大外科股骨颈骨折课件

股骨颈骨折合并房颤 大外科护理查房 查房目的 1 掌握股骨颈骨折及人工髋关节置换术的相关知识2 熟悉房颤的相关知识3 防止术后并发症的发生4 针对患者的护理问题 更好的落实护理措施5 加快患者的康复 了解健康教育的落实效果6 征求患者及家属的满意度 病情介绍 一 1017床潘月华女性73岁因不慎跌倒致 右股骨颈骨折 15小时于2015年8月22日收住我科 既往有血丝虫病多年 高血压病史2年余 冠心病史半年余 服药治疗 具体药名不详 入院护理体检 T 36 9 P78次 分R20次 分BP160 78mmHg 神志清楚 情绪稳定 体型消瘦 驼背牙齿缺如 平素食欲 二便正常 生活自理 右下肢外旋畸形 右髋部压痛 叩击痛 右足背动脉搏动正常 左下肢轻度象皮肿 BI评分20分 跌倒危险因素评分8分 Braden评分13分 疼痛评分3分 DVT13分 Mews评分1分 医嘱予右下肢皮牵引 吸氧 心电 血压 血氧饱和度监测 予消肿 促进骨质愈合 降压 调脂 抗凝治疗 背部驼背隆突处予泡沫敷料贴敷 病情介绍 二 8 23实验室检查 血钾3 00mm0l L空腹血糖8 24mmol LD 二聚1615ug L17 00患者诉心前区不适 心电图示 异位心律 房颤 心室率130次 分肌钙蛋白0 84ng L BNP5743pg ml 请心内科会诊 诊断快速房颤 心功能不全 医嘱予强心 利尿 降低心室率 补钾等治疗 心率减慢至100次 分左右 诉不适好转8 25心超 1 左右心房扩大2 主动脉弹性减低3 主动脉瓣中至重度返流 肺动脉瓣轻度返流 三尖瓣中度返流 二尖瓣轻至中度返流4 肺动脉高压8 26动态心电图 1 窦性心律2 异位心律3 阵发性房颤4 偶发房早5 长R R间期6 ST T改变复查血钾 3 6mmol L血糖5 06mmol L肌钙蛋白0 48ng L 病情介绍 三 8 27在全麻下行右人工股骨头置换术 留置切口引流管 尿管各一根 术后患肢外展中立位 两腿间置三角枕 医嘱继续予吸氧 心电 血压 血氧饱和度监测 抗炎 强心 利尿 抗凝等治疗 术后体温36 38 心率60 100次 分 血压130 70mmHg左右 BI评分20分 跌倒危险因素评分8分 Braden评分13分 疼痛评分3分 DVT16分 Mews评分1分8 29拔除切口引流管 尿管 小便自解 9 1患者出汗多 驼背突出处皮肤1 10cm淤血红润伴散在破溃9 7患者下床活动 股骨头的血供 正常髋关节 hipjoint 是球窝关节 股骨头嵌入骨盆的关节窝内 髋臼 股骨颈骨折多发生于老年人 以女性为多 所有股骨颈骨折都由外旋暴力引起 奶奶 您走稳啊 Femoralneckfracture 老年人 尤其女性 因骨质疏松很小的暴力可引起儿童及中青年需承受较大暴力引起 平地滑倒 下肢突然扭转 床上跌下 车祸 高处坠落 病因 Pathogenesis 骨折后骨不愈合 15 Nonunion 股骨头缺血性坏死 20 30 Avascularnecrosisoffemoralhead ANFH 内容 治疗原则 4 解剖与病因 1 按骨折的部位分类按骨折线分类按骨折移位程度分类 Garden 分类 classification 骨折线部位越高 血运的破坏越严重 头下型 经颈型 基底型 基底部骨折 经颈部骨折 头下部骨折 分类 按部位 角度越大 分类 按骨折线角度 Pauwells角 骨折断端间接触面积越小 骨折越不稳定 内收骨折 Pauwells角 50 不稳定性骨折 外展骨折 Pauwells角 30 稳定性骨折 处理不当可转变为不稳定性骨折 分类 按Pauwells角 分类 按骨折移位程度 型 型 型 型 内容 分类 2 解剖与病因 1 临床表现Clinicalmanifestation1 畸形2 疼痛3 肿胀4 功能障碍5 患肢短缩 外旋45 60度 压痛 叩击痛 髋部X线摄片可确定骨折部位类型移位方向 辅助检查Accessoryexamination 内容 分类 2 解剖与病因 1 治疗方案选择取决于1 骨折部位2 骨折移位程度3 病人年龄 身体状况 治疗原则TherapeuticPrinciple 适用于 无明显移位 嵌插 型 或患者不能耐受手术 非手术治疗 Garden Pauwells角 30 外展骨折 牵引或防旋鞋 卧床6 8周 3个月后扶拐不负重下地 6月弃拐行走 非手术治疗 复位与固定 1 内收型骨折 2 65岁以上老年病人的股骨头下型骨折 手术治疗 有移位的骨折 内固定治疗 空心加压螺钉 什么是人工关节 又称人工假体 人工关节是以各种不同生物材料制成的模拟人体解剖关节 如模拟肢体骨干某一部分或椎体 人工股骨干假体 人工肱骨干假体 人工椎体等 人工髋关节的外形 什么是人工关节置换术 去除关节的病损组织 在尽可能的解剖 生理状态下将人工关节植入人体关节缺损部位 以恢复原有关节的解剖和功能 人工髋关节目前的发展状况 1994年美国国立健康研究所指出 全髋关节置换 THR 术适用于几乎所有髋关节疾病 全髋关节置换术TotalHipReplacement 全髋假体 以往认为60 75岁最适合行全髋关节置换术 高龄本身并非手术禁忌 人工股骨头置换 半髋关节 房颤 房颤又称心房颤动 是指心房内产生每分钟达350 600次不规则的冲动 心房内各部分肌纤维极不协调的乱颤 从而丧失了有效的收缩 有些房颤患者有心慌感 有些人没有感觉 房颤大多数发生于器质性心脏病 即病态心脏 以风湿性心脏病二尖瓣狭窄为最常见的原因 占房颤发病原因的61 70 其次为冠心病 房颤常见的病因 包括高血压病 冠心病 心脏外科手术 瓣膜病 心力衰竭 心肌病 肺动脉栓塞 甲亢等等 与饮酒 精神紧张 水电解质或代谢失衡 严重感染等有关 心房颤动atrialfibrillation 心电图特征1 各导联无正常P波 代之以大小不等形状各异的f波 纤颤波 尤以V1导联为最明显 心房f波的频率为350 600次 min 2 心室律绝对不规则 心室律快慢不一 3 QRS波一般不增宽 房颤的治疗原则 由于房颤的主要风险是心动过速和血栓栓塞 因此房颤的主要治疗原则为复律 减慢心室率和抗凝治疗 目前药物治疗依然是治疗房颤的重要方法 能控制心室率以及预防血栓栓塞并发症 房颤的非药物治疗包括电转复 转复窦性心律 射频消融治疗和外科迷宫手术治疗 BNP B型尿钠肽 1 简介BNP是是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素 主要在心室表达 同时也存在于脑组织中 当左心室功能不全时 由于心肌扩张而快速合成释放入血 有助于调节心脏功能 BNP B型尿钠肽 2 2 作用BNP作为心衰定量标志物 不仅反映左室收缩功能障碍 也反映左室舒张功能障碍 瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况 在急性呼吸困难患者中有30 40 存在急诊医生难以确诊而影响预后 以BNP100pg ml作为临界值的阴性预测值达到90 可以减少74 的临床不确定性 BNP B型尿钠肽 3 而BNP超过400pg ml提示患者存在心力衰竭的可能性达95 而BNP在100 400pg ml时可能由肺部疾病 右心衰 肺栓塞等情况引起 呼吸困难患者急诊就诊时的BNP水平以及治疗后的变化也可以反映其出院时风险 心功能分级 纽约心脏协会 NYHA 根据对病人症状体征严重程度的主观解释开发了一套对慢性心衰进行功能分级的四级分类法 I级病人不受体力劳动的限制 通常体力劳动不出现症状 II级病人的体力劳动稍受限制 通常体力劳动会呈现一定的症状 III级病人严限体力劳动 既使有轻微的活动也会表现出症状 IV级病人不能从事任何体力劳动 术前护理问题 P1疼痛 与骨折有关P2有牵引效能降低的可能 与缺乏皮牵引相关知识有关P3潜在并发症 深静脉血栓 肺栓塞 急性心衰P4有皮肤完整性受损的危险 与驼背 消瘦 卧床有关P5自理缺陷 与骨折 年老体弱 卧床有关P6知识缺乏 术前护理 1评估患者 神志 生命体征 心律 尿量 药物的疗效及不良反应 皮肤的完整性 患肢血运 疼痛的程度 牵引效能2心理护理 有无焦虑 鼓励患者说出内心的想法3体位护理 床尾整体抬高 保持患肢外展中立位 牵引绳上不可挂重物 重锤不可着地 及时调整牵引带 松紧适宜 班班交接 床头适当抬高 高枕 保持牵引有效4饮食护理 高蛋白 高钙 高维生素 粗纤维 含钾丰富饮食5皮肤护理 卧气垫床 定时抬臀 背部隆突处予泡沫敷料贴敷 保持皮肤 内衣清洁干燥 床单平整6生活护理 大小便 个人卫生7功能锻炼 呼吸功能锻炼 股四头肌锻炼 踝泵运动8评估病人的知识水平 接受能力 用通俗易懂的语言讲解疾病相关知识及配合治疗的重性 讲解手术方式麻醉方式及相关注意事项 9术前准备 检查 病人 床单元 用药 术后护理问题 P1疼痛 与手术有关P2潜在并发症 假体脱位P3潜在并发症 深静脉血栓 肺栓塞 急性心衰 感染P4有皮肤完整性受损的危险 与驼背 消瘦 出汗多 卧床有关P5自理缺陷 与骨折 年老体弱 卧床有关P6知识缺乏 9 1P7皮肤完整性受损 与驼背 消瘦 出汗多 卧床有关 术后护理 1正确搬运 脱位最容易发生在手术室回病房的搬运过程中 因此准确的保持患肢外展位 是防止脱位的关键 术后给予平卧位 患肢保持外展30度中立位 穿 丁 字鞋 可在双腿间放置梯形枕 正确翻身 定时抬臀 2观察生命体征 心律 尿量变化3患肢的肿胀 血运 疼痛程度4观察出入量平衡 输液速度 5观察伤口和引流情况 术后前两小时每小时观察并记录 一小时内出血大于200 300ml时 应立即通知医生 防止发生低血容量性休克 观察伤口有无红肿 热 痛及渗液 渗血 术后护理2 6遵医嘱予抗感染 抗凝 强心 利尿药物 注意观察药物不良反应 7六小时后予以高蛋白 高钙 高维生素 粗纤维饮食 防止便秘8观察皮肤的完整性 予气垫床 足跟垫水囊 每2小时健肢抬臀 改善营养 保持床单元整洁 皮损处予溃疡贴贴敷 泡沫贴减压 班班交接记录9麻醉消失后即可指导患者家属给予双下肢向心性按摩 同时进行患肢股四头肌静态舒缩及踝泵运动 术后次日应用足底动静脉泵 10首次下床活动要在医生或护士的指导下 反复讲解功能锻炼的目的 义 示范方法和注意事项等 减少并发症的发生 并发症 髋关节脱位下肢深静脉血栓及肺栓塞 脑栓塞 急性心衰发作伤口感染压疮肺部感染泌尿系感染便秘 预防髋关节脱位 应及早向患者宣教预防髋关节脱位的重要性 使之从思想上提高认识并告之具体注意事项 保持正确体位 患肢外展30度中立位 正确翻身 膝下垫软枕 穿丁字鞋 防止患肢内收 外旋 预防下肢静脉血栓形成及肺栓塞 深静脉血栓是术后最常见的并发症 术后麻醉作用消失后立即鼓励患者作踝泵运动 下肢向心性按摩 动静脉泵治疗仪 如患肢肿胀明显应制动禁止按摩 以防血栓脱落 能下床尽早下床活动 持续低流量吸氧 密切观察呼吸情况 预防伤口感染 遵医嘱使用抗生素 观察切口有无红 肿 热 痛 伤口有无渗出等局部感染症状 如术后体温持续升高 3天后切口疼痛加剧 复查血常规中白细胞升高 血沉加快等 胸部X线片示正常时 可考虑切口感染 预防压疮 防止组织长时间受压 指导每2小时健肢抬臀 卧气垫床 足跟垫水囊 改善营养 加强观察 预防肺部感染 鼓励患者抓吊环抬起上身 深呼吸 吹气球 有效咳嗽 清除呼吸道分泌物 定时将患者扶起叩背 促进痰液排出 必要时进行雾化吸入 预防泌尿系感染 鼓励病人多饮水 每日饮水量2500ml以上 保持会阴部清洁 留置尿管者 每日两次会阴护理 踝泵运动 外展中立位丁字鞋固定 股四头肌静态舒缩运动 踝关节背伸运动 踝关节柘屈运动 下肢向心性按摩 足底静脉泵 出院指导由于髋关节置换术后需防止脱位 感染 假体松动 下陷等并发症 为确保疗效 延长人工关节使用年限 特作如下指导 1 饮食 多进富含钙质的食物 防止骨质疏松 2 体位 为防止植入的股骨头脱出 患者术后半年内不能两腿交叉 跷二郎腿 禁止下蹲及坐矮凳 不能爬陡坡 避免增加关节负荷量 如体重