复合外伤的围术期处理

复合创伤的围术期处理 多科室合作 挽救患者生命 抚顺市中心医院麻醉科 创伤学科还没有形成规模 只是放在骨科 这显然是不够的 创伤外科 骨科参与 仅仅约30 左右 胸部 腹部 脑外等外伤 骨科是不直接参与的 真正创伤外科建立完善的地方 Trauma是一个单独团体 外伤后 手术是必经之路 而麻醉医生在手术当中的参与是100 的 结合于教授和徐铭军教授关于麻醉学科建设和麻醉医生地位问题 在这里从专业角度 利于这个话题 进一步强化 为什么创伤医学如此重要 这是一个社会和谐问题 也是一个科学发展的问题 其实我们收治的外伤中 由很多是酒后驾车 行凶 歹徒间互斗 摩托车无头盔等 但也有很多是无辜的交通事故 工伤 生活意外 对于医生来说 无论什么病人来了 收治方法是一样的 一起以抢救为目的 时间要紧 国外的公立医院 用纳税人的钱维持 也就是这个目的 中国医改成功后 也将会减轻医院和医务人员的思想负担 以抢救病人为上 幻灯的最后一句话 要说明的是 创伤给病人留下的残疾是长久的 处理不当 给家庭和社会造成的影响是很大的 正是由于众多的创伤病人 才使得我们对创伤医学的环节和科学性 有了理解 并不断完善 EMS和消防队是孪生兄弟 气道评估 大家都是专家 这里要特别注意的是 病人气道本身损伤的程度 避免医源性损伤加重 同时要对病人的困难气道程度 做一个快速而客观的评估 外伤病人 绝大部分需要气管插管 一是为了保护气道 而是为了保持血气稳定 三是为了手术 所有外伤病人 一律按饱胃处理 快速诱导 环甲膜加压 是唯一的正确插管方式 看看米勒大叔多年前的文章 如何强调司可林的好处 司可林 不是中效肌松药 不是短效肌松药 而是超短效肌松药 合理应用 是成功插管的得力助手 其他任何肌松药 起效慢 持续时间均远远超过30分钟 插不进管 加上不能通气 等于自取灭亡 颅内压 眼内压 胃内压增高 都不是司可林的禁忌症 擦官不成功 缺氧 低血压 呛咳 是更危险的死敌 Istheneckclear 可能是麻醉医生和创伤外科医生之间最常见的问题 所有外伤 除非经临床证实 都要怀疑颈部损伤 而clinicallyclear 需要病人清醒 神智警觉 无神经损害 无颈部疼痛 无颈部压痛 颈部自主活动无受限 请问你处置的外伤病人 有几个能够如此配合 所以 CleartheNeck 还需要检查和医生的决策 手术的紧急性 不能等到病人完全NeckClear 遇到紧急手术 采取统一的颈部防范措施 CT检查是首选 有及其高的敏感性和特异性 CT检查也是检查其他器官外伤的有效手段 颈部证实或怀疑损伤的患者 插管期间 颈套不要去掉 遇到特别困难的 可以把前半松弛一下 但颈部不要移动 插管时 助手中线固定颈部 如需要翻身 要整个身体木条般转动 对于颈部损伤的 插管成功率分析 证实不到1 的患者需要外科气道 这就需要我们掌握熟练的插管技术 结合合理使用肌松药 Bougie使用 应作为第一线解救 可视喉镜 急诊科和麻醉科已经常规配备 且有便携式 喉罩解围 已经是不争的事实 很多战友也具备了 遇到紧急情况 可以暂时通气 获得时间 请麻醉科到场 或苏醒病人 或经喉镜插管 整个过程中 不要忘记环甲膜加压 外伤病人 个个是饱胃 纤支镜是麻醉科的法宝 随着可视喉镜的使用 慢慢用得少了 但它仍然是我们的最终技术 传统上 对创伤后第一小时是治疗的黄金时期 近年发现 抢救外伤 没有什么时间段是黄金还是不黄金的 尽早治疗 只是一个原理上的概念 局部超声无疑对于诊断内腔失血有帮助 特别是心包和盆腔 比盲目穿刺诊断优越 无创 对于病人不能去CT的 超声可以达到类似的效果 无论在急诊室或手术室 病人和呼吸永远是最重要的 对于复合外伤 麻醉诱导前 诱导后 不明原因的意外 如血压不稳定 或缺氧 或通气困难 都要考虑气胸的可能 胸管不一定非要胸科医生放 外科医生 不会放胸管 等于是残废 病人因烦躁 镇静后 或本身胸部有外伤的 插管后在去CT等处检查 病人会要安全得多 创伤 就意味着很有可能休克 即使外部看不见出血 内腔或肢体内都可以集聚大量血液 没有麻醉的 血压靠交感维持 用了诱导药物 没有容量扩充 低血容量才能充分表现出来 给了容量 病人没有得到应有的改善 要考虑到心包填塞 单纯升压是有害的 后续 外伤病人 心肌收缩力和外周阻力 在强大的交感作用下 都达到了极点 这时候的主要任务是恢复容量 升压药只是短期的过渡性措施 多巴胺的作用 已经讲过多次 不是什么好东西 没有它 病人会更好 胶体的使用 争论不少 对于合成胶体 要注意其过敏和抑制血小板功能作用 创伤病人抢救 已经够复杂了 出现这两种并发症 只会给自己添麻烦 多巴胺是杀手 原因在这里 片面升血压 对于未控制出血有害 在出血未控制以前 特别是血管伤和内脏锐器伤 单纯升压 只会加重恶性循环 对于锐器导致的穿透伤 过早过多给予液体 有可能反而使病情恶化 纠正贫血 凝血功能障碍 血小板减少 改善组织灌注 保温 是治疗休克的有力措施 有人看到酸血症 低碳酸氢根 就反射性地去给碳酸氢钠 碳酸氢钠的害处 过去讨论过 碳酸氢钠入血后 和水结合 形成二氧化碳 二氧化碳可以进入细胞内 而碳酸氢根则不可 给了碳酸氢钠 等于加重细胞内酸中毒 由此产生的二氧化碳 需要增大通气量排除 如果没有插管 病人恐怕连这个能力都没有 最后 关于医院要求的每月安全讨论我们一同借鉴如下安全语录吧 麻醉安全语录 1 术中病人是个不听话的孩子 你时刻守着一切平安 你离开他就会给你扰事 2 手术有大小 麻醉无大小 3 外科医生之所以能那么牛 是因为麻醉医生那么有能力做后盾 4 麻醉医生是全能专家 既是麻醉专家 又是输血专家 急救复苏专家 重症监测专家和疼痛治疗专家 5 知识改变命运 细节决定成败 6 打仗要打有准备的仗 麻醉要做有准备的麻醉 7 事先有预案 遇事就不慌 8 勇于质疑和挑战书本和权威 勤于思考 敢于创新和尝试 9 局部麻醉用药必须遵