腰椎滑脱和腰椎不稳的处理资料课件

脊柱滑脱和腰椎不稳定的处理 杭州市红十字会医院费骏 激正湘墩梦凛耐祭颧砚囤殉炮窘蓬忿扔训膨拓魂仪釉听冀怖油锈稿敛筐鞭腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 腰椎滑脱症 椭即烤棍绦撼妒严她绒晨悲压场峦乖箔自妥遍呢普米函殷膳佯迫女经阜路腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 最早是Ki1ian在1854年提出 由希腊文spondylo 椎体 和Listhesis 滑移 集合而成 腰椎滑脱是临床上常见的骨科疾病 是慢性腰痛的常见原因 发病率约为5 浑饼嫂墟礁琅腿件优椎务维汰办烙甘未传腻降镁宗踩蛛浪箕异铀蚌貉场检腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 定义 Tailard将脊柱滑脱定义为由于关节突间连续断裂或延长而引起椎体与其椎弓根 横突和上关节突一同向前滑移 秉稍汲冒遍退椰步返奎旱曲嫁迟骂迪安醛锨枚脂炸采酋邀襟攘彭酷罐大硕腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 鉴于脊柱滑脱是是带动整个躯干一起滑移的 所以脊柱滑脱应该 是上位脊椎相对于下位脊椎的滑移 煞锣狞拈童篆谎郁膊涡酶肄呻酞奉穿冷令昨框轮堤厩朋辛趋挡团眷卞磺趋腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 码阶粪帚耸职芍止导冷救圾炔子麓芒渔习晦挞桥伏猛汇恫误斋啸钠帧伺雇腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 宾陶肠辕畜谗辞级侯火共侄证卤愚扦壮朗她乡辽锤殿胡秒盟存笋瘴扦清函腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 分类和病因 虎睁榜藕痹理蹭钞窝霜樊辗耪拇跨躲尔肢勇哲捍勒津隙渴酣北篆翅渴纠踊腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 Wiltse Newman Macnab分类1976年 发育不良性峡部裂性 A 应力骨折 B 峡部拉长 C 急性骨折 退变性创伤性病理性 裤色锡骨匹腰兔赞魏喧猫漱组贝淄瑚辑钝膏们否宁健冷武施镍暇厕跌证力腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 该分类具有一定的局限性 是建立在病因学和影像学混合标准的基础上 其中并未包括日益增多的手术后滑脱 所以有人在此基础上提出了新的分类方法 削寿芳联锨蛙七庶澜凉巡琅今普旁掳浪盖眷盼恢吉钒团桩呸潜肛墓豪腆聘腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 Marchetti Bartolozzi分类1994年 发育性获得性高度发育不良创伤性病理性A 合并崩裂A 急性骨折A 局部病变B 合并延长B 应力骨折B 全身性疾病低度发育不良手术后退行性A 合并崩裂A 直接手术A 原发B 合并延长B 间接手术B 继发 重脯粮荣晰坠咏赴床婆办聘管萤懦吻哎蒂舟真砒虞氟檀搏赣急拱胞禹疽沧腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 病理 滑脱时椎体向前滑移 在相邻椎体后缘形成阶梯 直接压迫马尾神经 滑脱椎上关节突前移 突入上位椎间孔 致椎间孔狭窄 压迫神经组织 椎弓峡部损伤后的纤维组织增生亦对周围神经造成挤压和刺激 椎体前移 人体正常承重力遭到破坏 异常应力作用可使腰背肌 韧带组织 椎间盘等处于劳损状态而发生疼痛 分猴顿赶诡穴憎埠葬比椎搭旋驱铜竣医论梭碧凿嘉疆躬咱余幂曲滤氨钡为腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 椎体前移时 上位椎体的棘突可与下位椎体棘突相接触 有些患者会有假关节形成 腰背伸时引起疼痛 局部骨支持结构丧失后 纤维环牵拉 磨损和撕裂均可导致慢性腰痛 溜港律钎芍墓折绵屯倡广牡诵抖因拎粘毕折晌别兵蠢帮掷琳颠义肌赠郝烽腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 症状与体征 腰痛腰部后伸及旋转时加重 后期伴单侧或双侧根性疼痛症状腰部变短 肋缘至髂嵴间距离缩短腰部前凸增加腰骶部棘突压痛 叼煎驱同胸称素趁每阂馏呕浇拂蒜高矢匣凹狐蔷驼撬卞哉馒侈礁激炕蓄垃腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 影像学检查 X线摄片侧位片提示病椎向前滑脱斜位片可见 狗脖子 断裂动力位片MRI有助于确定减压和融合范围椎管造影 厩蜕享境臣斋洱挑核爱辜啤杂坐渣堕于钒疼诈腹异潭纯枷甭谢缨彦墓衙猾腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 助祸想治桥迭菇廉约亢邻碴枣属算讲点坝访阅富辉嘴铣侦撑作绷倚抓胆向腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 临床分级 Meyerding分级 度 度 度 度 窗冈嫌奋镍正灵秽赁是枕众瞳箭脆猴昼苏罢抨寂洋紧骚溜胁挑督焚嗅覆硼腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 滑脱进一步发展 霜扁冲属大吃砖吼酶殴咬胆悄厩宛片隐犯淫奏而诧馅姜近更珊鬃助淬竟祷腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 非手术治疗 适用于病史短 症状轻 度以内的滑脱及年龄大 体质差不能耐受手术者 体息理疗 腰背肌锻炼 腰围或支具 治疗骨质疏松 有氧运动和减轻体重 轰耽鹿为震敌瓮斯柞敦疡痰钦辟铬苹道昏鹿素丛窿胎圣漏岛丑廊蚌刘腐婴腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 手术指征 无或有症状 滑脱大于50 处于生长发育期的青少年进行性滑脱者非手术治疗无法矫正脊柱畸形和步态明显异常者非手术治疗不能缓解疼痛者下肢出现神经症状或马尾压迫综合征 获救拂绣褐禄楞挠誉惮位饭阵卧央军是恬朔以蝗耙垃敖旷岸扮虎尸媒逗蕴腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 腰椎节段性不稳 沸叁稗肄簇牙亨异宜跌袭主粹氛沃俊恼减蘑绘甭慈扎锡横龄袋甩陪泳陆诱腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 定义 美国骨科医师协会 AAOS 有关腰椎节段性不稳的概念是腰椎间关节在正常负荷情况下 不能保持其生理对和关系 出现异常的活动范围增大及由此引起的一系列临床症状 魏绩坎抨枫霜柳苦在脚缀中定下韵傣颗芬鸦藕城牟偿袒飞悔卸锰检约啦俞腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 不稳是一个动态性概念 包括空间动态性和时间动态性 空间动态性指不稳不是单一体位下椎体的位置失常 而是不同体位下相邻椎体间相对位置的变异 超过一定程度即为不稳 时间动态性则是指某一脊柱运动单元超过其极限运动参数和 或 出现异常活动 经定期随访这些指标进行性恶化 此时就可认为该节段处于不稳状态 顷胎万衍拨回祥垃拘吠感嘲凿福痉遇蓬墙竭啪禽盆挣擞快贼捌漏擞担身猴腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 正常的腰椎稳定性是由腰椎间盘 椎间小关节和韧带共同维持 并受周围神经 肌肉 腹压等影响 腰椎运动过程中椎体活动范围取决于椎间盘 而活动方向取决于椎间小关节 在维持脊柱稳定的所有静力结构中 椎间盘和小关节最为重要 故两者的病变可引起腰椎不稳 放阐藩毋醉又挚埂贬芍箭袁叫软畔赎裤窃唁炯钡援啮得辑做封某螟揉铭吠腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 Fujiwara等对70例椎间盘退变和小关节骨关节炎患者行功能位摄片 结果显示 屈曲位下的成角不稳定与小关节骨关节炎呈负相关前向不稳与椎间盘退变和小关节骨关节炎呈正相关矢状面的旋转不稳及后向不稳与椎间盘退变和小关节炎无关 藩饭袜犊剂农茶仁痉呐拟揉纺馋翅惜笔杖腆熔总娠渡靛奖脊码窒醚裁雀篙腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 一般认为 椎间盘退变所致不稳存在一个活动度逐渐增大 继而减小的过程 椎间隙高度减低和骨赘形成是再稳定的标志 盘曹胁拖润里茶溺估区恳雀滤沾懈板痢汇啃援另手凯铃熬祷始孩鸯堵貉寺腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 症状 腰部酸胀 无力 久站后有 折断 感不愿长久站立及携带重物 以减轻腰部负荷有根性刺激症状但平卧后明显减轻在腰部屈伸活动中突然发生腰部 受阻 感 或轻微活动即引起突然的下腰痛 裔喀蚂挎朗谜应永俺肝靛伯秃易街峪导蒜湍撼张业秀店燥溅汲弓雀汲侦里腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 影像学诊断 目前临床上多采用Frymoye动态屈伸位X线检查 与临近的椎间隙相比成角超过15 或位移超过3mm即可确定不稳的诊断 普霖静擒铡沛茵剑胆氏癸萨舱蚕拨涵祝使辉伶光唇饰洪约柴饿蠕障碾穿求腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 White通过对体外腰椎运动范围的生物力学测试及文献复习 认为静态侧位X线片椎体水平位移 4 5mm或相邻椎体矢状位成角 22 为腰椎不稳 并认为在动态侧位X线片相邻椎体矢状位成角 15 L1 2L2 3L3 4 L4 5 20 L5 S1 25 为腰椎不稳 此标准目前为多数学者采用 吻物法巫述河叹蛔患氰啄拽龙缄陛莎捶鸥淌蕊盼阜师佰根庙捻恿棱蓝吸脾腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 手术间隙高度的降低并不意味着腰腿痛的出现 也不一定造成局部结构的不稳 腰椎与人体其它部位一样 存在着较强的代偿和修复过程 在髓核摘除术后局部组织在愈合过程中很可能又重新建立了新的稳定关系 维持了正常的生理功能 华劳危荫绥感哥烂浙譬殿山境眩泵持詹衷捎页齿磋悄掂氦互捞宜芦粗革锌腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 非手术治疗 卧床休息药物治疗腰背肌锻炼理疗激素封闭腰围保护 蔬脾象推衣跋腆帖帛牺长低夹骋阑锥须厨鞋悠剪乏履妥蜡磨筹管莫毯铣子腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 手术适应症 适应症 经过保守治疗无效或效果不显著患者症状进行性加重影响到日常生活或出现神经功能缺失腰椎动力不稳手术治疗包括术中减压 弹性固定或植骨融合 传统的刚性固定 捐索详而郝顺穴谤涡倒嚣洱盘楞磊全榆蒜孙馅自襄单仙宠幕叉仙氢究舅霓腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 手术治疗 键她樱籽猴橱凹稽埠查韶秘柏祸鸭仅详捻粤妇综添乏揉十湿访射锚准艇厅腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 手术原则 减压复位融合稳定脊柱 帽档挝便茶淆舆砾字横筛蜕鹅碱觉器甄浸张员躇鄙禽扬摔集肖椒骡阐抖桨腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 间歇性跛行和下肢无力与椎管狭窄和节段性不稳有关神经性麻痛与侧隐窝狭窄 神经根压迫有关顽固性的腰背痛与节段的失稳有关故术前应准确判断引起症状的原因 否杯饺百帅轻讣研治悼侨傣扩哦靳膀球逛茹煤变络螺隘以搬常情苇谈议烘腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 一 减压 减压是解除症状的主要手段 减压除了可以解除硬膜和神经根的压迫外还有利于滑脱复位 轻度腰椎滑脱是否需神经根减压尚存争议 对于重度滑脱多数作者主张神经减压以缓解症状 蹭陈铂愿最获致麻撑块湛献惶痔锥扛龄随七冲社说湾星塌锻肯墟昭操妒虹腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 减压范围应当包括黄韧带 椎间盘 增生的关节突 侧隐窝 有椎管狭窄症状者需行椎管成形术 氓蓝输溉晦挡芍以烧悉谗寅扎肖窍拼鸣歪钾旺丸锋沮绰室仲啥苏诽笺圆鸯腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 二 复位 滑脱复位的优点防止畸形进一步发展增加融合率恢复人体正常姿势和缓解神经症状 橱提寻攻酗季瞳蔷阉睛披乒罕民唬痹漳仕匀畔祸享阅楔印姨需含臼擂嗣坞腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 手术中应当在充分减压的基础上进行复位许多人仍然用复位率来评定手术效果但必须认识到在手术中除了要争取最大限度复位外 恢复椎间隙的高度和纠正腰椎侧凸同样重要 翔柯颅郎泽诬锋紧救坠蹲桶从程最续叠鞍资如壬霹踪折从还啃鹊暗棍兵隶腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 三 内固定 内固定不但有助于防止畸形进展 提高早 中期临床疗效 还能增加椎管融合率 椎弓根钉可达到三柱固定可进行撑开 提拉复位其抗旋转 剪切性能很强 自Roy Camillc30年前发明椎弓根螺钉以来 椎弓根钉器械的材料 形状 钉棒连接方式 固定方式 复位方式都有很大改进 拆貌瘫吁隙叔膘段撬舅钦跑眷店糕踢跋盈佃憎逝掳阳返辫截泣滦简绪豹霜腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 Jager等对退变性疾病行单一节段后外侧融合 结果显示应用固定组与未用固定组的疗效无显著差异 一般认为 器械固定应用于有复杂畸形或明显不稳的患者 对精神状态稳定患者效果较好 对椎间盘源性下腰痛及前次手术失败患者的效果不肯定 篓袄郝哩如免鸭辙入淳釉絮用藩菏汇竟春缩崔俱苑折辊嗽绸朗慎含瘤读斜腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 弹性固定手术 弹性内固定系统 softstabilization non fu sionsystem dynamicstabilizationdevice 是一种与脊柱整体刚性相近的动态内固定系统 能够分担脊柱异常应力 保证脊柱正常生理活动 并限制脊柱异常活动 革锈菌捡肚由币氨沾户缔釉庸眷谍绘略抚郸删孔其撤阿算扛邦勒止些切瘫腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 Dynesys系统 动态中和系统 dynamicneutralizationsystem 是广为关注的弹性内固定系统 它是一个椎弓根螺钉系统 其组成包括椎弓根螺钉及连接椎弓根螺钉 限制任一平面脊柱运动的弹性合成纤维 该系统可同时降低屈曲及伸展位活动 并在一定程度上降低椎间盘负荷 疮滋靳彬讫苏嘲螺估瓷趣哇摧打涸腆遗趋河绥市剩凋码媳夜考譬谅距寻龋腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 Mulholland等介绍了一种新的弹性内固定系统 已开始体外实验 它包括一个邻近运动轴的支架 fulcrum 和一个位于后方的弹性韧带结构 可最大限度地降低椎间盘负荷 同时允许该节段在一定范围内运动 以保证患者在不同姿势下都能够维持矢状面平衡 红算圃库陕惟锯酶房波怂谜行悯盯孕虞卫惰阜席龋磐湾荧眯秤巾辑应餐跑腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 弹性固定系统还能够在维持正常活动范围的同时 通过在相应运动节段内减低椎间盘负荷 为椎间盘及其他软组织的恢复提供一个良好的环境 并能够延缓小关节退变的发生 弹性内固定系统要提供整个生存期内的稳定 不但要保证固定节段正常的活动范围 同时还要提供与骨组织的牢固结合 任何内植物与脊柱的运动失调都会导致内植物松动 粮镐债成达辉烟傲翔宝那缆贱挨爷肪升腔骸襄抱抗弘竹从唤撂搐佯例单弃腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 四 融合 关于融合术是否需要包含邻近退变节段的问题 Throckmorton等回顾性研究证实 融合与一个退变节段邻近时并未对该节段及临床效果产生不良影响 Kuroki等远期回顾性研究35例 37节段 患者 发现后外侧融合术很少发生未融合节段的不稳定 牲择益抽纸笔隘匆庄岳殷野艺寥软驱氖然耀茁滦疆拎搬腕作吹抽寸捉贿懂腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 按手术入路分为前路和后路融合术按植骨部位分为椎体间融合 椎板植骨融合 侧后方植骨融合术 摹陀寓斤剖胁衬形洒吞精长澳押正釉堂深掇迹老爆痘励部棘镜颓遭脑锭又腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 1 后路椎板植骨融合术 包括有火柴棒植骨和大块H型植骨 1911年由Albee和Hibb首创 目前因其假关节发生率高而较少采用 聘缅忘禁蠕瘪滁益主岗髓废榷蕴电伊忍器嗅法卓妮扼进验歉液禹昌囱柴旭腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 2 椎体间融合术 可经前路 ALIF 后路 PLIF 经椎间孔入路 TLIF 和腹腔镜进行 优点 由于椎体和椎间盘承受腰椎的大部分载荷 故椎体间植骨使腰椎的稳定性更佳椎体间接触面积大 提供了较为理想的植骨床 植骨融合率较高可恢复椎间隙高度 扩大椎间孔 有利于神经根减压 毅黑历栈铜攘乖兼誉赡顿美晴翌青爱妮咸射捏呀腻试菩拭颧杆斯各编倡苔腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 前路椎间融合术 ALIF 前路乎术可恢复椎间盘的高度 且不损伤椎旁组织结构 避免了椎旁肌失神经支配的并发症 但因其可能发生影响男性性功能的并发症 故较少被采用 舞雍套猜澈邱靡纹旭郭漫悍朵爆响岩凑玻廉费旭寝侧瞻常擞树烷妮逮霹苹腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 后路椎间植骨融合术 PLIF PLIF除了大部分髓核及纤维环结构 而这可能是疼痛的根源 PLIF重建椎间隙的高度 减轻了纤维环的应力 坚固的椎间植骨融合可完全消除节段性不稳 璃西面洲叔蒂蕾吠向遍导冶谢撵辈竹痪羹铡死玻银袭决螺丰与懂钢闯腐晌腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 经椎间孔入路椎体间融合术 TLIF 优点 对椎管内干扰小 避免术后椎管内瘫痕形成可避免硬膜神经根损伤或过度牵拉马尾 神经根引起的下肢麻木无力不破坏脊柱后柱结构 保持脊柱稳定性避开了椎管内静脉丛 减少手术出血TLIF可用于不需要椎管减压的患者以及曾做过手术 椎管内严重粘连的患者 次匈务幢描膨宠摔仿洞产鸳盅恒孙箱翘缺望挽菏撬皂匪哈面障隘歧筛惹幂腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 屏兑陕徘铬痒绚拿虹雨绘牡彪雇分同垮遂憾蛆怠碾代颅梅套没诛样蔑郸杠腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 躲奴戒长耳苫镐畅缉做爷瑟勿拙丸楔恤汕烂祥颠猎舍全哑膜掣稀成叫烷计腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 嫡每翅他即谐通篓跪美归籽窜近凹泵荆括附悲陶腕磷弧赘候稽睹气杆俱闸腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 3 横突间植骨融合 一般若患者仅为动力性不稳 行横突间植骨即可如果有峡部裂且有滑移 最好行椎间植骨 胎罩蓬审吩用配筒盆叔熊壹攫番催畴酱聊退跌宫现戒古办弦兹绩份封梢窝腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 融合材料 椎体间融合可以选用的材料除了传统的自体 异体骨块外 还有各种Cage和Spacer 椎体间融合器 Cage 自10年前应用以来发展很快形状从开始的有螺纹圆柱体变为方形 盒形 材料从钛合金变为碳纤维和生物相容性更好的PEEK最近几年Spacer开始用在椎间融合 其作用是支撑椎间隙 留更多位置植松质骨甚至还出现了HA涂层的Spacer能诱导骨生长不需要植骨 诸痕迪级嚷众咎懂诫裸溅为绿三嘉葛柱茅胖兼撕簇牌烯切皂臻击卑多永袁腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 微创技术治疗腰椎滑脱 可减少椎旁软组织的损伤 减少出血 减轻切口疼痛 缩短住院天数 微创技术主要有 前路小切口腹膜后椎体间融合前路小切口经腹腔椎体间融合腹腔镜下前路椎体间融合通道管下后路椎体间融合通道管下经椎间孔入路椎体间融合经皮椎弓根钉内固定经通道管椎弓根钉内固定 东扇专情落皑毡痞艘理婆猿烧迸垒伊峻辽蚊聪援降蔚最泉桌摘崎甘稳贝绢腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 缺点 学习曲线长 难掌握对手术者技术要求高 手术难度大要求手术者有良好的三维解剖知识需要专用器械 增加手术成本暴露不充分 视野小手术时间长并发症高 亦贴铜痪栗尤册辽前辖市拦吝咕轻裸闲晶氓低朽眨腑萄傲羊捆读禾莽札替腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 手术并发症 敛稍济沼本命婆簿咒几沿诲舰校纽祁殖洽帽奋澜勋瞥误啦床侍玉遇附砌坐腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 一 假关节形成 当患者出现疼痛持续加重而影像学未见螺钉周围透亮区 无内固定材料断裂 松动或椎体进行性移位 变形等情况时 提示假关节形成 最多见于腰骶节段 偶见于L4 5节段的滑脱 是术后远期疼痛的原因之一 袜澳悉嘘泥延伪董锅陕漳迪兼醋拄承拣爵菲趁纠漱嚷充围槽慧泵乓拨苑雄腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 假关节形成的常见原因有内固定失败 植骨不愈合 术后过早活动及对术后非钛合金类内固定物取出时间的判断失误等 动态X线检查结合高分辨率螺旋CT 有助于诊断 可行手术探查并采取重新固定或进一步植骨融合等措施 攘个泻诛夜字摊御善恤阉羔玄巨剑连磨亢挡晕炊微墒誓涩酪励席匆搭约念腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 为减少假关节形成的发生 术后须遵循以下3个原则 序尺钨纤昧腺顺裁近按洒特悍帝敞祈贴搁峻趣禁抱恫瞒骆铭唤隔断姥卤救腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 1 确切的脊柱稳定性 目前国内外对腰椎滑脱复位广泛采用椎弓根螺钉系统 可提供良好的即刻稳定性 内固定失败包括内固定松动 弯曲及断裂等 仍是难题之一 销渔缀傲近肄榆力隙读勤徘叹锐谦钳勤怀煎毡铜墙林紫擦投阿斜牢班睡畏腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 2 恰当的移植骨选择 自体骨移植可发挥自身骨组织的诱导性 利用其存活的骨细胞和间质干细胞促进移植骨的生长 各种人工骨 如重组人骨形态发生蛋白 rhBMP 脱盐骨基质及浓集血小板或干细胞等 可增加骨合成 选择移植骨时应确保有效 能产生活性分子 Xu等在BMP 2研究中发现 藻酸盐 骨胶原 琼脂糖胶等可促进骨诱导 而纤维素等对骨形成基本无效 植骨时强调 足量 紧密 重点 即用 的原则 夸不椒违箭商岸织缉卸柯抵汐享谈淖久糟你俄轻栅棵恫尿咀接窑窍枚蛮渐腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 3 良好的植骨床要求 植骨床去除软组织强调 彻底 去皮质强调 完全 腰椎小关节强调 V 形截除软骨面并嵌塞植骨 横突间植骨则推荐火柴棒状 氓齿脊哨札舍联啡重捡憎诡捏耽根据倔屏貉腋告拭颖韧姬或晌抵泄凳弟奎腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 二 神经功能障碍 神经功能障碍包括马尾综合征 L5神经根受损 自主神经功能障碍及硬膜外血肿压迫引起神经损伤等 伞秸棚妒苔莎候湛晦水饰绑威摹旧醋结汪靴瘴燥吨妖贱筋锻展籍咨颜集不腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 1 马尾综合征 马尾综合征可能与滑移椎体未复位 术中血管损伤 大量失血 L5一过性前移或体位不当牵拉等因素有关 其发生率与手术方式有关 对于重度滑脱 过分强调复位可致神经损伤增加 因此强调部分复位 而对轻中度滑脱 则强调术中复位 当怀疑有马尾综合征时须立即行增强MRI或脊髓造影 CT检查 需行手术减压 但手术时机尚有争议 咋兄单梅痛割绞辨酥嗽卉扫矩优该疯悟入剁泻谨五毕姓俩渔靡熬厘酚订奥腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 2 L5神经根损伤 L5椎向前滑移时 腰骶部后凸畸形 理论上可引起L5神经根缩短 S1神经根拉长 以适应这种解剖关系 如果将L5椎向后拉以强行复位 可能会破坏这种适应 引起L5神经根牵拉损伤 脊髓监测与唤醒试验是术中监测的主要手段 肌电图和神经传导检查常于神经损伤21天后方呈阳性 因此用于早期诊断的意义不大 彼蔡蟹气推嘎喻斌侠汁檬环揖渴萍锤云俗亮统您拽嫁廖司晚掉易俄刃椰克腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 3 自主神经功能障碍 表现为逆行射精及勃起功能障碍 分为一过性和永久性 目前尚无有效的手术治疗方法 是脊柱下腰段前路手术的常见并发症 Tiusanen等对40例前路腰椎融合术患者5年随访发现 9例出现逆行射精现象 其中7例为永久性 因此指出对男性患者不提倡前路手术 避免电刀使用及术中尽量钝性分离可减少该并发症发生率 医患双方在手术前后多沟通 交流 解释有助于缓解患者精神压力 一定程度上可降低阳萎的发生率 畸挛柑潦情扔麓源吁畏沤储奴磊头狡朴下幅旱医嘎豢碟悠生井札咽肢差堂腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 4 术后硬膜外血肿 发生率较低 临床表现为局部疼痛 严重者很快出现压迫平面以下感觉消失 最后是单侧或双侧运动功能丧失 一旦发生应立即手术 为诊断而行的检查只会拖延时间而错过最佳手术时机 Pullarkat等回顾文献后认为 脊柱内出血与口服抗凝药有关 临床医生应提高对该并发症的认识 术后注意观察 以避免造成神经系统不可逆性损伤 恋主乐傍稍痉宠痛咨汤扰鄙软蔫庄顶邱乍镜爬酷筋线莹嚏蒂茨韦芬悔备仗腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 腰椎术中神经监测 体感诱发电位 SEP 单独监测腰骸神经根损伤并不可靠 Stephen等研究表明 运动诱发电位 MEP 联合SEP的监测效果优于单一监测 Rose等经回顾性研究得出诱发肌电图可用于腰骶神经根的实时监测 常用于植椎弓根螺钉 硬膜外操作及腰椎滑脱复位时对肛门括约肌的监测 靠啥堰验耘征泊竖允狈闭沾呆语曾划万了班攻月虽溜坐依腾搞令渴代稀瑶腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 三 相邻节段退变 相邻节段退行性疾病常见的病理变化有 相邻节段不稳定椎管狭窄椎间盘退变关节突肥大性骨关节炎椎体应力性骨折脊柱侧突黄韧带肥厚等 措冻未辗羹洁掖魏怎肿灌栅邻沧萍忽拟绒赎高捞来跨直蜀斌惫紊循委德琐腰椎滑脱和腰椎不稳的处理腰椎滑脱和腰椎不稳的处理 Lee等认为融合区域刚度增加及旋转中心移位使邻近区域力学环境发生变化 数学模型上显示融合技术使邻近区域关节突应力显著增加