护理文件书写规范课件

护理文件书写规范 妇儿科范茹丽 现状 近年来 医患双方的矛盾日益突出 统计数据表明医院败诉有80 输在病历记录上 护理纪录做为病历的一部分 是护理行为正确与否的重要依据 与医生的病程记录不同的是 护理记录是法律允许申请人复制的 是重要的法律证据 对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任 医疗事故处理条例 10 明确了护理记录为客观资料 是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料 在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷 而承担相应的法律责任 主要有 体温单医嘱单手术护理记录护理记录一般患者护理记录危重患者护理记录 要求归入病历的护理文件 一 规范护理文件书写的意义和重要性 一 意义1法律依据2考核3评估4研究5教学 二 重要性1完整 客观的护理记录 为举证提供了法律文件 2规范护理记录是维护护患双方合法权益 3规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示 从而使护士观察病人更有针对性 使护理措施更有侧重点 4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料 促进护理学科的发展 5规范护理记录规范了护士的行为 提高了护理质量 保障了护理安全 6规范护理记录能为病人提供真实 客观 连续的护理资料 为医疗诊治提供证据 二 规范护理文件书写的依据 原则及要求 一 依据1 医疗事故处理条例 从法律上明确提出了体温单 医嘱单 护理记录单作为法律依据的客观资料 作为护患双方举证的依据 2 病历书写基本规范 是护理文件书写的指南 3 四川省护理文件书写规范 试行 1 是四川省卫生行政部门制定的规章 四川省省内有法律效力 2 是促进全省护理文件书写的程序化 规范化 标准化 3 是遵循卫生部 病历书写基本规范 的原则 结合四川省护理实际 简明扼要 便于操作 二 原则 1 客观 就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容 2 真实 是把对病人的观察 护理措施 用医学术语描述 真实记录 3 准确 指记录的时间 内容及可靠程度上真实无误 尤其病人的主诉 4 及时 护理记录必须及时 不得拖延或提早 更不能漏记 以保证记录的时效性 5 完整 眉栏 页码须首先填写 各种记录 护理表格逐项填写 避免遗漏 记录应连续不留空白 每项记录后签全名 二 体温单的书写规范 为表格式 以护士填写为主 内容包括患者姓名 科室 床号 住院号 入院日期 出院日期 手术后天数 体温 脉膊 呼吸 血压 大便次数 出入液量 体重 住院周数等 入院 手术 转科 出院 死亡时间 红笔纵写不超过40 线 药物过敏 在机动栏填写过敏的药物名称 转页时要续写 血压 体重 常规应每周测量并记录 无法称重者首次填写 平车 之后填写 卧床 1 对请假离院病人 自费 经医生批准且医生在病程日志中要有记录 并履行相应手续后 由护士在体温单呼吸线10 15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明 请假 病人在请假离院期间体温单上不做任何记录 返回医院后的体温 脉搏 呼吸不与离院前的体温 脉搏 呼吸线相连 2 对擅自离院病人 凡未经医生批准 或未履行相应手续而擅自离院者 护士不得在体温单上做任何注解 也不得编造体温 脉膊 呼吸的各项数值 病人擅自离院期间 体温单上不做任何记录 对擅自离院者 护士需在护理记录单上注明 病人未经同意 于 日 时间擅自离院 已报告当班医生或护士长 科主任等 3 病人拒测体温在体温单上呼吸线10 15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明 拒测 同时应报告主管医生 并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间 最好让家属签字 三 护理记录的书写规范 护理记录分危重患者护理记录和一般患者护理记录 1 危重患者护理记录 1 危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录 记录时间应具体到分钟 2 记录要求 记录者 已注册护士 记录对象 a 医生开具医嘱 病危 病重 b 病情危重随时需要抢救的患者 c 各种复杂或新开展的大手术的患者等 d 重症病 各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者 e 生活部分可以自理 但病情随时可能发生变化的患者 3 记录内容 护理过程的客观记录 a 记录出入量 除记录量 还需将其颜色 性质记录于病情栏内 日间小结24时总结用单线拦截标示 b 病情记录记录患者的病情变化 所给予的治疗 护理措施及护理效果 如 患者痰液粘稠 不易咳出 遵医嘱给予雾化吸入 同时扣背 患者咳出痰液约30ml 较稀薄 c 记录频次 每日24小时 要求日间至少1小时记录一次 夜间至少2小时记录一次 另外病情随时有变化 随时记录 4 手术病人 麻醉时间及方式手术名称病人返回病室时间及状况手术伤口情况引流情况等专科病人 根据骨科专科的护理特点书写 2 一般患者护理记录 1 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录 2 记录要求 记录者 已注册护士 记录对象 一般住院患者 记录时间 住院期间 记录内容 护理过程的客观记录a 记录频次 一般患者 每周至少记录l一2次手术患者 要有术前准备 术后护理情况的记录 包括转单记录 b 病情记录 患者的病情变化 如疼痛 便秘 发热等 记录所给予的治疗 异常检验结果 护理措施 效果和健康宣教 3 护理记录中常见问题 1 时间 内容不统一 与手术 麻醉 岀室 2 医师 护士记录不统一 3 出入量不准确或计算有误 4 病情记录针对性不强 不能反映病情变化 5 采取护理措施后 不记录效果 记录不连贯 病房常见 疼痛 便秘等处理后无效果观察 四 护理记录的几个相关问题 一 护理记录进入大病历的问题护理记录进入大病历 这是护理科学的发展 既是机遇也是挑战 由于护理人员的文化水平 专业水平和学历层次普遍处于中等水平 因此护理记录的内涵水平有待提高 要医护一致 用词严谨 二 护理记录书写与护理内容的关系临床年轻护士多 记录不规范 格式不合要求 照搬医生病历 产生主诉多 治疗多