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冠状动脉造影 长沙市八医院心血管内科孙翔 冠心病的诊断 无创检查 依据相应的病理生理改变引起的心肌代谢 心脏电生理以及心脏功能变化对冠心病作出间接的诊断具有简单易行 创伤小的特点但不能明确冠状动脉解剖和冠状动脉管腔的狭窄程度 缺乏冠心病诊疗的客观 直接的依据 有创检查 冠状动脉造影血管内超声波检查冠脉内压力导丝 冠状动脉造影术 定义 是利用导管对冠状动脉解剖进行的放射影像学检查 冠脉起源和分布的变异 解剖功能的异常冠脉间和冠脉内的侧支交通情况 目的 检查冠脉血管树 为冠心病诊断提供可靠的解剖和功能的信息 为介入治疗或冠脉搭桥术方案的选择奠定科学依据 冠脉造影发展三个阶段 非选择性冠状动脉造影术 主动脉根部造影 使左 右冠状动脉同时显影 造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影 尤其是远端血管 半选择性冠状动脉造影术 主动脉窦 Valsalva窦 内造影 分别显影左或右冠状动脉 此造影结果优于非选择性造影 但仍不能满足临床治疗的要求 选择性冠状动脉造影术 特制的尖端呈弧形的造影导管远端分别置于左 右冠脉口 将造影剂直接注入左或右冠脉内而使其清晰显影 冠脉造影 冠心病解剖 金指标 冠状动脉管腔狭窄存在与否以及狭窄的严重程度 病变的位置 长度 直径和病变的形状 狭窄病变的特点 包括动脉内壁脂肪的沉积 血栓形成 内膜撕裂 痉挛或心肌桥 冠脉血流的评价 冠脉侧枝血管存在与否及其程度的评价 冠脉造影的临床应用 冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除冠心病的患者 确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度 评价不同形式的治疗 如经皮冠状动脉内球囊扩张术 PTCA 或外科搭桥手术 CABG 方法的可行性与适宜性 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归 半选择性冠脉造影 选择性冠脉造影 支架植入术 急性冠脉综合症患者支架植入术 右前斜位逐渐加大 左主干明显缩短前降支与回旋支逐渐分开 右前斜位60 75度时 前降支显影最长 间隔支完全分开右前斜位60 90度时 回旋支和钝缘支显影最佳 左前斜位逐渐加大 各血管走行与相应的右前斜位影像呈镜像改变左前斜位75 90度时 前降支显影最长 头颅位逐渐加大 左主干 前降支近段和回旋支近段逐渐伸长前降支和左回旋支逐渐分开左回旋支向视野上方移动 造成与其他血管的重叠 尾倾逐渐加大 左主干长度渐加大前降支近端移向影像的顶端 在左前斜30度至右前斜30度时与回旋支近端分开 右前斜尾倾时对角支显影清楚右前斜时左回旋支与钝缘支及对角支重叠 左前斜角度较大时可显现 加大左或右前斜时前三叉可显现 左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图 Proudilit冠状动脉狭窄程度分级 一级 正常 无冠状动脉狭窄二级 轻度狭窄 狭窄小于30 三级 中度狭窄 狭窄介于30 50 间四级 重度狭窄 狭窄介于50 90 间五级 次全闭塞 狭窄程度大于90 六级 完全闭塞 管腔完全闭塞 无血流通过 冠状动脉狭窄的形态特征 向心性狭窄偏心性狭窄局限性狭窄狭窄长度小于10毫米管状狭窄狭窄长度介于10 20毫米间弥漫性狭窄狭窄长度大于20毫米管腔不规则狭窄程度小于25 的弥漫性病变管腔闭塞 冠状动脉造影的适应症 1 稳定心绞痛病人 CCS分级III到IV级的症状严重的心绞痛 药物治疗后仍不能控制症状 或对抗心绞痛药物不能耐受的患者 虽然进行了抗心绞痛的药物治疗 但无创检查提示病情在恶化 曾经发生过心源性猝死或持续性室速的心绞痛患者 对于CCS分级I到II级的患者 由于其所从事的职业影响其他人的生命安全 如飞行员 火车驾驶员 消防队员 校车司机和运动员等 即使负荷试验没有高度危险的征象 也应进行冠脉造影 冠造适应症 2 不稳定心绞痛 非ST段抬高心梗 高危组患者再发心肌缺血 胸痛或伴有有意义的心电图改变 肌钙蛋白升高在观察期间出现血流动力学不稳定伴有严重心律失常 反复发生室性心动过速 室颤 急性心肌梗塞早期出现不稳定心绞痛低危组的患者 应在出院前后进行负荷试验 了解心肌缺血情况 如果存在较大范围的心肌缺血 应进行冠脉造影 金指标 的挑战 冠脉造影的局限性仅显示被造影剂充填的管腔轮廓不能判断管壁尤其斑块性质及稳定性血管内超声技术 活病理检查 提供管腔形态及管壁的形态 结构及功能状态帮助病变的判断并指导和评价介入治疗 支架植入后的血管内超声图象左图 可见支架与管壁之间存在间隙 此间隙能被造影剂充盈 因而在冠脉造影时无法鉴别 右图 为高压球囊扩张后的血管内超声图象 冠脉造影的主要并发症 冠状动脉急性闭塞多数发生在导管室内 少数发生在术后6 12h 发生率2 5 原因 冠状动脉夹层 血栓形成 痉挛和其他不明原因 急性闭塞的临床表现 突然发生胸痛见于90 的患者ST段抬高见于75 的患者低血压见于20 的患者室颤和传导阻滞导致的心性猝死见于1 10 的患者 处理策略 原则 稳定血液动力学状态和恢复血运同时进行 恢复血运 痉挛 硝酸甘油 钙拮抗剂 球囊扩张夹层 支架血栓 b a受体拮抗剂 球囊 支架稳定血液动力学状态 维持血压和灌注 升压及正性肌力药 IABP对抗迷走反射紧急CABG 血管穿刺并发症 出血 皮下淤血 血肿 腹膜后血肿 血管迷走反射假性动脉瘤动静脉瘘 深 静脉血栓形成 血管迷走反射 VVR VVR较常见 发生率3 5 发生在穿刺时与疼痛和紧张有关 术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关 处理策略 保持卧位 血压正常而以心率慢为主者可给予阿托品0 5 1mg静推 若有血压降低则可以给予多巴胺5 10mg静推 同时静脉快速补液 VVR多为良性经过 但合并严重瓣膜病及冠心病者可出现严重后果 腹膜后血肿 腹膜后血肿较少见 发生率为0 7 左右 是一种严重并发症 多由于股动脉穿刺点过高治疗 升压药物 补液 输血 压迫止血 手术 动静脉瘘 AVF 发生率为0 15 0 87 腹股沟处疼痛 出现包块 可听到连续性吹风样血管杂音和 或 震颤 彩色多普勒超声波及血管造影检查有确诊价值 DVT的危害与处理 肺栓塞患者的栓子70 90 来自于下腔静脉区域 尤其是急性髂股静脉血栓形成 50 70 的DVT患者并发肺栓塞 DVT的治疗主要是溶栓或抗凝治疗 另外可行永久或临时下腔静脉滤器置入术 但长期效果不理想 假性动脉瘤 PSA PSA的发生率不等 一般均 1 Perna报道 Cleveland医学中心发生率为0 3 PSA发生的危险因素 临床因素 老年 女性 肥胖 高血压 术后过早活动操作因素 反复穿刺 部位偏低 鞘管型号过大 压迫止血不当部位 最常发生于股动脉 其次为髂动脉远端 桡动脉PSA约占总数的2 变态 过敏 反应 包括局部麻醉药 造影剂 肝素和鱼精蛋白 对碘造影剂过敏者约占1 肾功能损害 PCI后约5 患者有一过性肌酐升高 1mg dl 一过性肾功能损害