颈动脉及颅内支架课件

颈动脉及颅内动脉狭窄的血管内支架治疗体会 李慎茂北京市脑血管病中心首都医科大学宣武医院首都医科大学脑血管病研究所E mail shenmao 颈动脉狭窄治疗简介 1 动脉硬化血流动力学因素颈动脉分叉部末梢梗塞斑块 血栓脱落 1954Eastcott等颈动脉内膜切除术 CarotidEndaterectomy CE 1980Mullan和Kerber颈动脉经皮腔内血管成形术 Percutaneoustransluminalangioplasty PTA 1986批准 颈动脉经皮腔内血管成形术合并支架植入 PercutaneousTransluminalAngioplastyandStenting PTAS Dotter1969年就用不锈钢支架进行了实验1989 1990年Mathias首先使用了Wallstent支架行颈动脉置入术Theron首先使用Streker支架1993年Diethrich首次使用Palmaz支架行颈动脉支架成形术 颈动脉狭窄治疗简介 2 1996Theron运用三腔同轴球囊导管保护系统2001 2002 Cordis Boston相继推出脑保护装置 颈动脉狭窄治疗简介 3 SAPPHIRE Sx 50 DS Asx 80 DS 1co morbidityN 723Neurologist Surgeon IntervetionalistSurgicalrefusalConsensusInterventionalrefusalCSregistryRandomizationCEregistryN 406N 7CSCEN 159N 151 SAPPHIRE 30 dayrandomizationdata SAPPHIRE 1 yearrandomizationdata CatheterCardiovascInterv 2003Oct 60 2 259 66 Updatedreviewoftheglobalcarotidarterystentregistry WholeyMH Al MubarekN WholeyMH DepartmentofCardiovascularandInterventionalRadiology UniversityofTexasHealthScienceCenteratSanAntonio SanAntonio Texas78284 USA wholey uthscsa edu 新增 500 000 年卒中患者 2 000 000留有不同程度的残疾卒中与心脏病 肿瘤并列3大死因致死率1 5 脑卒中患者1年内死亡率25 颈动脉的因素20 30 CEA 50年代 NASCET ACAS证实CEA 卒中CAS成为一种CEA的替代治疗CAS是有效的 安全的 结论 患者血管1149双侧病变技术成功率98 9 残余狭窄 30 共放12732个支架 并发症 手术 术后30天 以血管数计算 TIA 381例3 07 小卒中 265例2 14 大卒中 149例1 20 死亡手术相关 79例0 64 手术无关 95例0 77 卒中 手术相关死亡 3 98 总卒中 死亡率 4 75 以总人数计算总卒中 死亡率 5 23 随访 超声随访1 6个月共9419人85 再狭窄12个月2 7 24个月2 6 36个月2 4 48个月5 6 保护装置并发症6 04 为2 7 宣武医院417例 随访率 30天87 1年52 讨论 为什么 预防斑块及其附着的血栓脱落 增加脑组织的血供 怎么做 全脑血管造影 病史 包括既往史和现病史 脑功能的评价 无创影像学评价 手术前预案 手术 治疗本组病例有134例使用脑保护装置 AngioquardFilter Cordis FilterWireEX Boston 在未使用保护装置的283例中有202例采取预扩张 占71 38 202 283 66例采取后扩张 占23 32 66 283 3例未扩张上述271例均采用自膨式支架12例采用球囊扩张式支架 球囊扩式支架多为早期使用 本组417例患者 共对489根颈动脉进行了治疗释放支架523枚 上述资料不包括同时进行椎动脉 锁骨下动脉和颅内动脉的支架数字 结果术后30天计5例偏瘫 2例死亡 术后出血 过渡灌注 心率下降占84 89 354 417 其中25 99 92 354 因心率低于50次 min 而静脉给与阿托品 多数在10min缓解 余未作处理 持续心率减缓超过24h的3例 其中1例为3天 一侧颈动脉完全闭塞 另一侧狭窄导致球囊扩张及支架释放时一过性脑缺血 患者躁动5例 后均为全麻 术中微栓子脱落本组有5例术中出现偏瘫失语 即时溶栓后2例缓解 未留任何临床症状 另3例经溶栓 扩容 高压氧等治疗 2例出院时仍留有3级肌力 1例术后昏迷 CT提示大面积脑梗塞 预防栓子脱落 1 颈外操作2 衬管技术 长鞘 3 保护伞4 预扩 预防过渡灌注 降压 手术前准备术前3 5天口服阿司匹林300mg d抵克力得250mg d 或波立为75mg d 术前6小时禁食 术前肌肉注射安定10mg 早期使用过Palmaz支架 自膨式支架Precise Cordis Wallstent Boston 缺血性脑血管病的介入治疗 缺血性脑血管病的介入治疗 用保护伞 后扩 颈外动脉受损 预扩的意义 再狭窄 三明治 技术 斑块脱落 过渡灌注 LCA RCA RCA LCA 3D的意义 颅内血管支架 动脉 病例选择的标准 1 临床检查 超声 TCD MRA DSA 证实有颅内颈内动脉及其远端包括MCA及ACA主干 颅内椎动脉段 基底动脉的狭窄 大于或等于70 2 临床反复的与狭窄血管供血相一致的神经功能障碍 TIAs或中风发作 内科抗凝和抗血小板治疗无效 病变呈逐渐加重的趋势 3 治疗前6个月之内出现症状 4 患者及家属同意 颅内血管支架 动脉 排除的标准 1 中风后遗留有严重的神经功能障碍 2 6个月以上慢性的完全闭塞 3 慢性的完全闭塞长度大于10mm 4 慢性的完全闭塞 在造影上看不到闭塞的远端显影 5 MCA ACA远端及PCA狭窄或闭塞 6 狭窄段角度 300 术前术后准备 患者术前均由有经验神经内科医师进行全面的神经功能评价 以便术中术后观察 对照 术前行头颅MRI TCD及SPECT检查来排除颅内其他疾患 评价颅内器质和功能状况 行初步血管造影全面评价颅内血管状况 术前3 7天给予抗血小板药物 抵克力得250mg 天 阿司匹林300mg 天 术后维持3个月 防止术中及围手术期血栓形成 手术全部采用全麻 术中肝素化并检测ACT使其维持在250 300秒以上 持续给予钙离子通道拮抗剂尼膜地平4ml 小时 以防止血管痉挛 术后肝素自然中和 颅内血管支架 动脉 颅内血管支架 动脉 手术 操作要点 支架选择 正常血管直径 球囊压力 正常标准压力 球囊缓慢加压 球囊加压过程中 停顿 减压 再加压 动脉瘤支架 正常血管直径 支架长度 动脉瘤颈的