社区2型糖尿病患者健康管理规范（精英版）课件

社区2型糖尿病患者健康管理规范 合肥市经济技术开发区锦绣社区卫生服务中心伍浩 中国糖尿病的控制现状糖尿病患者健康管理规范糖尿病非药物治疗糖尿病药物治疗 中国糖尿病的控制现状 糖尿病确诊时已有半数患者存在并发症 糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因 糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2 心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4 卒中危险性增加2 4倍3 糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5 外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5 CODIC 近50 的2型糖尿病患者HbA1C控制不佳 HbA1C控制的百分比 n 1111 10 20 30 40 50 1997 1998 1999 2000 2001 2002 60 0 陈兴宝等 中国糖尿病杂志 2004 12 3 205 208 CODIC 70 的2型糖尿病患者FPG控制不佳 30 FPG控制的百分比 n 1111 陈兴宝等 中国糖尿病杂志 2004 12 3 205 208 2型糖尿病治疗的困境 2型糖尿病诊断时 50 的患者已经有并发症150 的 细胞失去功能2现今的治疗 2 3的患者HbA1C不达标3 4 1UKPDSGroup Diabetologia1991 34 877 890 2HolmanRR DiabetesResClinPrac1998 40 Suppl S21 S25 3SaydahSH etal JAMA2004 291 335 342 4LieblA etal Diabetologia2002 45 S23 S28 5TurnerRC etal JAMA1999 281 2005 2012 糖尿病患者管理规范 社区糖尿病病例管理的出发点 1 强调在慢性病管理中 家庭医生和专科医生的任务各有侧重 职责不同 2 不以将家庭医生培养成糖尿病专科医生为目的 3 对社区居民 强调预防为主 防止疾病危险因素的发生 对已有危险因素的居民 通过进行健康教育和行为干预 督促其改变不良的生活行为 4 对社区现患病人 强调防治结合 提高疾病管理效力 降低管理成本 5 强调科学性 有效性和可行性并重 糖尿病病人的发现糖尿病患者随访管理 糖尿病病人发现 发现疑似糖尿病病人发现现症糖尿病病人门诊接诊社区义诊健康体检建立居民健康档案社区相关部门反馈 中心全科医生接诊 中心义诊活动 建立居民健康档案 中心开展健康体检 某男 52岁 因 发热 咳嗽一天 就诊无特殊既往史查体 体温 39 血压130 70mmHg 扁桃体充血 心肺 辅助检查 空腹血糖 7 2mmol L怎么做 社区糖尿病病例管理流程图 处理 1 分别对待 个性处理糖尿病疑似病例 要进行复查明确诊断已确诊的糖尿病患者 要纳入本手册进行分类管理 处理 2 疑似糖尿病患者6 1mmol l 空腹血糖 7 0mmol L患糖尿病的危险性较高加强对不良生活方式的改进三个月后随访空腹血糖 7 0mmol L去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访 处理 3 既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常 处理 4 患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药 仍无效 转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访 处理 5 患者未规律服药药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药 仍然未达到控制目标 转诊2周内随访 经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访 处理 6 出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访 处理 7 其他 合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间 管你的医生是 我 有针对性的健康教育 提出改进意见制定个体化治疗目标 根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性 处理 8 糖尿病教育 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性 特别是足部护理的重要性 糖尿病教育 个体化的治疗目标 合适的生活方式 饮食方案和规律锻炼的重要性 饮食 体育活动 口服抗糖尿病药物 胰岛素 包括使用方法和如何调整用量 或其他药物之间的相互作用 如何应付患病 低血糖 应激及外科手术等紧急状态 患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意 处理 9 特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素 保证进食 运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐 腹泻或困乏 应立即到医院就诊 处理 10 自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差 不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制 处理 告诉患者如有下列异常须立即复诊 转诊 意识改变 出现意识模糊 瞻妄 昏迷等情况呼气是否有酮臭味 烂苹果味 心慌 出汗是否有深大呼吸 皮肤潮红 发热 视物模糊 超重或肥胖每次随访测体重 正常体重每年测一次 体质指数 BMI 体重 kg 身高 m 控制满意 不满意是血糖控制不满意 糖尿病的治疗 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 纠正不良的生活方式和代谢紊乱防止急性并发症的发生和减少慢性并发症的风险提高患者的生活质量考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素患者家庭成员教育和心理辅导综合性的治疗饮食控制 运动 血糖监测 糖尿病自我管理教育和药物治疗降糖 降压 调脂 改变不良生活习惯 饮食控制DietTreatment 饮食控制的目标和原则 控制体重在正常范围内 保证青少年的生长发育单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制 血糖 血脂 血压 饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配 25 30 脂肪 55 65 碳水化合物 15 蛋白质限制饮酒 特别是肥胖 高血压和 或高甘油三酯血症的病人 食盐限量在6克 天以内 尤其是高血压病人妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷钙的摄入量应保证1000 1500mg 天以减少发生骨质疏松的危险性 饮食控制的目标和原则 制定合理的总热量 以个人饮食习惯为基础 结合病情 年龄 身高 实际体重 活动强度 季节 生长发育等情况制定总热量成人 达到并维持理想体重儿童 营养平衡保证生长发育的需要 平衡膳食 任何一种食物无法含有所有营养素 只有通过多种食物混合才能达到营养齐全食物品种多样化是获得全面营养的必要条件应做到 主食粗细粮搭配 副食荤素食搭配 勿挑食 勿偏食每日应摄入四大类食品 谷薯类 菜果类 肉 蛋类和油脂类 放宽对主食的限制 减少单糖 主食类食品以碳水化合物为主碳水化合物糖分为单糖 双糖和糖醇单糖主要指葡萄糖 果糖 食入后吸收较快 使血糖升高明显 双糖主要指蔗糖 乳糖等 糖醇常见于含糖点心 饼干 水果 饮料 巧克力等 可以产生能量但不含其他营养物质淀粉为多糖 不会使血糖急剧增加 并且饱腹感强 应做为热量的主要来源主食类食品提供的热能占每日总热能的50 60 限制脂肪摄入 脂肪摄入不易产生饱腹感 因此常容易超量食用看得见的脂肪 各种烹调油脂 黄油 动物油 动物外皮看不见的脂肪 肉 禽 鱼 奶制品 蛋中以及坚果类食物如花生 瓜子 核桃 芝麻酱以及油炸食品 汉堡包过多摄入脂肪与心 脑血管疾病发生有关可能增加胰岛素抵抗 降低胰岛素敏感性 使血糖升高脂肪提供的热量应低于总热量的30 胆固醇摄入量 300mg d 适量增加膳食纤维摄入 膳食纤维也是多糖 由于其在胃肠道不能被消化吸收而不产生热量膳食纤维可分为可溶性纤维 燕麦 荞麦 水果中果胶 海藻中的藻胶及魔芋制品等人工提取物不溶性纤维 谷物的表皮 粗粮 水果的皮核 蔬菜的茎叶 玉米面等膳食纤维的功效 延缓血糖 血脂吸收 保持大便畅通并减少饥饿感应增加每日膳食纤维的摄入 每日25 30g 增加维生素 矿物质的摄入 B族维生素 粗粮 干豆 蛋类 绿叶蔬菜维生素C 新鲜蔬菜 水果钙质 牛奶 豆制品 海产品钠盐 限制在6 8g 天 如并发高血压应 5g 天铬 参与葡萄糖耐量因子的组成 菌菇类 牛肉 粗粮中较多锌 与胰岛素活性有关 常见于粗粮 豆制品 海产品 红肉中较多 多饮水 限制饮酒 不要限制饮水 适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释限制饮酒酒中含的酒精热量很高 1g酒精产热7Kcal 不含其它营养素 并增加肝脏负担空腹饮酒易出现低血糖 尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时如果无法避免 也应尽量不饮白酒 而少量饮用酒精浓度低的啤酒 果酒避免空腹饮酒 进行饮食指导常用工具模型 控油壶限盐罐 控油壶 限盐用具 运动治疗 运动的益处 运动是糖尿病的基本疗法之一 具有三个方面的益处 1 提高胰岛素敏感性 改善血糖控制 2 加速脂肪分解 减轻体重 改善脂代谢 有利于预防糖尿病心血管并发症 3 增强体力及免疫力功能 并有助于改善精神状态 消除不良情绪 改善健康状况 提高生活质量 维持正常成人的体力和工作能力 保证儿童和青少年患者的正常生长发育 运动锻炼 运动锻炼的原则适量 经常性和个体化保持健康为目的的体力活动每天至少30分钟中等强度的活动 如慢跑 快走 骑自行车 游泳等 运动锻炼的适应人群 运动是糖尿病患者基本的治疗方法之一 适应于轻中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者 最为适合稳定的1型糖尿病患者糖耐量减低者 运动疗法的禁忌症 各种急性感染期心功能不全 严重心律失常 并且活动后加重严重糖尿病肾病糖尿病足严重的眼底病变新近发生的血栓血糖未得到较好控制 血糖 16 8mmol L 酮症或酮症酸中毒 运动治疗 糖尿病的药物治疗 口服降糖药适应症 用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗 血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况 则应采用