在脓毒症应用中的已知新知和探索

连续性血液净化救治脓毒症的已知 新知和探索 解放军肾移植与透析治疗中心济南军区总医院孟建中 已知 脓毒血症就在我们身边 Case1 女 76岁 突发上腹部胀痛5小时入院 诊断 急性腹膜炎 肠梗阻 急诊行 空肠切除并造瘘术 术中发现 肠穿孔 腹腔内褐色渗出约800ml术后心跳骤停 心肺复苏成功查体 HR 115次 min Bp 80 50mmHg 腹胀 皮肤湿冷 末梢发绀 少尿 血钾7 14mmol L给于扩容 升压 抗感染 施行CCRT治疗 Case1 RightCare RightNow 3 HD PD HF HP HE IA CRRT CBP EBT ECMO CBP在脓毒症中的应用是基于透析技术发展的技术平台上的 我们能够期待着起死回生吗 RightCare RightNow 5 Cardiacsupport Lungsupport Liversupport Immunomodulationsupport Renalsupport CBP构筑了多器官支持的的共用平台 已知 我国流行病学资料 中国的一项调查显示 在大型医院外科ICU中严重脓毒症的发病率为8 68 死亡率为48 7 脓毒症与其他严重病症的比较 NationalCenterforHealthStatistics 2001 AmericanCancerSociety 2001 AmericanHeartAssociation 2000 AngusDCetal CritCareMed 2001 AIDS Colon Breast Cancer CHF SevereSepsis Cases 100 000 脓毒症的发生率 脓毒症的病死率 AIDS SevereSepsis AMI BreastCancer 17 50 110 130 300 211000 215000 脓毒症的病死率 问题的提出 脓毒症病人发生器官衰竭和死亡的机制尚不清楚尸检研究病人除有内皮细胞和肠上皮细胞有坏死外 其他细胞未见广泛坏死大量不成功的抗炎药物临床试验后 研究人员对死亡率是否能下降产生怀疑 1992年美国重症医学学会和美国胸科医师学会 ACCP 拯救脓毒症 SSC 临床实践指南 修订过程 BellomoR Ronco etalCritCare 2004 8 4 R204 R212 AndrewD PaulS UKRenalAssociation4thEditioFinalVersion 国际感染共识会确定概念 脓毒症不必同时存在菌血症重度脓毒症 脓毒性休克 诊断标准 50 脓毒症病例没有检测出菌血症 近一个世纪脓毒症被定义为宿主对感染的全身反应 强调与菌血症存在相关 2003年美国胸科学会 ATS 等多学科共识 国际脓毒症定义会议 依据 PIRO分级系统 修订SIRS和sepsis诊断标准 2004欧洲危重病医学会 ESICM 美国危重病医学会11个国际组织46位专家 2008版 采用证据的分级标准 GRADE 更新指南 55位专家 15个组织参加 增加日本急性病学会 监护医学会 德国脓毒症协会 拉丁美洲脓毒症协会等 著名的巴塞罗那宣言sepsiscampaign SSC第一版指南发布2006 2007不断评价该指南 2001年SCCM ESICM ACCP ATS和外科感染学会等五个学术团体 29位专家 2004年巴塞罗那宣言 全社会要像当年重视 中风 和 急性心梗 一样 重视对脓毒症的研究和治疗 争取把脓毒症的发生率和死亡率降低到可接受的水平 五年时间病死率降低25 争议的焦点与经验分享 1 微生物及产物 内 外毒素作用 TLRs 受体启动免疫反应 脓毒性休克与毛细血管渗漏综合症 蓝色 白细胞 嗜中性粒细胞 到达感染部位吞噬致病菌绿色 巨噬细胞释放白介素调节免疫应答血管扩张导致毛细血管通透性增加和体液外漏 脓毒症循环病生改变 争议不休的细胞因子风暴 cytokinestorm 学说 各种参与脓毒血症的物质依次被激活 内毒素 单核 巨噬细胞 血管内皮细胞 抗纤溶 纤溶 抗凝 凝血 内皮细胞 粒细胞反应 内皮损伤 C5a TNF IL 1 PAT t PA TM TF ICAM 1 CD11 CD18 DIC 中性粒细胞 脓毒症 DIC 最佳实践窗口在哪里 干预 AKI是Sepsis的冰山一角 动脉血管舒张血管反应性的下降 动脉充盈不足 心输出量增加 激活神经体液反应 肾动脉收缩 TNF 血管通透性增加 血容量下降 AKI 内皮素 Reinhartetal CritCareMed 2002 30 S302 312 脓毒血症 20 CD14C 159T基因多态性与MODS发生率及死亡率的关系 基因多态性 基因组序列上的变异 是决定人体对应激打击易感性与耐受性 临床表型多样性及药物治疗反应差异性的重要因素 臭氧洞发现25年 一场生态灾难得以避免 病人情况不均一细菌培养阴性发生率很高临床试验很难进行结果的解释很复杂的转归分析各种未进行前瞻性定义的事后 posthoc 分层 脓毒症 关键环节机制未充分阐明 缺乏早期有效防治措施 呼唤基础性研究及循证医学证据 打击学说 二次 细胞因子风暴免疫调节阈值假说 Honor 介质运送假说 Alexander 内皮细胞损伤学说 我们能够起死回生吗 新学说 新技术 新策略 基础研究的结局 脓毒症临床研究的争议 相关定义的重新认识与评价临床诊断新标准及分阶段诊断系统临床防治措施与循证医学评估 早期目标治疗 小潮气量通气 严格控制血糖水平 重组人活化蛋白C抗凝治疗 中等剂量糖皮质激素治疗 重新认识与评价脓毒症诊断 通过对患严重感染危重病人治疗的改善 制定一个脓毒症的分阶段系统 危重医学探索的最佳实践窗口 集束化 1 早期目标治疗 EGDT Rivers 1997 2000 该研究共有263例病人被纳入 早期复苏治疗 将复苏时相提前至急诊科组28天死亡率为33 3 vs 49 2 60天死亡率为44 3 vs 56 9 复苏目标中心静脉压 血压和尿量等常用指标 混合静脉血氧饱和度 70 复苏手段 输液 血管活性药物 输血等 P 0 04 0 009 3 低潮气量通气 美国ARDS网 1996 1999 通气理念已经由既往的仅追求血气 正常化 转向 血气正常与肺保护并举 避免受损肺脏过度膨胀 减轻 继发性肺损伤 研究证明 使用AVC模式 TV6ml kg 平台压 30cmH2O的通气策略较经典通气 TV12ml kg 平台压 50cmH2O 获得更好的预后 该研究共有10个ICU的861例病人被纳入 院内死亡率为31 vs 39 8 P 0 007 28天病人脱机的天数为12天vs10天 P 0 007 28天脱机病人的比例为65 7 vs55 P 0 001 4 中等剂量糖皮质激素 Annane 有价值的文献报告已经彻底否定大剂量 短疗程的糖皮质激素治疗策略 氢化可的松30mg kg 1 2天 而提倡使用中等剂量 长疗程的治疗方案 50mg q6h 持续7天 欧洲19个ICU 300例脓毒性休克纳入本研究 治疗组死亡率为53 对照组死亡率为63 P 0 023 229例病人 76 3 呈现ACTH阳性反应 其中治疗组预后改善最明显 值得注意 除了糖皮质激素外 治疗组同时给予氟氢考的松50 g 1 日 连续7天 鼻饲 Il 1Ra 5 脓毒症治疗 CBP 魔盾 Il 6 C3adesArg TNFa sTNFRII C5adesArg Il 1a Il 8 Il 10 FactorD sTNFRI PAF LPS 争议的焦点与经验分享 1 不同的声音 24例早期败血症休克随机进行48hrs等容CVVH 2L h vs无CVVH 对照 结论早期CVVH并未降低循环细胞因子 过敏毒素水平及MOF 使用现有肾替代技术的血液滤过既不能调节循环细胞因子水平也不能改善继发的多脏衰情况 Coleetal CCM2002 2 没有明确证据的情况下 选择何种治疗 U S 20 ARF病人采用CRRTMehtaetal JASN1996 7 1457EuropeCRRT更为普遍但随医院而异Lameireetal KidneyInt 1998 66 s110 s119AustraliaCRRT是ARF时的首选SilvesterW BloodPurif1997 15 147 3 温和的建议 CVVH的介质清除似乎较低 有以下建议来提高清除 提高膜清除能力 通透性 LeeseTetal 1987BerlotGetal 1997 2 使用联合吸附治疗 吸附 RoncoCetal 1999TettaCetal 2001 3 提高Uf容积 对流 GrootendorstAFetal 1992BellomoRetal 1998 1 4 CBP治疗中的医源性损伤 纠正内环境失衡中的失误不恰当的液体管理及医源性的低血容量肾脏的再次缺血损害无尿及ARF的延长促炎效应的增强出血 血小板减少 缺氧营养缺失综合症 HVHF更好的生理结果更好的血流动力效果更好的临床效果 部分证据 但 24hours 天监控抗凝的顾虑更多技术要求长时间后UF难以维持血管通路 新技术会有帮助 医务部王宝成主任强调 慎于术中 以8 24h作一时间单元 估计8 24h内应去除的液体量 然后计算超滤率 设定超滤量 决定所需的血流动力学指标 CVP6 12cmH2OPAWP14 16mmHgMAP10 7 13 2kPa 80 100mmHg 将总体容量控制目标均分到每一时间段确定超滤率 即时评估液体输入量调整超滤率 每h都达到液体平衡 等容性控制容量 CBP三级水平液体管理 严于术前 善于术后 一级水平 避免患者在某一时间点出现明显容量波动现象 三级水平 二级水平 持续性 治疗才能更好地清除组织内炎症介质 打击学说 二次 细胞因子风暴免疫调节阈值假说 Honor 介质运送假说 Alexander 内皮细胞损伤学说 脓毒症在第三间隙 调节免疫内稳态 血流动力学器官低灌注脓毒血症 内皮细胞衰竭凝血功能酸碱平衡紊乱 ARF 心衰肝衰 ARDS急性肺损伤骨髓功能抑制脑损伤 多脏器衰竭 死亡 CBP治疗良好时机 CBP不良时机 I BerlT etal AnnInternMed 2003 138 542 549 R BernnerB M etal NEnglJMed 2001 345 861 9 治疗时机与预后的关系 CBP靶时机选择 立足过程看问题 感染性因素非感染因素内毒素 探索CBP最佳实践窗口 撤机的指征 CBP撤机的指征 参考 5 抗生素有效浓度的影响 CBP治疗超滤液中抗生素浓度与血浆水平相近 血液中水溶性抗生素丢失 维持有效血药浓度 根据置换液剂量及药代动力学 调整抗生素剂量 原因 措施 高容量血液滤过