新生儿氧疗课件

新生儿氧疗 陈超复旦大学儿科医院新生儿科 呼吸治疗技术 1 一般吸氧2 持续气道正压呼吸 CPAP 3 常频机械通气4 高频通气 HFO 5 体外膜肺 ECMO 6 肺表面活性物质 PS 7 吸入一氧化氮 NO 新生儿氧疗的不良反应 氧是气体药物 过量也会有不良反应1 支气管肺发育不良症 BPD 2 早产儿视网膜病 ROP 3 神经系统损伤4 其他 一 氧对组织细胞的损伤 1 氧自由基的损伤作用在高氧作用下 尤其是缺氧后吸高浓度氧 组织细胞产生大量氧自由基 如超氧阴离子 O2 过氧化氢 H2O2 羟自由基 HO 等新生儿清除氧自由基的能力比较差 氧自由基与细胞膜的多聚不饱和脂肪酸发生反应 破坏细胞膜结构 抑制细胞酶系统 破坏蛋白质和核酸结构 导致细胞死亡 一 氧对组织细胞的损伤 2 细胞凋亡氧损伤导致细胞死亡有多种方式 既有凋亡途径 也有非凋亡方式 导致细胞死亡的机理非常复杂 二 氧对肺的损伤 肺是氧损伤的重要靶器官长时间吸入高浓度氧可发生肺损伤根据病情不同可分为急性肺损伤 慢性肺损伤 二 氧对肺的损伤 1 急性肺损伤短时间内吸入较高浓度氧所致 大量炎症细胞浸润 释放细胞因子 导致肺损伤主要病理表现为肺水肿 肺出血 炎症细胞浸润毛细血管基底膜变薄 内皮细胞变性 线粒体肿胀病情轻者临床表现不明显 常被原发病所掩盖严重者临床表现为ARDS 二 氧对肺的损伤 间质水肿和中性粒细胞浸润 二 氧对肺的损伤 2 慢性肺损伤新生儿出生不久需机械通气和高浓度氧治疗后 在生后28天仍依赖吸氧 肺功能异常由于机械通气 肺表面活性物质的普遍应用及早产儿管理技术的提高 早产儿存活率大大提高 CLD发生率也呈增加趋势 在早产儿NRDS中 CLD发生率达20 30 SaO2水平与BPD和ROP的发生率 Asevencentersurvey SaO2 95 n 802Survival83 BPD 27 ROPIII IV10 ROPsurgery4 SaO2 95 n 74276 p 0 00153 p 0 00129 p 0 00112 p 0 001 SunetalPediatrResA2002 oxygenrequiremntat36weeksofpostconceptionalage 血氧饱和度与BPD的RCT Infants 30weekswhoremainedonsupplementalO2at32weekspma Ratesofadverseoutcomes Askie Henderson Smartetal NEJM2003 91 94 95 98 p valueOutcomen 178n 180Dev abnormality24 23 NSDurationofoxygentherapy days17 540 0 0 001 Saturation SupplO2at36weekspma 46 64 0 001 Homeoxygen 17 30 0 04 四 氧对神经系统的损伤 1 氧自由基损伤脑组织代谢旺盛 耗氧量大 在高氧下易产生氧自由基 脑组织含有丰富的不饱和脂肪酸 易被氧化 神经细胞含有大量的溶酶体 溶酶体被氧自由基破坏后 导致细胞死亡因此中枢神经系统易发生高氧损伤 四 神经系统损伤 2 由于血脑屏障和脑血流的自动调节作用 及脑组织利用氧的速度快 常压氧不易导致神经细胞损伤 但常压氧可导致脑血管损伤3 在高压氧 HBO 下氧在血中的溶解速度显著加快 弥散到脑组织的氧大大增加 故在高压氧下神经细胞最容易受损伤 高压氧可引起选择性神经元死亡 常累及视前区 黑质 白质等 四 神经系统损伤 4 新生儿氧疗神经系统不良反应的临床表现主要为颅内压增高 惊厥 昏迷严重者留有后遗症 五 早产儿氧疗与ROP 早产儿氧疗与ROP的关系 对氧的敏感性 吸氧浓度 动脉血氧分压 吸氧时间 吸氧方式 其他相关因素 一 对氧的敏感性 1 胎龄和出生体重胎龄和出生体重越小 对氧越敏感胎龄 32w出生体重 1500g 28w 1000g发生率显著增加这是发生ROP的根本内在因素 对氧的敏感性 出生体重与ROP发生率出生体重 g ROP发生率 75090750 99978 21000 125046 9 对氧的敏感性 出生体重与ROP严重程度出生体重 g III IV期发生率 15000 对氧的敏感性 出生体重与ROP严重程度出生体重 g II V期发生率 75056750 1000421001 1250331251 175014 对氧的敏感性 胎龄与ROP发生率胎龄 ROP发生率 2783 428 3155 3 3229 5 对氧的敏感性 胎龄与ROP严重程度胎龄 w III IV期发生率 2556 226 2821 429 305 310 对氧的敏感性 CRYO ROP前瞻性研究 4099例 1251g 68 5 2237例 1000g 81 6 3821例 32w 68 5 对氧的敏感性 2 个体差异种族 基因白人ROP的发生率比黑人高 病情重Tadesse等研究 高加索人 3期ROP发生率明显高于非洲美国人 46 7 vs23 5 p 0 02TadesseM etal BiolNeonate 2002 81 86 90 二 吸入氧浓度 吸入氧浓度越高 ROP发生率越高但目前很难有一个明确的氧浓度界限一般认为FiO2 40 ROP发生率明显增加 四 吸氧时间 吸氧时间越长 ROP的发病率越高王颖等报告一组早产低体重儿平均氧疗时间无ROP组 6 7 6 2天有ROP组 112 5 7 3天王颖 等 中国实用儿科杂志 1995 10 103 吸氧时间 郭异珍等报告 一组早产低体重儿平均氧疗时间无ROP组 天有ROP组 天郭异珍 等 中华儿科杂志 1997 35 649 吸氧时间 Mittal等报告253例超低出生体重儿平均吸氧时间无ROP组 39 30天有ROP组 69 44天P 0 0001MittalMetal Pediatrics 1998 101 4 654 7 如何合理用氧 复苏用氧问题 早产儿理想的SaO2还不知道 但是现在的证据显示足月儿和近足月儿使用100 纯氧复苏比空气复苏 增加病死率 Neonatology 2008 94 176 纯氧对早产儿也是有害的 与空气复苏相比 纯氧复苏者生后2小时脑血流降低20 ArchDisChildFetalNeonatalEd1995 73 F81 但是早产儿复苏用空气是不够的 因此 空氧混合仪非常重要 根据需要调节氧浓度 复苏中应使用血氧监测仪刚出生时SaO2从60 升至80 需要5min 达到85 要10min 氧疗问题 目前还不知道RDS急性期应该达到的最佳血氧饱和度但氧疗早产儿 SaO2应控制在85 93 不能超过95 以减少ROP和BPD NEnglJMed2003 349 959 Neonatology2007 91 319 氧疗问题 建议 氧疗问题 建议 氧疗问题 建议 一 氧疗指征 1 减少氧疗机会积极治疗早产儿各种合并症如 肺部感染 清理呼吸道减少用氧机会 一 氧疗指征 严格掌握氧疗指征 85 卫生部 早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 临床上有呼吸窘迫的表现 吸空气时PaO2 50mmHg 或TcSO2 85 二 严格控制吸入氧浓度 低浓度氧 40 早产儿 30 中浓度氧 40 59 高浓度氧 60 肺部病变重 FiO2高 血氧不一定高肺部病变较轻 FiO2不高 血氧也会高 二 严格控制吸入氧浓度 如TcSO2在正常范围 尽可能调低FiO2PaO2维持在50 80mmHg 或TcSO288 93 即可不能超过95 三 氧疗方式 1 一般吸氧头罩吸氧暖箱吸氧鼻导管吸氧 三 氧疗方式 氧流量5 6L h 头罩内的氧浓度达到50 如降低氧流量 头罩内的氧浓度可降低 但PaCO2 氧疗方式 新生儿吸氧必须使用空氧混合 空氧混合装置 1 呼吸机空氧混合 空气压缩泵2 头罩空氧混合 头罩 空氧混合仪3 墙壁空氧混合 中心供氧和空气 空氧混合仪 氧疗方式 墙壁空氧混合是最好的办法 中心供氧和空气 空氧混合仪 低流量氧气表 低流量氧气表 氧疗方式 2 CPAP空气压缩泵 空氧混合可以调节吸入氧浓度 氧疗方式 3 呼吸机空氧混合 空气压缩泵 四 控制吸氧