慢性肾功能衰竭11春

慢性肾功能衰竭 ChronicRenalFailureCRF临床医学院内科彭少华 2020 2 24 2 78 2020 2 24 3 78 概述与定义 1 慢性肾脏病 CKD 各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍 肾脏损伤病史 3个月 包括GFR正常和不正常的病理损伤 血液或尿液成分异常 及影像学检查异常 或不明原因的GFR下降 GFR 60ml min 超过3个月2 慢性肾衰竭 是慢性肾脏病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降 以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征 是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归 3 其主要表现为血液中代谢废物潴留 水 电解质 酸碱平衡失调和其引起的全身各系统症状 2020 2 24 4 78 学习目的和要求 1 掌握慢性肾功能不全的分期标准 临床表现及其发生机制 掌握慢性肾衰竭的诊断依据 治疗原则2 熟悉慢性肾衰竭的病因 发病机制 促使病情恶化的因素 透析疗法 2020 2 24 5 78 主要内容 概述与定义病因发病机制临床表现实验室和特殊检查诊断与鉴别诊断治疗 2020 2 24 8 78 二病因 一 基本病因1 原发肾脏病 慢性肾炎 慢性肾盂肾炎 慢性肾间质小管病 2 继发性肾脏病 SLE DM 高血压肾小动脉硬化症 梗阻性肾病 3 遗传性肾脏病 遗传性肾炎 多囊肾 2020 2 24 9 78 二 慢性肾衰渐进性发展的危险因素 高血糖控制不满意 高血压 蛋白尿 包括微量白蛋白尿 低蛋白血症 吸烟 2020 2 24 10 78 三 慢性肾衰竭急性加重的危险因素 血容量不足可使肾小球滤过率下降 加重慢肾衰常见于有钠水丢失的患者有体位性低血压 心动过速等表现者 则血容量不足的可能性极大感染常见的是呼吸道感染败血症伴低血压时对慢肾衰影响尤大尿路梗阻最常见的是尿路结石心力衰竭和严重心律失常 2020 2 24 11 78 肾毒性药物氨基糖甙类抗生素X线造影剂等急性应激状态 肾脏局部血供急剧减少严重创伤 大手术肾动脉狭窄患者应用ACEI ARB等药物高血压恶性高血压高血压的降压过快过剧高钙血症 高磷血症或转移性钙化累及肾脏的疾病复发或加重 糖尿病等 2020 2 24 12 78 病理 固缩肾 皮质变薄肾小球硬化肾小管萎缩 肾间质纤维化 2020 2 24 13 78 ChronicRenalFailure GrossMorphologyofBisectedKidneySubcapsularsurfaceisgranular Kidneysaresymmetricallycontracted 2020 2 24 14 78 ChronicRenalFailure LightMicroscopy 2020 2 24 15 78 发病机制 为什么CRF会进行性发展 为什么CRF时出现尿毒症症状 2020 2 24 16 78 一 CRF发生机制1 健存肾单位日益减少和矫枉失衡2 肾小球过度滤过 肾小球高压 高灌注 高滤过 3 肾小管 肾间质损害4 脂质代谢紊乱5 肾组织上皮细胞表型转化的作用6 某些细胞因子 生长因子的作用7 其他 固有细胞凋亡增多 醛固酮增多等 2020 2 24 17 78 健存肾单位学说 病因 肾单位不断破坏 健存的肾单位逐渐减少 肾功能失代偿 肾功能衰竭 2020 2 24 18 78 矫枉失衡 2020 2 24 19 78 肾小球过度滤过当肾单位破坏至一定数量 健存肾单位的代谢废物排泄 因而代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注 高压力和高滤过 系膜细胞增殖滤过膜损伤微血栓形成系膜外基质增多 肾单位破坏CRF加重 肾小球硬化 2020 2 24 20 78 肾小球过度滤过可引起 肾小球上皮细胞足突融合 系膜细胞和基质显著增生 肾小球肥大 继而发生硬化 肾小球内皮细胞损伤 诱发血小板聚集 导致微血栓形成 损害肾小球而促进硬化 肾小球通透性增加 使蛋白尿增加而损伤肾小管 间质 上述过程不断进行 形成恶性循环 使肾功能不断进一步恶化 这种恶性循环是一切慢性肾脏病发展至尿毒症的共同途径 2020 2 24 21 78 肾小管高代谢学说 肾小管萎缩间质纤维化肾单位进行性损坏 间质单个核细胞侵润释放某些细胞因子和生长因子刺激成纤维细胞细胞外基质增多 小管内液Fe 的生成氧自由基增多ATP合成增加补体旁路激活 C3途经 膜攻击复合物形成 C5b 9 肾小管氧耗增加 慢性肾衰 高血糖 高血压 2020 2 24 22 78 二 尿毒症状发生机制1 尿毒素的作用 1 小分子毒物 MW5000 2 体液因子的缺乏3 营养素的缺乏 2020 2 24 23 78 二 尿毒症状发生机制 水 电解质和酸碱平衡失调体液因子的缺乏营养素的缺乏尿毒症毒素在体内的蓄积 邪气重 氢 H 磷 P 尿素 甲酰化氨基酸 甲酰化蛋白质肌酐 胍类 甲基胍 琥珀胍酸酚类 多胺及其它胺类甲状旁腺激素 PTH 2 MG 2微球蛋白 新毒素 糖基化终未产物 终末氧化蛋白 同型半胱氨酸等某些重要物质缺乏 正气衰 EPO 1 25 OH 2D3等营养素 蛋白 热量 矿物质等 为什么CRF时出现尿毒症症状 2020 2 24 24 78 四临床表现 一 水 电解质和酸碱平衡失调 二 各系统症状 2020 2 24 25 78 水 电解质和酸碱平衡失调 1 脱水或水肿2 低钠血症和钠潴留3 低钾血症和高钾血症4 低钙血症和高磷血症5 高镁血症6 代谢性酸中毒 2020 2 24 26 78 心血管系统症状心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死亡原因 1 高血压和左心室肥厚 大部分有不同程度高血压如无高血压 应注意有无体液丢失 胃肠液丢失 过度的使用利尿剂 失盐性肾病 成人型多囊肾 慢性肾小管一间质疾病 类型容量依耐型肾素依耐型 2020 2 24 27 78 2020 2 24 28 78 2 心力衰竭与心律失常 是常见死亡原因之一钠 水储留高血压尿毒症性心肌病 代谢废物的储留 贫血 心肌病表现 心脏扩大 持续性心动过速 奔马律 心律失常透析后心脏改变可恢复正常其临床表现与一般心衰相同不典型者 仅表现为尿量突然减少或水肿加重 故对确定其是否有心力衰竭颇不容易 2020 2 24 29 78 3 心包炎 分类尿毒症性 极少见 透析相关性 透析不充分者 其临床表现与一般心包炎相同 惟心包积液多为血性 可能是毛细血管破裂所致加强透析治疗可有疗效 2020 2 24 30 78 4 血管钙化与动脉粥样硬化 这是影响慢性肾衰病人寿命的主要因素之一主要是由高脂血症 高血压所致 有学者认为与血PTH增高也有关动脉粥样硬化进展迅速 血液透析患者更甚于未透析者冠心病是主要死亡原因之一脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化 2020 2 24 31 78 呼吸系统表现 酸中毒呼吸深长肺水肿体液过多尿毒症肺炎尿毒症毒素肺泡毛细血管渗透压增加肺部X线检查出现 蝴蝶翼 征透析可迅速改善上述症状 2020 2 24 32 78 1 表现 食欲不振 恶心 呕吐 腹泻口有尿味消化道出血病毒性肝炎 透析患者发病率较高 2 发生机制毒物刺激胃肠道粘膜水 电 酸碱平衡紊乱 消化系统症状 最早出现和最突出的症状 2020 2 24 33 78 1 贫血是尿毒症必有的症状 1 EPO缺乏或相对不足 2 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 3 RBC破坏加速 寿命缩短 毒物作用于RBC膜 ATP酶的活性 钠泵失灵 RBC膜的脆性 易于破坏 肾血管内纤维蛋白沉着 RBC流动 机械损伤 4 失血 晚期25 有失血 5 铁和叶酸 蛋白质的缺乏 血液系统症状 发生机制 2020 2 24 34 78 2 出血倾向 由于出血时间延长 表现为皮肤瘀斑 鼻出血 月经过多 外伤后严重出血 消化道出血等可能与某些尿毒症毒素有关由于外周血小板破坏增多第3因子的活力下降 血小板聚集和粘附能力异常透析常能迅速纠正出血倾向 2020 2 24 35 78 3 白细胞异常 部分病例可减少白细胞趋化 吞噬和杀菌的能力减弱 容易发生感染透析后可改善 4 血沉增快及其他 血浆纤维蛋白原常增加致血沉增快血浆纤维蛋白降解产物 FDP 常增高常有轻度的低补体血症 2020 2 24 36 78 早期 疲乏 失眠 注意力不集中后期 性格改变 抑郁 记忆力减退 判断错误 并可有神经肌肉兴奋性增加晚期 周围神经病变 感觉神经较运动神经显著 尤以下肢远端为甚 透析后可消失或改善 精神 神经与肌肉系统症状 肢端袜套样分布的感觉丧失肌无力近端肌受累较常见透析后可消失或改善 2020 2 24 37 78 骨骼病变 是CRF致残的主要原因1 临床表现骨痛 自发性骨折与畸形2 病理分型需结合X线和骨活检作出诊断 1 纤维囊性骨炎最早见于末端指骨 转移性钙化 2 尿毒症性软骨病脊柱和骨盆表现最早且突出 3 骨质疏松症常见于脊柱 骨盆 股骨 4 骨生成不良 2020 2 24 38 78 皮肤症状与外貌 皮肤瘙痒尿素霜淅出尿毒症面容尿色素沉着于皮肤面部肤色常较深并萎黄轻度浮肿感贫血 2020 2 24 39 78 内分泌失调 1 肾脏本身内分泌功能紊乱活性VitD3和EPO 2 下丘脑 垂体内分泌功能紊乱泌乳素 促黑素 促肾上腺皮质激素 3 外周内分泌腺功能紊乱继发性甲旁亢等4 其他胰岛素受体障碍 性腺功能减退等 2020 2 24 40 78 代谢紊乱 1 体温过低2 蛋白质代谢 负氮平衡 3 糖代谢糖耐量降低 4 脂肪代谢5 高尿酸血症 2020 2 24 41 78 免疫功能紊乱 易并发严重感染 为主要死因之一常见的感染是肺部和尿路感染透析患者可发生动静脉瘘感染 肝炎病毒感染 2020 2 24 42 78 五实验室及特殊检查 1 血常规 Hb 2 尿常规 尿比重 3 肾功能 小球功能 小管功能 4 电解质 K Ca P CO2CP 5 肾脏B超6 血气分析7 X线 ECG和UCG 2020 2 24 43 78 六诊断和鉴别诊断 一 诊断思路1 确定是否为慢性肾功能衰竭及其分期2 确定CRF病因 基础疾病的诊断 3 近期有无促使肾功能恶化加重的因素 二 鉴别诊断1 急性肾功能衰竭2 糖尿病酮症酸中毒3 高血压脑病4 贫血5 消化道肿瘤 2020 2 24 44 78 七治疗 治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因延缓慢性肾衰竭的发展 应在慢肾衰的早期进行 2020 2 24 45 78 一 非透析治疗 是指能够延缓肾功能恶化以及缓解病人症状的以饮食与药物治疗为主的治疗方法 主要用于CRF的早期 也可作为透析疗法的辅助治疗 2020 2 24 46 78 1 低蛋白优质蛋白饮食质 优质蛋白占60 以上量 低蛋白质摄入 饮食治疗 diettherapy 2020 2 24 47 78 2 保证热量 维持营养需要 减少自体蛋白分解每日摄入热量30 40kcal kg d 125 5 167 4kJ kg d 2020 2 24 48 78 3 低磷每日 600mg d 4 补充维生素 B C 叶酸 及1 25 OH 2VitD3 5 补充必需AA或 酮酸 6 必要时 限钠 水肿 高容量 高血压 心衰 限钾 高钾倾向 限水 高容量 2020 2 24 49 78 二 药物治疗 对症治疗 1 促进毒物排泄吸附剂治疗和肠道清除治疗 2 控制高血压 高血脂与感染 3 使用EPO纠正贫血EPO副作用高血压头痛癫痫 2020 2 24 50 78 4 纠正代谢性酸中毒 HCO3 15mmol L或有症状 5 纠正低血钙高血磷与防治肾性骨病碳酸钙活性维生素D3 6 其他 2020 2 24 51 78 纠正使肾衰竭恶化的因素 纠正某些使肾衰竭加重的可逆因素 可使肾功能获得改善纠正水 电解质和酸碱平衡失调 特别是水钠缺失 血容量不足 及时地控制感染解除尿路梗阻治疗心力衰竭停止肾毒性药物的使用 2020 2 24 52 78 大黄蒲公英黄芪 三 中医药疗法 2020 2 24 53 78 四 透析疗法1 透析指征 1 BUN 28 6mmol L 80mg dl 2 Scr 707 2 mol L 8mg dl 3 Ccr6 5mmol L 5 严重水钠潴留 心衰 酸中毒 非透析治疗无效时 每周透析1 3次 每次4 6h建立血管通路 透析时抗凝 2020 2 24 54 78 2 方法与选择 1 血液透析 Hemodialysis 2 腹膜透析 PeritonealDialysis 2020 2 24 55 78 血液透析方法 血液透析前数周 应预先作动静脉内屡 位置一般在前臂 在长期间歇作血液透析时 易于用针头穿刺做成血流通道 2020 2 24 56 78 2020 2 24 57 78 血透原理 弥散 渗透 超滤 对流 正压 负压 2020 2 24 58 78 2020 2 24 59 78 2020 2 24 60 78 血液透析示意图 2020 2 24 61 78 2020 2 24 62 78 2020 2 24 63 78 腹膜透析 持续性不卧床腹膜透析疗法 CAPD 设备简单 操作易掌握 安全有效 可在家中自行操作PD适用于各种原因引起的慢性肾功衰 指征同血透PD开始透析时间不宜过晚 以免发生危及生命的尿毒症状和不可逆性病损 2020 2 24 64 78 PD适应征 伴严重心血管病变者 如休克 心衰 心包积液 严重高血压 冠心病有血透禁忌症 并发症或无条件作血透者老人和儿童DM伴肾功衰 尤其是胰岛素依赖型DM脑血管意外者HIV感染 肝炎患者自愿接受PD治疗 2020 2 24 65 78 PD绝对禁忌症 腹膜广泛粘连及纤维化 2020 2 24 66 78 PD的方法 医用硅胶透析管永久地插植人腹腔内 透析液通过它输人腹腔 每次约2L 6小时交换一次 一天换4次透析液 每次时间约半小时CAPD是持续地进行透析 对中分子物质及磷清除更佳 且尿毒症毒素持续地被清除 不似血液透析那么波动CAPD医疗费用较血液透析低CAPD特别适用于儿童 心血管情况不稳定的老年人 糖尿病肾病患者或作动静脉内瘘有困难者 2020 2 24 67 78 PD并发症 腹膜炎PD管外口和隧道感染非感染性并发症如高血糖 高血脂水电酸碱平衡失调蛋白质和氨基酸 维生素的丢失呼吸系统并发症 如支气管炎 肺炎 肺不张 胸腔积液腹痛腹疝腹膜失超滤恶性营养不良 2020 2 24 68 78 五 肾移植 成功的肾移植会恢复正常的肾功能 内分泌和代谢功能 要在ABO血型配型和HLA配型合适的基础上 选择供肾者 可由尸体或亲属 兄弟姐妹或父母 供肾肾移植后长期需用免疫抑制药 以防排斥反应 常用糖皮质激素 环孢素等近年肾移植的疗效改善了很多 特别是尸体肾 在应用环孢素后 移植肾的存活率有较大的提高 据文献报告 移植肾的1年存活率约为85 5年存