肿瘤诊断学20131010ppt课件

肿瘤诊断学 主讲人 刘宝军泰山医学院附属医院肿瘤科280535404 1 2 4 3 4 5 肿瘤诊断学为什么重要呢 环境污染的加剧职业性接触致癌物质竞争日益激励工作压力变大 焦虑 忧郁情绪生活水平的提高 流行病学特点 据全国肿瘤登记中心发布的 2012中国肿瘤登记报 披露 全国每分钟有6人被诊断为恶性肿瘤 全国每年新发肿瘤病例估计约为312万例 平均每天8550人 我国居民一生罹患癌症的概率为22 流行病学特点 3 流行病学特点 2012年我国恶性肿瘤发病率 肺癌胃癌肝癌结肠 直肠癌食管癌膀胱癌胰腺癌白血病淋巴瘤脑肿瘤 乳腺癌肺癌结肠 直肠癌胃癌肝癌卵巢癌胰腺癌食管癌子宫癌脑肿瘤 WHO提出 三早 原则 早发现早诊断早治疗 肿瘤防治 被发现即意味被消灭 根据诊断依据不同 临床诊断 仅根据临床症状 体征及疾病发展规律 在排除其他非肿瘤性疾病后所做出的诊断 专一性检查诊断 指在临床诊断符合肿瘤的基础上 结合具有一定特异性检查的各种阳性结果而作出的诊断 手术诊断 外科手术探查或通过各种内镜检查时 通过肉眼观察新生物而作出的诊断 细胞病理学诊断 包括各种脱落细胞学和或穿刺细胞学检查 组织病理学诊断 包括各种内镜活检和各种肿瘤切取或切除后制成切片进行组织学检查 以及造血组织肿瘤骨髓针穿刺活检检查等 肿瘤诊断 临床 病史 体征 辅助 影像 X光 CT MR B超 红外 ECT PET 病理 术前 穿刺 剖片 拉网 术后 组织切片 检验 肿瘤标志物 1 2 4 3 4 5 敏感性高 能早期测出所有肿瘤患者 特异性好 鉴别肿瘤和非肿瘤患者应100 准确 有器官特异性 能对肿瘤定位 血清中浓度与瘤体大小 临床分期相关 可用以判断预后 半衰期短 能反映肿瘤的动态变化 监测治疗效果 复发和转移 测定方法精密度 准确性高 操作简便 试剂盒价廉 常用肿瘤标志物 甲胎蛋白 AFP 癌胚抗原 CEA 糖类抗原 CA50 CA125 CA15 3 CA199 CA242 CA72 4 2 微球蛋白 2 MG 铁蛋白 SF 细胞角质素片段抗原21 1 CYFRA21 1 神经元特异性烯醇化酶 NSE 鳞状上皮癌相关抗原 SCC Ag 前列腺特异抗原 PSA 前列腺酸性磷酸酶 PAP 核基质 标志物分类 来源 1 肿瘤组织产生 包括 分化抗原 胚胎抗原 AFP CEA 同工酶 NSE 激素 HCG 组织特异性抗原 PSA freePSA 粘蛋白 糖蛋白 糖脂 CA125 癌基因及其产物 多胺类等2 肿瘤与宿主相互作用后产生 包括 血清铁蛋白 免疫复合物 急性时相蛋白同工酶 白细胞介素受体 肿瘤坏死因子等3 某些与肿瘤发生密切相关的SNP 核苷酸多态性 miRNA等 标志物分类 化学特性 Page 18 1 2 3 4 5 蛋白类肿瘤标志物 一 一 甲胎蛋白 fetoprotein AFP 肿瘤胎蛋白卵黄囊和肝细胞合成胎儿发育早期 由肝脏和卵黄囊合成的一种血清糖蛋白 电泳时位于白蛋白和 1球蛋白之间 胎儿出生后不久即逐渐消失 成人血清中含量甚微 但当肝细胞发生癌变时 却又恢复了产生这种蛋白质的功能 而且随着病情恶化它在血清中的含量会急剧增加 甲胎蛋白就成了诊断原发性肝癌的一个特异性临床指标 蛋白类肿瘤标志物 一 参考区间 正常人血清 20 g L 临床意义 1 原发性肝细胞癌最敏感 特异的标志物 2 病毒性肝炎 肝硬化患者AFP有不同程度的升高 3 AFP胚胎细胞肿瘤如睾丸癌 畸胎瘤等时升高 4 AFP在胃癌 胆囊癌 胰腺癌等肝转移时升高 5 妇女妊娠后 血清AFP开始升高 分娩后恢复正常 蛋白类肿瘤标志物 一 AFP检测临床意义 原发性肝癌的普查与早期筛选原发性肝细胞癌的早期诊断指标1 500 g L 持续4W 2 200 500 g L 持续8W 3 AFP在50 200 g L 随访AFP为上升型或马鞍型 可能为 亚临床 或 小肝癌 肝癌的疗效观察 通常手术切除肝癌后二个月 AFP值应降至20 g L以下 若降的不多或降而复升 提示切除不彻底或有复发可能 肝癌的预后判断 治疗后AFP下降后又上升 有残存癌灶或肿瘤复发 预后不好 内胚窦瘤的辅助诊断 高度恶性的生殖器肿瘤 多见于女性 AFP升高可达95 腹腔肿块 腹水的鉴别 良性AFP为阴性 而恶性AFP多升高 蛋白类肿瘤标志物 一 AFP的不足 Page 24 对原发性肝癌的敏感性只有80 左右过去一直认为是诊断原发性肝癌的特异性肿瘤标志物 具有确立诊断 早期诊断 鉴别诊断的作用 近年大量的临床却发现 部分肝硬化病人会长期出现AFP达到上千 但多年都没有肝癌的迹象 同时发现约20 的晚期肝癌病人 直至病故前 AFP仍不超过10 对转移性肝癌的诊断效果较差其他系统恶性肿瘤尤其肝转移时也会升高 但不明显 特异性不强 癌胚抗原 CEA Page 25 CEA是一种酸性糖蛋白 胚胎期在小肠 肝脏 胰腺合成 成人血清含量极低 5 g L 但吸烟者可为15 20 g L 其中5 可达20 40 g L 蛋白类肿瘤标志物 二 Page 25 CEA的临床意义 主要相关肿瘤 广谱的肿瘤标志物 其它相关肿瘤 常见于肺癌 大肠癌 胰腺癌 胃癌 乳腺癌 甲状腺髓样癌等 其他影响因素 吸烟者假阳性较多 妊娠期妇女和心血管疾病 糖尿病 非特异性结肠炎等疾病患者中约有15 53 的血清CEA也会升高 在正常成人的血液中CEA很难测出 CEA含量与肿瘤大小 有无转移存在一定关系 当发生肝转移时 CEA的升高尤为明显 Page 26 蛋白类肿瘤标志物 二 CEA检测临床意义 辅助诊断恶性肿瘤 CEA 20 g L时往往提示有消化道肿瘤 但吸烟 妊娠期和心血管疾病 糖尿病 非特异性结肠炎等疾病 15 53 的病人血清CEA也会升高 所以CEA在诊断恶性肿瘤上只有辅助价值 血清CEA水平与大肠癌的分期有明确关系 越晚期的病变 CEA浓度越高 血清CEA连续随访检测 可用于恶性肿瘤手术后的疗效观察及预后判断 也可用于对化疗病人的疗效观察 手术切除后6W CEA水平恢复正常 否则提示有残存肿瘤 若CEA浓度持续不断升高 或其数值超过正常5 6倍者均提示预后不良 肠道憩室炎 直肠息肉 结肠炎 肝硬化 肝炎和肺部疾病也有不同程度的升高 良恶性胸腹水的鉴别 胸腹水诊断阳性率高于血清CEA CEA的不足 Page 29 只在肿瘤的中晚期才有较显著的升高 也不只局限于某一类肿瘤 因此CEA对多数肿瘤的早期发现与鉴别诊断并无帮助CEA具有较高的假阳性和假阴性 并不适合用于肿瘤的普查 蛋白类肿瘤标志物 二 Page 29 铁蛋白 SF 铁蛋白 SF 1937年分离得到的含铁蛋白质生理作用 具有强大的结合和储备铁的能力由人体网状内皮细胞分泌 人体内的2 3的铁在肝 脾 骨髓和肠黏膜细胞中某些肿瘤细胞也可合成并释放铁蛋白铁蛋白 SF 的含量能反映肝脏储铁量和体内储铁总量 蛋白类肿瘤标志物 三 铁蛋白 SF 临床意义 1 肝癌 肺癌 胆管癌 胰头癌 淋巴瘤 白血病 泌尿系肿瘤 脑肿瘤 鼻咽癌 乳腺癌 宫颈癌 卵巢癌 多发性骨髓瘤 非何杰金氏病等SF升高 2 输血或铁剂治疗SF升高 3 再障 溶血性贫血 地中海贫血SF升高 4 原发性含铁血黄素沉积症SF升高 蛋白类肿瘤标志物 三 Page 31 铁蛋白 SF 5 结缔组织病SF升高 6 各种肝脏疾病及慢性肾衰SF升高 7 感染性疾病SF升高 8 脑脊液Ft的测定有助于脑部疾病的诊断 9 缺铁性贫血SF下降 蛋白类肿瘤标志物 三 本周蛋白 BJP 是游离的免疫球蛋白轻链 酸性液体中加热至40 60 时发生凝固 90 100 时可再溶解 当温度降低至56 左右 又可重新凝固 故又称凝溶蛋白 是多发性骨髓瘤 的典型标志物 慢性骨髓瘤 骨肉瘤 良性肾病等也会出现阳性 蛋白类肿瘤标志物 四 Page 33 标志物分类 化学特性 Page 34 1 2 3 4 5 糖类抗原肿瘤标志物 糖类抗原 carbohydrateantigen CA 是从肿瘤组织或某些肿瘤细胞株中分离出的含糖复合物 高分子粘蛋白抗原 主要包括CA125 CAl5 3 CA549 CA27 29等 血型类抗原 包括CAl9 9 CAl9 5 CA50 CA72 4 CA242等 Page 35 糖类抗原15 3 carbohydrateantigen15 3 CA15 3 临床意义 1 乳腺癌患者常有CA15 3升高 2 其他恶性肿瘤 如肺癌 肾癌 结肠癌 胰腺癌 卵巢癌 子宫颈癌 原发性肝癌等 也有不同程度的阳性率 糖类抗原肿瘤标志物 一 评价 1 CA15 3是转移性乳腺癌患者病程监测的有价值的指标 2 CA15 3对乳腺癌的临床灵敏度与肿瘤的临床分期 肿瘤大小有关 3 CA15 3对蛋白酶和神经酰胺酶很敏感 因此血清标本应避免微生物的污染 以免影响测定结果 糖类抗原肿瘤标志物 一 糖类抗原19 9 carbohydrateantigen19 9 CA19 9 临床意义 1 胰腺癌 胆囊癌 胆管癌时 血清CA19 9水平明显升高 阳性率高 是它们的首选肿瘤标志物 2 其他肿瘤 如胃癌 肝癌 直肠癌 乳腺癌等 CA19 9也升高 但是阳性率较低 3 急性胰腺炎 胆囊炎 胆汁淤积性胆管炎 肝硬化 肝炎等 CA19 9也有不同程度的升高 糖类抗原肿瘤标志物 二 Page 38 评价 1 CA19 9是既无肿瘤特异性又无器官特异性的抗原 它主要用于胰腺 肝胆和胃癌患者的诊断 治疗监测和预后判断 2 在胰腺癌中 CA19 9浓度升高的程度和发生率与肿瘤位置 肿瘤范围有关 与是否转移有关 但与组织学分型无关 糖类抗原肿瘤标志物 二 糖类抗原50 CA50 临床意义 1 肝 肺 胃 结 直肠 胰腺 胆囊 肾 子宫 卵巢 乳腺 膀胱 前列腺癌 淋巴 黑色素瘤等 2 肺炎 肾炎 胰腺炎 结肠炎等某些感染性疾病血清CA50升高 3 某些溃疡性疾病 自身免疫性疾病也有CA50升高的现象 糖类抗原肿瘤标志物 三 糖类抗原125 carbohydrateantigen125 CA125 临床意义 1 卵巢癌病人血清CA125水平明显升高 检出率可达70 90 2 其它非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率 如乳腺癌 胰腺癌 胃癌 肺癌 大肠癌 3 非恶性肿瘤 如子宫内膜异位症 盆腔炎 卵巢囊肿 胰腺炎 肝炎 肝硬化等疾病也有不同程度升高 糖类抗原肿瘤标志物 四 Page 41 评价 1 CA125首选用于协助诊断卵巢癌 估计疗效和监测病程 亦可作为CA19 9之后胰腺癌诊断的次选标志物 2 卵巢上皮癌的术前CA125水平与预后明显相关 3 本项目不宜用作卵巢癌的筛查 也无早期诊断价值 糖类抗原肿瘤标志物 四 糖类抗原72 4 carbohydrateantigen72 4 CA72 4 临床意义 1 CA72 4在胃癌 卵巢癌时升高 尤其对于胃癌有较高的敏感性 59 和特异性 100 2 其他肿瘤如结肠癌 胰腺癌和非小细胞性肺癌 CA72 4含量也可见增高 糖类抗原肿瘤标志物 五 评价 1 CA72 4是监测胃癌患者病程和疗效的首选肿瘤标志物 灵敏度优于CA19 9和CEA 若三者联合检测效果更好 2 作为CA125之后的次选标志物 对于卵巢癌有较高的临床灵敏度 3 相对于CEA和CA19 9 CA72 4在良性疾病中有较高的临床特异性 糖类抗原肿瘤标志物 五 前列腺特异性抗原 prostatespecificantigen PSA 临床意义 1 前列腺癌患者可见血清PSA升高 2 前列腺增生 前列腺炎 肾脏和泌尿生殖系统的疾病 也可见血清PSA水平轻度升高 3 其他恶性肿瘤如肾癌 膀胱癌 肾上腺癌 乳腺癌等 也有不同程度的阳性率 糖类抗原肿瘤标志物 六 Page 45 评价 1 PSA是前列腺癌筛查非常有价值的指标 大于50岁的男性应定期检测PSA 2 前列腺癌与良性前列腺增生的鉴别诊断 PSA小于4 0 g L机体正常 PSA大于10 0 g L 前列腺癌的可能性大 PSA在4 0 10 0 g L之间的灰色区间 可能是前列腺癌 也可能是前列腺增生 需要进行鉴别诊断 糖类抗原肿瘤标志物 六 鳞状上皮癌相关抗原 SCC Ag 临床意义 1 SCC Ag在子宫颈癌 肺癌 食道癌 头颈部癌等各种鳞癌中升高 子宫颈癌的阳性率80 肺鳞癌的阳性率46 5 食道癌的阳性率31 监测疗效 复发 转移 预后等 2 肝炎 肝硬化 肺炎 肾衰 结核等 有一定的SCC Ag阳性率 糖类抗原肿瘤标志物 七 Page 47 标志物分类 化学特性 Page 48 1 2 3 4 5 神经特异性烯醇化酶 NSE NSE是神经母细胞瘤的肿瘤标志物NSE也是小细胞肺癌最敏感 最特异的肿瘤标志物临床意义 1 小细胞肺癌的鉴别诊断 监测效果 复发 2 神经母细胞瘤的鉴别诊断 监测病情变化 疗效 复发等 3 神经内分泌肿瘤NSE升高如 嗜铬细胞瘤 甲状腺髓样癌 黑色素瘤 胰岛细胞瘤等 酶类肿瘤标志物 一 Page 49 碱性磷酸酶 alkalinephosphatase ALP 临床意义 1 ALP升高最常见于原发性和继发性肝癌 ALP 特别肝型同工酶判断肝癌转移好于其他生物化学指标 2 胎盘型ALP PALP 卵巢癌 精原细胞癌 胃肠道癌和霍奇金氏病时升高 3 ALP骨同功酶 BALP 是判断癌症骨转移的很好标志 酶类肿瘤标志物 二 评价 血清ALP主要来源于肝脏及骨 在肝胆疾病 骨骼疾病时升高 一般情况下胎盘型很少 血清中几乎为0 其升高往往预示着肺 卵巢 子宫和胃肠道癌 酶类肿瘤标志物 二 酸性磷酸酶 ACP 临床意义 1 前列腺癌 尤其是转移癌ACP明显升高 PSA对前列腺癌的诊断较ACP敏感 二者对晚期前列腺的诊断 疗效观察及预后监测价值更大 2 血液病 粒细胞白血病 高雪病 尼曼匹克病 原发性血小板减少性紫癜 溶血性贫血等ACP活性亦增高 3 非恶性前列腺疾病 前列腺炎 前列腺肥大 前列腺梗死等ACP活性也增高 4 骨疾病 变形性骨炎 成骨不全 软骨病 骨肉瘤 多发性骨髓瘤及某些非前列腺恶性肿瘤的骨转移 ACP活性也可升高 1 5 其他 甲状腺功能亢进 急 慢性肾炎 尿潴留等ACP活性可增高 酶类肿瘤标志物 三 Page 52 乳酸脱氢酶 lactateDehydrogenase LDH 是糖酵解过程中的一种重要的酶 恶性肿瘤患者血清LDH活性明显上升 在一些非恶性疾病如 心肌梗死 肝炎 溶血性贫血等 其活性也会升高 酶类肿瘤标志物 四 临床意义 1 多种肿瘤 如肝癌 非霍奇金淋巴瘤 急性白血病 神经母细胞瘤 乳腺癌 结肠癌 胃癌和肺癌 在多种疾病如肾炎 肝炎 心肌损伤 都能升高 2 由于各组织中的LDH含量较血清高上千倍 微量损伤也足以引起血清LDH的升高 故敏感性较高 3 用于估计癌症患者有无转移和向何处转移 其活性检测对某些肿瘤的预后有参考价值 酶类肿瘤标志物 四 L 岩藻糖苷酶 临床意义 1 原发性肝癌患者血清中AFU活性明显升高 明显高于转移性肝癌等其它恶性疾病和肝硬化等其他肝病 2 其他恶性肿瘤 如肺癌 结肠癌 乳腺癌等也有部分病例AFU升高 3 慢性肝炎 肝硬化患者中部分病例AFU升高 随病情好转AFU下降 动态监测有助于与肝癌的鉴别 4 妊娠期间 AFU升高 分娩后迅速下降 酶类肿瘤标志物 五 Page 55 评价 1 AFU对原发性肝癌的敏感性高于AFP 特异性则差于AFP 2 虽然AFU检测在理论上讲有诊断价值 但是目前AFU的检测试剂盒质量欠佳 严重影响其诊断价值的发挥 酶类肿瘤标志物 五 谷胱甘肽转移酶gultathionetransferases GST 是谷胱甘肽结合反应的关键酶 催化谷胱甘肽结合反应的起始步骤 主要存在于胞液中 谷胱甘肽S 转移酶有多种形式 根据作用底物不同 至少可分为下列5种 1 谷胱甘肽S 烷基转移酶2 谷胱甘肽S 芳基转移酶3 谷胱甘肽S 芳烷基转移酶4 谷胱甘肽S 环氧化物转移酶5 谷胱甘肽S 烯烃转移酶 酶类肿瘤标志物 六 Page 57 谷氨酰转肽酶 GT 1 原发性或转移性肝癌时 血中GGT明显升高 其原因是癌细胞产生的GGT增多和癌组织本身或其周围的炎症刺激作用 使肝细胞膜的通透性增加 以致血中GGT增高 2 阻塞性黄疸 急性肝炎 慢性肝炎活动期 胆道感染 肝硬化等都可使GGT升高 3 其他疾病如心肌梗塞 急性胰腺炎及某些药物等均可使血中GGT升高 酶类肿瘤标志物 七 标志物分类 化学特性 Page 59 1 2 3 4 5 人绒毛膜促性腺激素 humanchorionicgonadotrophin HCG 临床意义 1 女性葡萄胎 绒毛膜癌HCG异常升高 可高达100万U L 睾丸母细胞瘤 精原细胞瘤HCG阳性 胚胎性肿瘤通常AFP和HCG均为阳性 2 其他肿瘤hCG也可见升高 如胃肠道恶性肿瘤 肝癌 乳腺癌和肺癌 3 良性疾病如肝硬化 十二指肠溃疡 炎症也可见HCG轻度异常 激素类肿瘤标志物 一 Page 60 评价 1 HCG主要用于胚胎细胞肿瘤的诊断 随访和疗效监测 也适合于罹患胚胎细胞瘤风险增高的患者的筛检 2 在睾丸母细胞瘤患者中HCG应该与AFP联合检测 因为两种肿瘤标志物都是独立分泌且分别与不同类型肿瘤有关 激素类肿瘤标志物 一 人胃泌素释放肽前体 ProGRP 是小细胞肺癌理想标志物 激素类肿瘤标志物 二 Page 62 标志物分类 化学特性 Page 63 1 2 3 4 5 唾液酸 Sialicacid 唾液酸是9 碳单糖的衍生物 是神经节苷脂的传递递质 并且是大脑的组成部分 可以阻止病菌入侵 唾液酸同时也是流感病毒的受体 是流感病毒结合在黏液细胞中的结合位点 临床意义 唾液酸为N 乙酰神经胺酸或任何其酯或其醇羟基的衍生物 位于细胞膜糖蛋白侧链末端 是细胞膜表面受体的重要组成部分 在发生各种炎症性疾病及恶性肿瘤病时的增高 如肺癌 胃癌 肠癌 肝癌 卵巢癌 唾液酸肿瘤标志物 EB病毒抗体一种新的人类病毒 是传染性单核细胞增多症的病原体 幼儿和青少年容易感染 临床意义 EB病毒 EBV 与鼻咽癌关系密切 鼻咽癌又是我国南方多发癌瘤之一 与伯基特淋巴瘤有密切关系 病毒类肿瘤标志物 一 Page 65 单纯疱疹2型病毒宫颈癌的发生与较高的HSV 2感染率和C erbB2表达率密切相关 两者的共同作用可能是宫颈癌发生发展的重要因素 病毒感染妇女患宫颈癌危险性比正常女性高6倍 病毒类肿瘤标志物 二 Page 66 1 2 4 3 4 5 肿瘤影像学诊断 X线 MRI 超声 核医学 透视 适用于普查胸部肿瘤等 摄片 包括胸部 腹部 骨骼等 CT 包括平扫 增强 重建等技术 SPECT 是利用放射性药物在正常和异常组织内分别不同 PET CT 利用超短半衰期同位素标记葡萄糖等示踪剂 参与体内生理代谢过程 透视摄影1 多体位转动患者体位相对固定2 动态实时观察静态 永久记录便于复查3 显示细微病变一般优良4 辐射量大小 正常胸部的X线表现 正常胸部的X线表现 胸廓对称 两侧肋骨肋间隙正常 两肺纹理清晰 未见明显实质性浸润 两侧肺门纵膈未见明显异常 心脏大小形态在正常范围 膈肌平滑 双侧肋膈角锐利 原发性支气管肺癌 中央型 直接征象 单侧性肺门增大 浓密 肿瘤 淋巴结肿瘤本身 肿块支气管改变 支气管内充盈缺损 管壁增厚 局限性环形狭窄支气管闭塞 鼠尾状变尖支气管截断 平直 杯口状 鉴别诊断 大叶性肺炎 左肺上叶中央型肺癌阻塞性肺炎肺不张 右上叶中央型肺癌右上叶不张 反 S 征 原发性支气管肺癌 外周型 直接征象 肺野内单发肿块形状 圆形 分叶状 凹脐征边缘 清毛糙 小毛刺 癌性淋巴管炎 空洞 偏心性 内壁不光滑 结节状隆起胸膜凹陷征 间接征象 转移到邻近器官 外围型肺癌 肿块 毛刺 外围型肺癌 分叶状肿块 毛刺 CT X rayComputedTomography X CT X线电子计算机断层摄影术基本原理 Basictheory CT是用X线束对人体某部位按一定厚度的层面扫描 由探测器 detector接受透过该层面的X线 并把它转换成电流 再经模 数转换器 A Dconvertor 转变为数字信号 输入计算机处理 图像的形成有如对选定层面分成若干个体积相同的小方体 即体素 扫描 其所得信息经计算机处理而获得每个体素的X线衰减系数或吸收系数 尔后进行处理 再排成矩阵 即数字矩阵 DigitalMatrix 经数 模转换器 D Aconvertor 把数字矩阵中每个数字转换成由黑到白不等灰度的小方块 即像素 pixel 并按矩阵排列 然后显示在监视器上 即构成CT图像 优点 Advantage 极高的密度分辨率是CT成像的最大优点 CT能分辨3Hu的密度差 通过窗宽 窗位的调节 微小的CT值差别便可用明显的灰度差别予以显示 使普通X线成像难以显示的组织 如脑实质 纵隔 肝脏 脾脏 肾脏 胰脏等腹内实质性脏器以及椎间盘 前列腺 子宫等能很好地显示其内部结构和微小的病变 病灶 窗宽 窗位的随意调节能最大限度地减少不需要的组织结构 使病灶显示最隹 检查方法简便 快捷 无痛苦 无创伤 在放射领域中很快得到了迅速发展 应用面也越来越广 缺点 Defect 1 含有放射线 2 曝光总时间较长 易产生运动性伪影 3 空间分辨率较差 有部分容积效应 4 检查费用较贵 MRI检查技术MRI是通过对静磁场中的人体施加某种特定频率的射频 radiofrequency RF 脉冲 使人体组织中的氢质子受到激励而发生磁共振现象 当中止RF脉冲后 氢质子在驰豫过程中发射出射频信号 MR信号 而成像 MRI检查技术特点 一 MRI以射频脉冲作为成像的能量源 二 MRI图像对脑和软组织分辨率极佳 三 MRI多方位成像 四 MRI多参数成像 五 MRI除了能进行形态学研究外 还能进行功能 组织化学和生物化学方面的研究 六 MRI具有流空效应 能进行血管MRI检查 主要用途 一 MRI特别适合于 中枢神经系统 头颈部 肌肉关节系统 心脏大血管系统的检查 二 在中枢神经系统 对于颅颈交界区 颅底 后颅窝 椎管内病变 MRI为最佳检查方法 对于脑瘤 脑血管病 感染性疾病 脑变性疾病 脑白质病 颅脑先天发育异常等 MRI具有极高的敏感性 在发现病变方面优于CT 对于脊髓病变如肿瘤 脱髓鞘疾病 脊髓空洞症 外伤 先天性畸形等 MRI为首选方法 三 在头颅部 MRI的应用大大地改善了眼 鼻窦 鼻咽腔 颈部软组织病变的检出 定位 定量与定性 MRA magneticresonanceangiography 技术对显示头颅部血管狭窄 闭塞 畸形以及颅内动脉瘤具有重要价值 四 MRI也适合于 纵隔 腹腔 盆腔实质性器官及乳腺的检查 Page 83 超声检查技术一 概念及特性 一 超声检查 ultrasoundexamination 是根据声像图特征对疾病作出诊断 二 超声波与光相似 呈直线传播 有反射 散射 衰减及多普勒效应等物理特性 三 超声诊断仪人体内遇不同组织或器官的分界面形成回声接收 放大 处理荧光屏 声像图 将超声发射 在人体内传播的超声波 反射散射 携带信息的回声信号 以不同形式将图像 特点 一 无放射性损伤 属无创性检查技术 二 信息量丰富 其灰阶断面图像层次清楚 对某些软组织成像接近解剖真实结构 三 对活动的界面能作出实时显示 便于动态观察 四 体内的含液性器官在不需要任何对比剂的情况下便能显示管腔结构 如体内有血流的各类血管 含胆汁的胆囊 含尿液的膀胱等 特点 五 对小病灶有良好的显示能力 实质性脏器内2 3mm的囊性或实质性病灶已能清晰显示 六 能取得各种方位的断面图像 并能根据声像图特点对病灶精确定位和测量大小 七 能及时取得结果 并可反复多次重复观察 八 设备轻便易操作 危重病人可作床边检查 三 主要用途 一 检测实质性脏器的大小 形状及物理特性 二 检测囊性器官的大小 形状 走向及某些功能状态 三 检测心脏 大血管及外周血管的结构 功能与血流动力学状态 四 鉴别脏器内占位性病变的物理性质 部分可鉴别良 恶性 五 检测有无积液 并对积液量作出初步估计 六 随访经药物或手术等各种治疗后病变的动态变化 七 超声引导下穿刺 活检或置入导管 进行辅助诊断或某些治疗 Page 87 单光子发射计算机断层成像术 Single PhotonEmissionComputedTomography SPECT 和正电子发射断层成像术 PositronEmissionTomography PET 是核医学的两种CT技术 由于它们都是对从病人体内发射的 射线成像 故统称发射型计算机断层成像术 EmissionComputedTomography ECT ECT 主要临床应用骨骼显像心脏灌注断层显像甲状腺显像局部脑血流断层显像肾动态显像及肾图检查 SPECT 最常见的核医学检查项目 功能显像 探测灵敏度非常高 较X线等检查早3 6个月发现病变 探查范围广 全身 发现骨转移最灵敏方法 显像剂 2h 显像过程 骨静态图像 正常影像 正常的全身骨骼显像清晰 放射性分布左右对称 松质骨如扁平骨及长骨的骨骺端能摄取较多的显像剂 密质骨如长骨的骨干摄取的显像剂较少 前者较后者显影清晰 肾脏及膀胱影像可见 鼻咽部及鼻窦部血流量多 放射性浓聚 在正常儿童四肢长骨发育期 关节软骨下骨板壳形成过程中直至骺线闭合 骨骺和骨化中心周围的软骨钙化带都表现为放射性增高带 为正常骨影像表现 异常影像 骨显像上出现放射性分布不均匀和不对称 呈局限性或弥散性放射性增浓或减淡为异常影像 1 骨异常放射性浓聚区 热 区 2 骨异常放射性缺损区 冷 区 3 过度显像 superscan 也称超级显像4 骨骼以外异常放射性浓聚 骨异常放射性浓聚区 热 区 骨异常放射性缺损区 冷 区 PET对恶性肿瘤的诊断是基于示踪原理 利用肿瘤组织的一些特有的生物学或生理学及生物化学代谢特点 如恶性肿瘤组织生长快 代谢旺盛 具有高度的糖酵解能力 以及蛋白质 DNA合成明显增加等 采用正电子核素标记葡萄糖 氨基酸 核苷酸 配体拮抗剂或抗体等为显像剂 引入机体后在病灶内聚集经PET显像显示肿瘤的位置 形态 大小 数量及放射性分布 属于肿瘤阳性显像 突出病灶 PET CT 目前 PET显像主要用于肿瘤的定性与定位诊断 肿瘤的良 恶性鉴别诊断 肿瘤的临床分期 肿瘤恶性程度的判断 疗效的评价 转移灶的寻找与复发的监测等方面 对于肿瘤标志物增高或发现转移灶 而CT MRI及纤维内窥镜等临床常规检查未发现原发灶的患者更具有优势 PET CT Page 99 50 F 右乳肿块来诊11C MET 乳腺癌伴纵隔转移 PET CT 18F FDG 18F FLT 71 F 咳嗽伴消瘦2月 病理为鳞癌 PET CT 常见肿瘤的CT MRI诊断 颅内肿瘤的诊断 CT 应用最广泛 无损伤 依靠直接和间接征象来判断 直接征象 肿瘤组织形成的异常密度间接征象 脑室或脑池的变形移位增强扫描 静脉注射造影剂提高组织的密度对比 Page 103 脑CT 病变表现分为直接征象和间接征象1 直接征象 主要看密度 还有其他 略 平扫密度改变 高密度 图 出血 钙化等密度 图 软组织低密度 图 水 气 坏死混杂密度 图 以上各种混合存在 中枢神经系统肿瘤的CT MRI诊断 增强 均匀强化 图 不均匀强化环形强化不强化2 间接征象 占位效应 脑萎缩 脑积水 颅骨改变 Page 106 MRI 分辨率优于CT 无创 无辐射 无伪影 三维成像显示肿瘤范围及与周围结构的关系优于CT MRI 含水量高的组织 T1 T2长T1WI呈低信号 T2WI呈高信号脂肪 短T1 长T2T1WI T2WI高信号钙化和骨骼 T1长 T2短T1WI T2WI低信号血管流空效应 中枢神经系统肿瘤的CT MRI诊断 Page 110 胶质瘤 脑膜瘤 垂体瘤 转移瘤各自特点 一 胶质瘤 glioma 约占颅内肿瘤的40 本节特指星形细胞瘤 astrocytictumors 1 病理 起源于神经间质细胞 属脑内肿瘤 分为I IV级 I II级相对良性 血脑屏障较完整 III IV级恶性 血脑屏障不完全或缺如 2 影像学表现 I级 1 密度 低密度 2 边缘 相对清晰 3 占位效应 不明显 4 脑水肿 基本上没有 5 增强扫描 一般无强化 血脑屏障完整 II级 1 密度 低密度囊状 可见壁或结节 2 边缘 与脑质分界不清 3 占位效应 有 4 脑水肿 轻度 5 增强扫描 环形强化或见壁结节 Page 113 III IV级 1 密度 略高密度 混杂密度 可有坏死 低密度 出血 高密度 2 边缘 边界不清 形态不规则 3 占位效应 显著 4 脑水肿 显著 5 增强扫描 明显强化 但不均匀 坏死灶不强化 血脑屏障不完全或缺如 二 脑膜瘤 meningioma 占颅内肿瘤的15 20 1 病理 起源于蛛网膜颗粒 多数居脑外 有完整包膜 血供丰富 质硬 常有钙化 无血脑屏障 Page 116 2 影像表现 1 密度 略高或等密度肿块 常有高密度钙化 2 边缘 清晰 光滑 3 占位效应 较明显 肿瘤体积较大 4 脑水肿 无或较轻 压迫静脉或静脉窦 可产生明显水肿 5 颅骨改变 贴近肿瘤的颅骨可有增生或破坏 6 增强扫描 明显均一强化 边界更为清楚 锐利 无血脑屏障 血管丰富 三 垂体瘤 pituitarytumor 发病率仅次于胶质瘤和脑膜瘤 占颅内肿瘤8 15 1 病理 来源于垂体 属脑外肿瘤 有完整包膜 圆形 与周围组织界限清楚 可有坏死 无血脑屏障 肿瘤直径小于10mm称为微腺瘤 2 影像表现 1 位置 特定 蝶鞍窝 蝶鞍窝扩大 前后径大于15mm 2 密度 等或略高密度肿块 3 边缘 清楚 4 占位效应 不明显 5 脑水肿 无 6 增强扫描 肿瘤均一强化 或周边强化 强化后持续时间长 垂体瘤 垂体微腺瘤 Page 122 垂体腺瘤图 脑转移瘤 脑转移瘤 女性41岁乳腺癌脑转移F 41 不规则低密度区 为水肿 坏死 囊变 中心区坏死时低密度 周边略高密度 占位效应 Page 132 脑转移瘤 脑转移瘤 鼻咽癌的CT MR表现 腔内病变 局部鼻咽粘膜增厚 CT 粘膜增厚T1WI 信号稍高于周围肌肉组织T2WI 信号高于肌肉 低于鼻甲和积液Gd DTPA增强T1WI 较明显强化 低于鼻甲肿瘤组织的信号强度较均匀 坏死则信号强度欠均匀鼻咽腔内肿块 明显肿块影鼻咽腔形态 不对称 变窄超腔侵犯 肿瘤穿破咽颅底筋膜 侵犯周围结构 Page 140 鼻咽癌的CT MR表现 鼻咽粘膜局限性增厚 中央型肺癌的CT表现 支气管壁增厚 狭窄 截断肺门肿块 分叶状或不规则形间接征象 阻塞性肺气肿 肺炎 肺不张侵犯纵隔结构 较易侵犯血管纵隔淋巴结转移 肺癌管内型生长致阻塞性肺不张 中心型肺癌 小细胞肺癌淋巴结转移 Page 144 T1WICE T1WIT2WI 肺门肿块和肺不张 肺癌侵犯主动脉 T1WI Page 146 周围型肺癌的CT表现 能提供更清晰的病变影像特征不规则的分叶状 放射状毛刺不规则的厚壁空洞 胸膜凹陷直径小于3cm的病灶内可见到空泡征或支气管充气征增强扫描有助于肺癌的诊断 肺上尖癌 Pancoast瘤 45岁厨师 一年前开始肩膀痛 上肢痛 无力 肺癌的CT和MRI检查 CTT1WICE T1WI 原发性肝癌定义肝癌分原发性和继发性两种 原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤 分为肝细胞癌 胆管细胞癌 混合细胞癌 继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤细胞经血液 淋巴或直接侵袭到肝脏所致 CT平扫 一般可发现1 5cm以上病灶 表现为大小不等 数目不定的低密度灶 低于正常肝脏20Hu 边缘模糊或不整齐 表现为浸润性生长特征 带包膜者有清楚的界限 有的呈等密度灶 伴发脂肪肝 极少数可能表现为高密度灶 伴有出血或钙化 中心可出现高密度影 1 巨块型 最多见 呈单个 多个或融合成块 直径大于5cm 大于10cm者称为巨块型 块状型 2 结节型 较多见 有大小和数目不等的癌结节 一般不超过5cm 常伴肝硬化 恶性度高 结节型 3 弥漫型 少见 有米粒至黄豆大小的癌结节弥漫地分布与整个肝脏 弥漫型 4 小癌型 3cm单个癌结节 或相邻两个癌结节之和 3cm 预后较好 CT增强 动脉期 1 90 肝癌由肝动脉供血 多血供 动脉期明显强化 由于病灶中的多伴有液化坏死 强化不均匀 往往表现为周边强化 2 动静脉短路是肝癌的特征性表现 门脉强化程度与主动脉一致 此时门脉 下腔V未强化 3 HCC伴有脂肪变性或透明细胞变性 其增强密度不一致 4 少血供病灶 动脉期不强化或仅有轻度强化 成为低或等密度 5 小肝癌 80 上 呈均匀强化 CT增强 门脉期 此时门静脉与肝实质强化 病灶CT值下降 正常肝实质上升 1 大部分病灶呈低密度 2 有时有些肿瘤细胞外间隙较大 造影剂分布多 滞血时间长 不仅动脉期强化明显 而且在门脉期或其后4 5分钟仍可持续强化 呈均匀或不均匀高密度 此种情况在MRI中常见 在螺旋CT中相对少见 3 此期可显示血管受侵情况 门脉癌栓时 门脉主干或分支不显示 表现为血管不规则变细 中断 CT增强 平衡期 此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到平衡 1 肿瘤和肝实质的密度均匀下降 两者之间对比减小 病灶呈低密度或等密度2 此期对病灶检出意义不大 对血管显示不佳 结合增强早期 动脉期 中期 门脉期 的强化表现 有助于定性诊断 特别是不典型HCC和肝血管瘤作鉴别 此时大多数HCC为低密度 极少为等密度 而血管瘤绝大多数为高密度 极少为等密度 肝细胞癌 肝细胞癌 Page 165 MRI平扫 T1WI 稍低信号T2WI 稍高信号大于5cm 形态可不规则80 信号不均匀 边界清楚或不清楚 HCC 小肝癌 肝癌门脉癌栓 胃溃疡恶变征象 龛影周围出现小结节状充盈缺损 指压迹征粘膜皱襞杵状增粗 中断龛影周围不规则 尖角征治疗过程中龛影增大 龛影周围出现小结节状充盈缺损 指压迹征 粘膜皱襞中断 龛影周围尖角征 胃溃疡恶变 结肠癌影像学表现 2 CT表现直肠癌因位置固定 CT检查应用较广泛 尤其是对决定能否手术及选择合适的手术方案起重要作用 3 MRI表现MRI对显示直肠癌比较理想 诊断主要是根据直肠壁的形态 厚度异常 腔内软组织肿块影 Tl加权扫描对肿瘤显示较好 卵巢恶性肿瘤 CT表现 1 多房囊性肿块 2 不规则厚壁囊肿 3 部分囊性 部分实性肿块 4 分叶状实质性肿块 Page 173 卵巢癌 子宫内膜癌 子宫内膜癌 176 1 2 4 3 4 5 Page 177 早期癌诊断手段 常规内镜 在门诊应达到临床普查 有症状者即内镜检查 伺机性检查 高危人群每1 2年即做一次内镜检查尽可能使用高分辨率的内镜 内镜我们的武器 内镜分类 支气管镜 重点 适应症 食管镜胃镜结肠镜腹腔镜 早期癌诊断手段 染色内镜 食管 Lugol s碘染色 结肠 靛胭脂染色 胃角 靛胭脂染色 早期癌诊断手段 电子染色内镜 NBI FICE ChineseMedicalJournal 2008 121 11 977 982 早期癌诊断手段 超声内镜 食管早癌 胃早癌 ChineseMedicalJournal 2008 121 11 977 982