哮喘控制策略.ppt

以 哮喘控制 为目标 选择合适的联合治疗策略 全球哮喘控制现状 2007年欧洲呼吸学会 ERS 美国胸科学会 ATS 和2008年ATS的统计资料显示达到哮喘控制的患者西欧为10 亚太地区仅为1 9 部分控制患者分别为40 和50 7 未控制患者分别为50 和47 4 美国为40 6 而患者却过高地估计了自己的控制水平 中国哮喘控制现状 符合GINA定义的哮喘完全控制率相当低大部分哮喘患者都因疾病而正常生活受到严重影响病人在一年中因哮喘而需要住院或急诊治疗者达33 因哮喘而失去就业机会者达58 因哮喘而无法进行运动和休闲活动者达79 因哮喘而改变自己原来生活方式者达63 因哮喘而有睡眠障碍者达68 因哮喘而无法进行正常体力活动者达74 哮喘低控制水平原因 以小剂量ICS作为初始维持治疗的患者哮喘控制水平低呼吸系统疾病特别计划 RDSPI 在5个欧洲国家和美国进行的调查显示657名全科和专科医生诊治的570例已接受小剂量吸入型糖皮质激素 ICS 作为维持治疗的哮喘患者中 87 未达到哮喘控制再次评估57 299例 为中 重度哮喘 43 271例 为轻度哮喘 后者的控制率仅为25 66 271例 低估了哮喘严重程度 导致治疗不足 我国哮喘低控制水平原因 吸入性糖皮质激素的使用普及率非常低使用者仅为所有哮喘病人的6 诊断不严格哮喘急性发作的治疗不规范缺乏长期治疗计划长期控制治疗控制不良比例高病人教育不足治疗依从性差伴发病处理不足很多有严重且持续症状的患者过高评估自己的哮喘控制 GINA2006 哮喘治疗目标 哮喘治疗目标是达到并维持哮喘临床控制哮喘临床控制定义 针对哮喘临床特征 含肺功能 无 或 2次 周 白天症状无日常活动 包括运动 受限无夜间症状或因哮喘憋醒无 或 2次 周 需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重 GINA2006revised www ginasthma org 大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标 强调 减少或消除缓解用药既是治疗成功的重要目标 又是治疗成功的衡量指标 具有里程碑意义的GOAL研究 纳入了全球44个国家3416例症状控制不佳的哮喘患者依据此前的吸入性皮质类固醇使用情况被分成未使用组 低剂量组和中剂量组3个亚组每个亚组的患者被随机分成2组 分别接受丙酸氟替卡松治疗或氟替卡松 沙美特罗治疗治疗1年后氟替卡松 沙美特罗治疗组有41 的患者达到了 完全控制 的目标 氟替卡松治疗组为28 两组患者达到 良好控制 的比例分别为71 和59 氟替卡松 沙美特罗治疗不但使较多的哮喘患者达到了哮喘控制目标 而且症状控制较快 所使用的皮质类固醇剂量较少 结论 大多数哮喘患者都能达到和维持指南所设定的哮喘控制目标 时间 月 控制水平 哮喘未控制 哮喘临床控制 哮喘部分控制 哮喘控制水平高且持续 稳定 控制水平较高 但波动较大 低控制水平且波动大 GlobalInitiativeforAsthma GINA GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention Revised2006 www ginasthma org GINA2006 哮喘临床控制是高水平的哮喘控制状况 哮喘治疗模式的变迁 1975年研究者发现 哮喘病人接受变应原支气管激发后 一秒钟用力呼气容积 FEV1 下降 但吸入短效支气管扩张剂沙丁胺醇后FEV1很快回升 因此认为 支气管哮喘的原因是支气管平滑肌痉挛一线治疗为吸入性短效 2受体激动剂 SABA 1980年以后 研究者发现哮喘病人的支气管黏膜上皮脱落 基底膜破坏 黏膜下嗜酸细胞 淋巴细胞和浆细胞浸润 支气管哮喘的炎症学说逐渐占主导地位1980 1985年期间 一线治疗为吸入性SABA 未控制者才加用ICS1985 1990年期间 一线治疗以ICS为主 仍未控制者加用SABA1991年以后更多研究显示 哮喘病人的气道存在基底膜增厚 黏膜下胶原组织沉积 平滑肌细胞增生等组织改变 因此认为哮喘是一种气道重塑性疾病 1989年以后 ICS一线治疗无效者加大ICS剂量 哮喘治疗模式的变迁 1997年Pauwels等发表的一项研究使用布地奈德治疗的哮喘病人中 使用较大剂量者 800 g 每年急性加重次数 无论是重度还是轻度急性加重 都少于使用较低剂量者 200 g 联用长效 2受体激动剂LABA者急性加重次数进一步减少1997 2003年期间哮喘一线治疗ICS加LABA仍未控制者考虑加大ICS剂量并加用白三烯受体拮抗剂2004年起ICS与LABA的复合制剂成为一线治疗仍未控制者可加大ICS剂量 加用LTRAs和omalizumab索雷尔 GINA2006 为实现治疗目标而推荐的治疗方案 GINA推荐 阶梯式治疗方案 并使用缓解药物 速效 2激动剂 缓解症状 GINA2006www ginasthma org 控制水平 控制 部分控制 未控制 急性加重 降级升级 治疗措施 维持治疗并明确最低治疗级别 考虑升级治疗 以达到控制 升级治疗直至达到控制 按急性加重治疗 强调GINA指出 缓解用药 2次 周 或增加使用缓解药物 警告哮喘控制不佳 需要重新评估治疗 哮喘控制策略 ACD策略AsthmaControlDosing采用适当剂量规则维持治疗 目标是达到哮喘控制是由医师决定 给病人在一段时间内使用持续稳定的哮喘控制药物剂量 以达到并维持哮喘的完全控制SMART策略SymbicortMaintenanceandRelieverTherapy用较小剂量维持治疗 有症状时再加用药物缓解让病人根据治疗后的症状反应自主进行剂量调整 即 症状驱动 策略 舒利迭 哮喘控制治疗策略 舒利迭 哮喘控制治疗 ACD AsthmaControlDosing 策略规律 持续使用适当剂量的舒利迭治疗 以达到并维持GINA指南定义的哮喘控制是一种主动预防哮喘症状发作 力求无哮喘症状 消除缓解用药的策略 舒利迭 舒利迭 时间 炎症 症状 用药强度 舒利迭 ACD策略 使用固定剂量舒利迭 维持治疗 并使用万托林 缓解症状治疗采用升降级的阶梯治疗方案 如未达到哮喘控制 则升级到更高剂量舒利迭 治疗 只有在达到并维持哮喘控制至少3个月后 才考虑在维持哮喘控制的情况下降级治疗 福莫特罗 布地奈德维持和缓解治疗策略 福莫特罗 布地奈德维持和缓解治疗 SMART 策略指 通过使用福莫特罗 布地奈德复方制剂既作为维持治疗又作为缓解症状治疗是在哮喘症状发作后 被动使用联合药物缓解症状的治疗 不能预防哮喘症状的发作 不能消除缓解药物的使用支持性研究中没有设计阶梯治疗方案 1 RabeKF etal Lancet2006 368 744 532 KunaPetal IntJClinPract2007 61 5 725 7363 Scicchitano Retal CurMedResOpinion2004 20 9 1403 184 O ByrnePetal AmJRespirCritCareMed2005 171 129 365 VogelmeierCetal EurRespirJ2005 26 819 28 支持两种治疗策略的循证医学证据 1 BatemanEDetal AmJRespirCritCareMed2004 170 836 844 2 FitzGeraldJMetal ClinTherapeut2005 27 1 14 3 DahlRetal RespirMed2006 100 1152 1162 4 JarjourNNetal JAllergyClinImmunol 2006 118 44 52 5 BusseWetal JAllergyClinImmunol2003 111 57 65 6 O ByrnePMetal AmJRespCritCareMed2005 171 129 136 7 ScicchitanoRetal CurrMedResOpin2004 20 1403 1418 8 RabeKFetal Lancet2006 368 744 753 9 RabeKFetal Chest2006 129 246 256 10 KunaPetal IntJClinPract2007 61 725 736 11 BousquetJetal AbstractpresentedatERS2007 GOAL 2004 1 CONCEPT 2005 2 EXCEL 2006 3 JarjourNNetal 2006 4 BusseWetal 2003 5 STAY 2005 6 STEP 2004 7 SMILE 2006 8 STEAM 2006 9 COMPASS 2007 10 AHEAD 2007 11 VS ACD策略 SMART策略 使用舒利迭 ACD策略持续治疗1年 使约80 患者达到并维持哮喘控制复合定义 1 BatemanEDetal AmJRespirCritCareMed2004 170 836 8449 未控制 完全控制 40 良好控制 40 控制改善 20 治疗后 治疗前 患者 n 3416 层1 未使用激素层2 使用低剂量激素层3 使用中等剂量激素 使用福莫特罗 布地奈德SMART策略持续治疗1年 改善患者哮喘控制水平 但未达到 哮喘控制 未达到 哮喘控制 复合定义 1 RabeKF etal Lancet2006 368 744 532 KlausF etal Chest2006 129 246 563 Scicchitano Retal CurMedResOpinion2004 20 9 1403 184 O ByrnePetal AmJRespirCritCareMed2005 171 129 36 无症状天数 使用舒利迭ACD策略更接近GINA提出的目标 n 1709 n 344 n 694 n 40 n 281 GINA目标 2次 周 Meanvalues 0 20 40 60 80 GOAL CONCEPT EXCEL Jarjouretal Busseetal 无症状日 周的 1 BatemanEDetal AmJRespirCritCareMed2004 170 836 844 2 FitzGeraldJMetal ClinTherapeut2005 27 1 14 3 DahlRetal RespirMed2006 100 1152 1162 4 JarjourNNetal JAllergyClinImmunol 2006 118 44 52 5 BusseWetal JAllergyClinImmunol2003 111 57 65 无症状天数 使用福莫特罗 布地奈德SMART策略远不能达到GINA提出的目标 1 O ByrnePMetal AmJRespCritCareMed2005 171 129 136 2 RabeKFetal Chest2006 129 246 256 3 ScicchitanoRetal CurrMedResOpin2004 20 1403 1418 4 RabeKFetal Lancet2006 368 744 753 5 KunaPetal IntJClinPract2007 61 725 736 6 BousquetJetal AbstractpresentedatERS2007 数据显示治疗指标为福莫特罗 布地奈德维持和缓解治疗 n 925 n 355 n 947 n 1113 n 1107 n 1151 GINA目标 2次 周 Nodataavailable 1 2 3 4 5 6 0 20 40 60 80 STAY STEAM STEP SMILE COMPASS AHEAD 无症状日 缓解用药次数 使用舒利迭ACD策略更接近GINA提出的目标 GINA目标 2次 周 平均值 n 1709 n 344 n 694 n 40 n 281 Nodataavailable 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 GOAL CONCEPT EXCEL Jarjour Busse 缓解用药的使用 平均吸数 天 1 BatemanEDetal AmJRespirCritCareMed2004 170 836 844 2 FitzGeraldJMetal ClinTherapeut2005 27 1 14 3 DahlRetal RespirMed2006 100 1152 1162 4 JarjourNNetal JAllergyClinImmunol 2006 118 44 52 5 BusseWetal JAllergyClinImmunol2003 111 57 65 缓解用药次数 使用福莫特罗 布地奈德SMART策略远不能实现GINA提出的目标 1 O ByrnePMetal AmJRespCritCareMed2005 171 129 136 2 RabeKFetal Chest2006 129 246 256 3 ScicchitanoRetal CurrMedResOpin2004 20 1403 1418 4 RabeKFetal Lancet2006 368 744 753 5 KunaPetal IntJClinPract2007 61 725 736 6 BousquetJetal AbstractpresentedatERS2007 n 1113 n 925 n 355 n 947 n 1107 n 1151 GINA目标 2次 周 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 STAY1 STEAM2 STEP3 SMILE4 COMPASS5 AHEAD6 数据显示治疗指标为福莫特罗 布地奈德维持和缓解治疗 缓解用药的使用 平均吸数 天 急性加重 使用舒利迭ACD比使用福莫特罗 布地奈德SMART策略更少发生 每个患者每年的发作次数 1 FitzGeraldJMetal ClinTherapeut2005 27 1 14 2 DahlRetal RespirMed2006 100 1152 1162 3 BatemanEDetal AmJRespirCritCareMed2004 170 836 844 4 ScicchitanoRetal CurrMedResOpin2004 20 1403 14185 KunaPetal IntJClinPract2007 61 725 736 6 RabeKFetal Lancet2006 368 744 753 n 344 n 694 n 1107 GINA目标 无 急性加重 需要住院或口服激素 0 00 0 10 0 20 0 30 0 40 GOAL EXCEL SMILE STEP COMPASS CONCEPT n 1709 n 1113 n 947 产生不同治疗结果无症状天数每日急救药物的使用哮喘的急性加重次数哮喘的急性加重程度原因维持治疗是否抗炎充分减少急性加重是通过预防症状发作消除缓解用药 达到 哮喘控制 复合定义而实现 还是通过症状发作后仅使用缓解用药阻止症状发展为急性加重而实现 舒利迭ACD策略 采用阶梯治疗方案 适当剂量激素进行起始治疗和随访治疗 均能充分抗炎 8 weekcontrolassessment 4 weekcontrolassessment PhaseI PhaseII Seretide50 250orFP250 Seretide50 500orFP500 Step1 Step2 Seretide50 500 oralprednisolone Visit123456789Week 404122436485256 1 BatemanEDetal AmJRespirCritCareMed2004 170 836 8449 随机时 起始治疗即采用升级治疗方案 添加LABA即舒利迭50 250治疗 以充分抗炎 基线时 患者使用中等剂量ICS但哮喘仍控制不佳 随访治疗时 对哮喘控制不佳患者采用升级治疗以充分抗炎 舒利迭ACD策略 充分抗炎治疗在绝大多数时间预防症状发作 消除缓解用药 是治疗成功的关键标志 治疗52周 天数 的中位值 无缓解用药天数 无症状天数 WoodcockAetal PrimaryCareRespiratory2007 16 3 155 161 舒利迭 ACD策略 充分抗炎治疗能达到 哮喘控制 包括减少急性加重 中度急性加重 重度急性加重 白天症状控制差 缓解药物使用 夜间憋醒 生活质量受损 气道重构 疾病进展 肺功能降低 气道反应性升高 气道炎症 死亡 通过预防症状发作而减少急性加重 福莫特罗 布地奈德SMART策略 不采用阶梯治疗方案 偏低剂量激素进行起始治疗和随访治疗 不能充分抗炎 布地奈德 福莫特罗200 6 特布他林缓解治疗 布地奈德 福莫特罗200 6bid 福莫特罗6 g缓解治疗n 1140 导入期 R SMILE研究 为期12个月的双盲研究 在导入期和随机化后的随访期间所有患者均使用布地奈德 福莫特罗200 6 gbid 入选 n 3829随机化 n 3394 访视 月 1 2 3 4 5 6 0 5 0 1 4 8 12 布地奈德 福莫特罗200 6bid 特布他林0 4mg缓解治疗n 1141 布地奈德 福莫特罗200 6bid 布地奈德 福莫特罗200 6 g缓解治疗n 1113 RabeKFetal Lancet2006 368 744 753 基线时 患者使用中等剂量ICS LABA但哮喘控制不佳 随机时 起始治疗未采用升级治疗方案 导致抗炎不充分 随访治疗期间 对哮喘控制不佳患者未采用升级治疗方案 导致抗炎不充分 福莫特罗 布地奈德SMART策略 抗炎不充分使大多数时间内症状控制差 缓解用药频繁 警告控制水平差 RabeKFetal Lancet2006 368 744 753 福莫特罗 布地奈德SMART策略 缓解用药频次远高于每周2次 提示哮喘控制不佳 1 KunaPetal IntJClinPract2007 61 725 736 2 O ByrnePMetal AmJRespCritCareMed2005 171 129 136 2 RabeKFetal Chest2006 129 246 256 4 RabeKFetal Lancet2006 368 744 753 1 2 3 4 缓解用药频次远高于GINA提出的目标 2次 周 福莫特罗 布地奈德SMART策略 抗炎不充分不能达到 哮喘控制 仅对急性加重有作用 中度急性加重 重度急性加重 白天症状控制差 缓解药物使用 夜间憋醒 生活质量受损 气道重构 疾病进展 肺功能降低 气道反应性升高 气道炎症 死亡 不能预防症状发作 仅通过缓解用药阻止症状发展为急性加重 抗炎不充分 导致症状控制差 缓解用药频繁 6天 机会窗 坚持SMART策略的学者认为 在哮喘患者出现急性加重前有6天 机会窗 即当患者出现症状时增加治疗药物可以减少急性加重 患者症状出现前肺功能下降状况的分析表明在6天时间内 患者的清晨最大呼气流量 PEF 在前3天下降缓慢 在后3天急遽下降患者在第3天才有可能感觉到症状 并开始加用药物来缓解 机会窗有效时间太短 不是6天而是3天 不能起到减轻急性加重的作用要求患者按自己对哮喘严重程度的判断调整治疗用药 而患者可能对疾病轻重判断不准 并对气道炎症和AHR疗效的重要性认识不足 选择舒利迭 ACD策略 主动预防哮喘症状发作 消除缓解用药的策略 GINA2006哮喘治疗目标大多数患者通过药物治疗可以达到并维持 哮喘控制 复合定义减少或消除缓解用药是既是治疗成功的重要目标 又是治疗成功的衡量指标舒利迭 ACD策略主张主动预防哮喘症状发作 力求无哮喘症状 消除缓解用药强调维持治疗应使用适当剂量激素进行规则 阶梯式治疗 以持续充分控制气道炎症唯一经证实可使约80 患者达到并维持GINA提出的 哮喘控制 复合定义 包括减少急性加重 正确认识布地奈德 福莫特罗SMART策略 被动缓解症状 不能消除缓解用药的策略 布地奈德 福莫特罗SMART策略主张在哮喘症状发作后 被动使用联合药物缓解症状 因此不能预防哮喘症状的发作 不能消除缓解用药强调维持治疗使用偏低剂量激素进行同一剂量维持治疗 即不使用阶梯式治疗 导致不能充分控制气道炎症使用缓解用药远 2次 周 提示哮喘控制不佳虽然减少急性加重 但并不等于达到GINA提出的 哮喘控制 复合定义 Exacerbationsper patientperyear 0 00 0 10 0 20 0 30 0 40 GOAL EXCEL COMOS COMPASS CONCEPT 舒利迭 在不同策略的支持性研究中 改善急性加重的幅度不同 1 FitzGeraldJMetal ClinTherapeut2005 27 1 14 2 DahlRetal RespirMed2006 100 1152 1162 3 BatemanEDetal AmJRespirCritCareMed2004 170 836 844 4 VogelmeierCetal EurRespirJ20055 KunaPetal IntJClinPract2007 61 725 736 n 344 n 694 n 1709 SOLO n 1107 n 3335 Seretide AdvairtreatmentarmsGSKSponsoredStudies Seretide AdvairtreatmentarmsAZSponsoredstudies Bestconventionalpractice COMPASS研究设计 6个月 随机 双盲 双模拟 ICS inhaledcorticosteroid bid tw