少见的消化道出血.ppt

少见的消化道出血病因 附简要个例报道 湘雅医院消化内科张熙纯 消化道出血是常见的临床症状 少见的消化道急性大出血或少量出血 往往是临床医师诊断棘手的问题 临床误诊率文献报道可达25 50 在此就我所知的少见病例 作一简单的报道 例一 男性 20岁 因纵膈增宽待查1 月住院 起病时曾一次餐后呕鲜血约50ml 追问病史无异物损伤史 体查纵膈增宽压迫表现 胃镜检查 食管粘膜未见异常 胸片诊断纵膈肿瘤 住院50天 突起呕血500ml 死于呼吸衰竭 尸解 纵膈血肿 仔细从血块中找出绣花针1枚 主动脉弓与食管粘连 形成细小血管 食管瘘 再次追问病史 家姐绣花女 习惯将针插于衣袖上 炒菜时掉入黄瓜汤中 所致误食致食管异物穿透伤 食管 血管瘘 多数患者少量动脉出血 大出血为致死病因 诊断非常困难 即使内镜检查及血管造影也不易确诊 本例再次复习胸片 因有尸解结果提示 还是可见针影 希望诊断时提高警惕 因为少数患者 经紧急开胸手术治疗得以存活还是有个例报道的 例二 男性 42岁 吴明显诱因 无腹痛 突起呕吐大量咖啡样物及暗红血块 伴黑便1天 急诊胃镜检查 胃内大量血块及新鲜血液 无法看清出血部位 手术探查 未见明显病灶 术中胃镜检查 发现胃底新鲜渗血迹 手术探查贲门下方胃底触及1cm裂口深达肌层 行手术治疗痊愈 虽然剧烈呕吐 腹内压骤然增加是造成贲门撕裂综合征的病因 而大多数病人仅表现为无痛出血 请警惕本征的发生 例三 女性 54岁 因反复解大量黑便 血色素小于4g 无腹痛 第一次手术 行胃次全切除术 术后1月余 再次无痛性大量黑便 第二次手术 行胆囊切除术 术后仍反复解大量黑便 第一次胃镜检查 华氏 式术后胃 吻合口残留缝线 剪除残留缝线 当晚两次解大量黑便 血色素小于4克 经输血等治疗后 病情平稳 次日B超检查 胆囊 存在 再次胃镜检查 反复仔细检查 除粘膜苍白未发现其它病变 撤镜时突然发现咖啡样物由输入襻进入残胃 请外科会诊 急诊手术探查 12指肠降部肿块2 2 5 3cm3 行切除术 病理 平滑肌肉瘤 坏死出血 考虑术前胃镜检查因活动性出血看不清病变 手术探查又未发现 而平滑肌肉瘤临床为少见病 较常见于空 回肠瘤体粘膜血管丰富 糜烂坏死引起反复大出血 而十二指肠平滑肌肉瘤少见需提高警惕 例四 男 80岁 因反复上消化道出血 再次大出血住院 胃镜诊断 球部溃疡并活动性出血 手术胃次全切除 胃空肠吻合术 术后半月 再次呕血 解黑便 急诊胃镜 见血液来自输入襻 选择性血管造影 确诊十二指肠降部血管畸形并出血 栓塞治疗病人痊愈 此病例考虑为两病并存 术后再出血原因为十二指肠血管畸形破裂所致 例五 男性 38岁 反复无痛性解黑便6 月 慢性贫血 血色素小于5g 胃镜检查 胃粘膜贫血 未见出血性 结肠镜检查 肠粘膜苍白 因出血原因不明剖腹探查 术中可见小肠新鲜血迹 未发现病灶 术中胃镜检查发现空肠多处大量钩虫呈菊花状吸附粘膜及粘膜渗血 诊断肠道钩虫病 继发性贫血 术后驱钩虫治疗痊愈 追问病史 患者虽为干部 7年前到农村工作1年 有与污染土壤接触史 有否皮肤搔痒史记不清 此例为病史询问未注意目前较少见的钩虫感染性疾病史 且病人为干部 粪便常规多次未发现寄生虫卵 未继续盐漂法进一步检查所致 例六 女性 60岁 反复上腹隐痛 伴解少量黑便 胃镜检查 胃粘膜散在糜烂 陈旧及新鲜血痂附着 诊断慢性胃炎并出血 经保守治疗 未再复查 1年中仍间解黑便 未引起病人重现 后因右下腹可疑肿块 全消化道钡餐检查证实 手术切除回肠平滑肌肉瘤 直径2 5cm 并肿瘤坏死小量渗血 本例为上消化道出血 治疗胃炎后症状好转 病人忽略继续解黑便 未再就诊所致 例七 男性 18岁 因无痛性解大量黑便1天 住院急诊胃镜慢性胃炎 急诊结肠镜 结肠内较多暗红及新鲜血 剖腹探查回肠多发息并出血 切除小肠约2 5米 术后三天再次大出血 再行手术 术中未触及较大息肉 可透见小肠腔出血 结肠镜检查发现空肠多发0 5 1cm直径 长蒂息肉并出血 如再切除小肠病人则为短肠症 会引起营养障碍 术中切除出血的息肉及可能引起出血息肉30多个 病人痊愈出院 追踪4年多未再发出血 考虑肠道息肉术中小息肉隔肠壁检查常触不清 需内镜检查协助 发现息肉即时治疗 例八 男性 30岁 因上消化道大出血 剖腹探查 未发现出血病灶关腹 输血对症治疗缓解 时隔1年又发消化道出血 输血对症治疗 急诊胃肠镜 均为粘膜贫血改变 血常规贫血改变 当时出凝血时间正常 肝功能正常 乙肝全套 全消化道钡餐未发现器质性病变 1年后突发头剧痛 腰穿脑积液检查 蛋白细胞分离 头部CT正常 再次住院检查 追问病史 无自发性 或轻度外伤出血不止病 再次复查APTT延长 凝血 因子缺乏 血友病诊断成立 此病人为遗传性血友病患者 以间发呕血 解黑便 颅内出血为特殊类型临床表现 而当时出凝血时间测定老方法检测不够准确 后经血友病初筛试验及凝血因子测定确诊 凝血 因子缺乏 本例由于原发病临床表现不典型 诊疗过程中开始未考虑少见全身性疾病引起消化道出血之可能 例九 女性 50岁 因间发性腰痛住院 突起呕血伴解黑便大量 胃镜检查 粘膜苍白 经输血 对症治疗出血缓解 进一步检查 腰骶部照片 未见异常 本周氏蛋白 骨穿确诊为多发性骨髓瘤 本病较少见 男 女为2 1 出血倾向是本病不常见的晚期表现 此例则为少数早期即出现上消化道大量 发生机理可由血小板减少 高球蛋白血症致血管壁损伤 甚至凝血机能发生障碍 例十 男性 20岁 低中热1 个月 突起解大量黑便及暗红色血块 1000ml以上1天 胃镜检查慢性胃炎 结肠镜检除可见血液 粘膜 未见明显病变 剖腹探查 空肠多处狭窄性改变并出血 病理第一次诊断肠结核 临床考虑恶网可能性大 第二次科讨论诊断恶网 恶网临床上常见症状为发热 肝脾肿大 贫血 出血及进行性衰竭等 而腹腔型恶网 往往类似肠或腹膜结核或粘液性结肠癌表现 腹痛 肠粘连 发热 以消化道大出血为主要表现少见 希引起注意 例十一 女性 54岁 腹痛 大量呕血黑便1天 过去无类似病史 胃镜检查粘膜苍白 胃内大量咖啡样物及暗红色血块 经保守治疗24小时 输血2000ml