护理疾病查房矽肺

护理疾病查房 矽肺刘玮琪2014年7月17日 概念 矽肺又称硅肺 是尘肺中最为常见的一种类型 是由于长期 持续 过量地吸入含有游离二氧化硅粉尘所引起 以肺部广泛结节性纤维化为主的一种慢性病 是尘肺中最常见 进展最快 危害最严重的一种类型 病理 矽肺的基本病变是形成矽结节和肺间质广泛纤维化 1 矽结节的形成典型的矽结节是同心圆排列的胶原纤维 酷似洋葱的切面 胶原纤维中间可有矽尘 矽尘可随组织液流向他处形成新结节 由于矽尘作用缓慢 所以脱离矽尘作业后 矽肺病变仍可以继续进展 2 肺间质改变肺泡间隔和血管 支气管周围大量粉尘沉着以及尘细胞聚集 致使肺泡间隔增厚 以后纤维组织增生 肺弹性减退 小结节融合和增大 使结节间肺泡萎陷 在纤维团块周围可出现代偿性肺气肿 甚至形成肺大泡 病理 3 肺的淋巴系统改变尘细胞借其阿米巴样运动 进入淋巴系统 造成淋巴结纤维组织增生 特别是肺门淋巴结出现肿大 硬化 随之而来的是淋巴逆流 尘细胞随淋巴液从肺门向周围聚积 并到达胸膜 4 胸膜改变胸膜上尘细胞和矽尘淤滞 也可引起纤维化和形成矽结节 胸膜增厚 粘连 在重症病例 膈胸膜的肺大泡破裂时 因胸膜粘连 自发性气胸往往是局限性的 分类 支气管 肺炎型变态反映性曲菌病曲菌球继发性肺曲菌病 并发症 肺结核肺部感染慢性支气管炎及阻塞性肺气肿自发性气胸 护理计划 护理诊断1 气体交换受损相关因素 与肺组织纤维化导致肺通气换气功能障碍 肺泡 微血管膜改变有关 表现为气喘 预期目标 1 病人能掌握有效的呼吸技巧 2 病人主诉喘憋症状减轻 3 病人动脉血气分析值在正常范围内 评估 1 评估病人的神志 精神状况2 评估呼吸频率 节律 深度 紫绀状况及脉搏和血压 护理计划 3 评估动脉血气分析值变化措施 1 协助病人取半坐卧位或摇高床头30度 有利于呼吸和咳痰 2 指导并鼓励病人有意识地使用呼吸技术 缩唇呼吸和腹式呼吸 以增加肺活量 3 保持病室温度20 22 湿度50 70 过冷或干燥的空气会引起呼吸道痉挛 可在病房内用电风扇 脸盘盛水以调节温 湿度 护理计划 4 保持病室内空气新鲜 每天定时通风两次 每次20 30分钟 冬天注意保暖 5 劝病人戒酒 减少对肺部的刺激 6 做好氧气雾化及用药护理 7 必要时吸氧并做好相关护理 护理计划 护理诊断2 低效性呼吸型态相关因素 与肺活量减少 支气管病变有关 表现为活动后喘息样呼吸 预期目标 1 病人能维持最佳呼吸型态 2 呼吸平稳 规律 评估 1 评估病人的呼吸型态 呼吸频率 节律 深度 2 评估病人有无紫绀 监测动脉血气分析值 护理计划 措施 1 给病人提供有利于呼吸的体位 2 每天监督指导病人进行呼吸功能锻炼 缩唇呼吸和腹式呼吸 3 解除病人焦虑 在病人呼吸困难期间 有家属或医护人员陪在病人身边 4 必要时吸氧以及做好管道护理 护理计划 护理诊断3 清理呼吸道无效 相关因素 与呼吸道炎症 阻塞有关 表现为白色粘痰 不易咳出 预期目标 1 病人能有效地咳出痰液2 病人呼吸道通畅 评估 1 评估病人痰的颜色 性状 量 气味及其粘稠度等 2 评估病人咳嗽的频率 程度等 3 评估病人的体力情况 包括能否咳出痰液 护理计划 措施 1 保持呼吸道通畅 鼓励病人有效咳嗽 指导有效的排痰方法 2 端坐位 半卧位 协助病人拍背3 指导病人多饮水 饮水量在2000 3000ml左右 日 4 用药护理 遵医嘱使用止咳 化痰药物 雾化 观察药物的疗效及不良反应 5 做好口腔护理 保持口腔清洁 护理计划 护理诊断4 焦虑相关因素 与病情反复发作 担心预后有关 表现为心神不安 疑问增多 预期目标 1 病人能说出焦虑的原因 2 病人能采取减轻焦虑的应对措施 3 病人主诉焦虑感减轻或消失 措施 1 耐心倾听病人诉说 理解病人感受 与病人一起分析产生焦虑的原因 护理计划 2 提供安静 舒适 整洁 无不良刺激的环境 3 鼓励病人家属关心 参与病人护理 并避免在病人面前暴露出不耐烦情绪 4 引导病人将注意力集中到好转较明显的某一方面适时给予鼓励 5 与病人谈心交流 在行各种诊疗和护理操作前后 向病人详细说明检查的目的 配合方法的 以消除紧张情绪 护理计划 护理诊断5 有感染的危险 相关因素 与肺的防御功能受损 白细胞减少 血红蛋白降低 前列腺增生有关 预期目标 1 病人感染的危险因素降到最低 2 病人住院期间不发生感染 评估 1 听诊肺部呼吸音 监测呼吸音的异常改变 罗音可能提示有肺部感染 2 评估病人痰液的改变 如痰液突然增加 颜色改变 粘稠度等 护理计划 3 评估感染的症状和体征 发烧 寒战 咳嗽加重 白细胞增高等 4 评估病人的口腔黏膜有无异常 5 评估病人的尿色 尿量 性状 解尿时尿液是否成线 有无尿急 尿频 尿痛情况 措施 1 保持病室内空气新鲜 每天定时通风两次 每次20 30分钟 2 鼓励病人有效咳嗽 及时咳出痰液 避免痰液潴留 3 督促病人每日做做深呼吸和有效咳嗽 4 每日饮水量在2000 3000ml左右 护理计划 5 督促病人饭前 饭后漱口 保持口腔清洁 建议用软毛牙刷刷牙 6 鼓励病人应用含乳酸杆菌多的饮料 如酸奶 护理计划 护理诊断6 营养失调 低于机体需要量相关因素 与食欲下降 疲乏 不思饮食所致 有关 表现为胃纳差 缺少量化 预期目标 1 病人能叙述基本的饮食营养知识 2 病人一周内进食量增加 并逐渐维持食量在4 5两 日间3 病人体重无明显减轻 住院期间体重减少不超过2公斤 评估 1 监测并记录病人的进食量 2 评估引起病人食欲下降的因素 3 监测检验结果 注意白蛋白及电解质情况 护理计划 措施 1 进餐前30分钟停止进行治疗护理 减少不良刺激 让病人在轻松的环境下进食 2 向病人讲解摄取充足的营养物质对恢复健康的重要性 3 指导病人低盐低脂饮食 提供营养丰富易消化的食物 少量多餐 4 选择多样化饮食 增加饮食的色 香 味 美 刺激病人食欲 5 在不影响治疗的前提下 尽量满足病人想吃的食品 6 指导病人保持口腔清洁舒适 增进食欲 护理计划 护理诊断7 睡眠形态紊乱相关因素 与夜间咳嗽有关 表现为易醒 预期目标 1 病人能叙述出妨碍睡眠的原因 促进睡眠的方法 2 1周后 病人夜间连续睡眠6小时 评估 1 评估具体原因 如入睡困难 易醒等 2 监测具体睡眠时数 措施 1 夜间病人睡眠时 除必要的观察和操作外 不宜干扰病人睡眠 2 睡前喝杯牛奶 禁饮浓茶 咖啡等影响睡眠的食物 及3 时妥善处理好排泄问题 护理计划 4 保持环境安静 保证病人的舒适 睡前协助病人擦洗泡脚等生活护理5 尽量减少病人白天的睡眠次数和时间 6 避免与处在焦虑状态的病人接触 7 睡前排尿 将便器放在病人易拿取的地方 护理计划 护理诊断8 有受伤的危险相关因素 与高血压 药疗引起的血压降低 疲乏 无力 双足抽搐 血小板减少有关 预期目标 1 病人及家属能认识到潜在的危险因素 为病人提供安全的防护措施 2 病人的血压维持在正常范围内 3 病人主诉症状减轻或消失 4 病人住院期间无撞伤 跌伤 皮肤 黏膜无出血 评估 1 观察和询问病人有无不适 2 用降压药时密切监测血压变化 护理计划 3 评估环境中潜在的危险因素 如 活动场所光线暗 拥挤 地面滑 鞋子不合适 4 监测病人的凝血情况 如血小板减少 出血时间延长等 5 监测全血细胞和血红蛋白 6 评估皮肤表面有无出血症状 出血点 紫癜 血肿 黏膜出血等 措施 1 病人头晕 头痛等不适时 嘱病人卧床休息 2 保持病室安静 避免大声喧哗 操作轻柔 尽量减少不良刺激 3 指导并督促病人按时 正确服药 不可擅自增减药物 4 病人下床活动时有人陪伴在身边 护理计划 5 活动中动作宜缓 避免碰磕 6 在病人静脉注射部位 拔针后增加按压时间 7 尽量避免肌肉注射 8 嘱病人避免突然改变体位 9 将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方 10 指导病人穿大小合适 鞋底不滑的鞋子 11 护士经常巡视病房 协助病人所需 护理计划 护理诊断9 活动无耐力相关因素 与氧的供需失调 身体虚弱有关 表现为表现为疲惫 乏力 预期目标 1 病人活动量增加时无喘憋症状 2 病人主诉进行活动时虚弱 疲惫感减轻或消失 3 病人能掌握交替活动和休息的方法 评估 1 评估病人对日常活动的耐受程度 2 评估病人活动无耐力的表现 措施 1 卧床休息 避免剧烈活动 必要时吸氧 护理计划 2 将病人日常使用的生活用品 如 卫生纸 茶杯等 放在病人容易拿取的地方 3 根据病情或病人需要 协助其日常生活活动 以减少能量消耗 4 鼓励病人树立信心 尽可能进行日常生活自理 5 指导病人使用床栏 扶手等辅助设施 以节省体力和避免摔伤 6 鼓励病人在能耐受的活动范围内 坚持身体活动 护理计划 护理诊断10 排便异常 便秘相关因素 与活动量减少有关预期目标 1 病人能够说出预防便秘的措施 2 每1 2天排便一次评估 1 评估引起便秘的因素 2 评估病人过去的排便习惯 3 评估病人大便次数和性状 措施 1 介绍含纤维素多的食物种类 如带皮的新鲜水果和各种蔬菜 2 如果没有禁忌 鼓励病人每天补充足够的水分 饮水量达到2000ml 3000ml 日 护理计划 3 指导病人每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次 每次10分钟 以增加肠蠕动 以促进排便 4 病情允许情况下 鼓励病人增加活动量 5 指导病人养成定时排便的习惯 6 督促病人生活有规律 避免有意识地抑制便意 护理计划 护理诊断11 知识缺乏 缺乏疾病的相关知识预期目标 病人能掌握深呼吸 有效排痰的方法 掌握饮食 锻炼 正确服药等相关知识 评估 1 评估病人的文化程度及接受能力 2 评估病人对疾病知识的了解程度 措施 1 给病人讲解本病的基本知识 发病诱因 感染的症状和体征 2 授予病人深呼吸 有效排痰的方法 并督促病人每天坚持做 护理计划 3 饮食指导 1 给足够热量 低脂 低盐 低胆固醇 低碳水化合物的食物 如植物蛋白 酸奶 鱼 瘦肉 蛋类等 少吃高脂肪 高热量食物 如巧克力 肥肉等 2 避免进食产气食物 如汽水 啤酒 豆类 马铃薯和胡萝卜等 3 避免进食产气食物 如汽水 啤酒 豆类 马铃薯和胡萝卜等 4 避免易引起便秘的食物 如油腻食物 干果 坚果等 护理计划 5 多吃新鲜水果及蔬菜 黑木耳 红枣 红豆 黑豆 花生等煮烂服用 4 指导病人正确服药 告知病人不能擅自增加或减少药量 5 戒酒 护理计划 康复练习可以使进行性气流阻塞 严重呼吸困难而很少活动的病人明显改善活动 提高生活质量 是COPD病人的一项重要治疗措施 主要包括呼吸生理治疗 肌肉锻炼 营养支持和精神治疗等多方面措施 呼吸生理治疗是指帮助病人有效咳嗽及排痰等 肌肉锻炼方法包括全身性运动和呼吸肌锻炼 全身性运动 病人合适的非剧烈运动 如打太极拳 练气功 游泳 散步 康复器械等 鼓励病人进行耐寒锻炼 如冷水洗脸 洗鼻等 应持之以恒 呼吸肌锻炼 护理计划 呼吸肌锻炼缩唇呼吸病人先闭嘴用鼻缓慢吸气数秒钟 然后将口唇缩成吹笛状 同时收缩腹部 将气体缓慢从口呼出 深吸缓呼 吸气和呼气时间比为1 2或1 3 每次10 20分钟 每日2次 争取成为自然呼吸习惯 缩唇呼吸锻炼 病人先闭嘴用鼻缓慢吸气数秒钟 然后将口唇缩成吹笛状 同时收缩腹部 将气体缓慢从口呼出 深吸缓呼 吸气和呼气时间比为1 2或1 3 每次10 20分钟 每日2次 争取成为自然呼吸习惯 缩唇呼吸锻炼 1 取仰卧位 护士将双手放在病人腹部 指导病人吸气 2 吸气时病人放松肩膀 通过鼻吸入气体 并将腹部向外突