脑 肾等脏器的血液供应 如果不顾年龄及病人的具体情况 而一味要求降压到 正常 水平 势必影响上述脏器的功能 反而得不偿失 正确的做法是根据病人的年龄 脏器的功能情况 将血压降到适当的水平 特别是老年人