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第四篇器械检查第二十章心电图诊断 第一节心电图基本知识概述 一 概念心电图 是指心脏在每一次机械性收缩之前 首先产生电激动 在激动过程中产生的微小生物电流可经人体组织传至体表 将测量电极放置体表一定部位 利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期电活动变化的连续曲线图形 称心动电流图 简称心电图 ECG 二 心肌生理特性与心电图的关系心肌的生理特性 兴奋性 传导性 自律性 收缩性 心电图只反映心肌的前三个特性与收缩性无关 一心电产生的原理 一 除极与复极过程的电偶学说1 电偶电偶 是指两个电量相等符号相反相距很近的电荷组成的一个总体 正电荷 为电偶的电源 负电荷 为电偶的电穴 2 极化状态 细胞外正 内负无电位产生 3 除极 极化状态的消除直到逆转的过程称之 除极的方向就是电偶运动的方向 心肌细胞除极时电偶运动是电源在前 电穴在后 4 复极 心肌细胞由除极状态全部恢复极化状态这一过程称之 除极波 在心肌细胞除极过程中描记的曲线图称之 复极波 在心肌细胞复极过程中描记的曲线图称之 5 心肌细胞除极 复极过程中与探查电极位置和波形 图 1 单一心肌细胞 2 正常人的心电图 心肌细胞除极 复极电位变化与探查电极位置和波形 二心电向量的概念 一 概念1 向量 既有大小又有方向的量 2 心电向量 心肌细胞在除极与复极过程中所产生的心电位 既有数量大小 又有一定方向称之 3 瞬间综合向量 心脏有无数心肌细胞组成 在除极与复极过程的每一瞬间都可产生许多大小不一方向不同的心电向量 按平行四边形或头尾相接法依次综合起来 这个最后综合起来的向量称之 二 表示形式 通常用箭矢表示 箭头所指的方向代表心电向量的方向为正电位 箭尾为负电位 箭体长度代表向量的大小 心肌细胞电位图与体表心电图的关系 心肌细胞电位图反映单个心肌细胞的电活动 体表心电图则是反映无数心肌细胞的综合电活动 以心室为例 0相 相当于心电图上的QRS波群 1相 相当于J点 即QRS波群与S T段的连接点 2相 相当于S T段 3相 相当于T波 4相 相当于静止状态的等电位线 0相至3相末 相当于Q T间期 目录 心肌细胞电位图与体表心电图的关系图 目录 心脏传导系统 心脏传导系统主要是由 窦房结 结间束 前 中 后结间束 房间束 起自前结间束 称为Bachmann束 房室结 希氏束 Hisbundle 束支 左 右束支及左束支的前 后分支 以及蒲肯野氏纤维 Pukinjefiber 构成 激动沿着上述传导系统最终引起心室肌收缩 这种先后有序的电激动传导 可引起一系列电位变化 形成心电图上相应的波段 临床心电学对这些波段已规定了统一的命名 心脏传导系统 心脏除极 复极与心电图各波段的关系 正常每一心动周期典型心电图波组及代表的意义 P波 反映左 右心房除极过程中的电位和时间变化 是心房的除极波 P R段 反映房室交界区及希氏束 室内传导系统除极过程中的微弱电位变化 呈零电位而显示为等电位线 P R间期 反映激动从窦房结发生经心房 房室交界区 房室束 束支及浦肯野纤维传至心室肌所需的时间 自心房除极开始到心室除极前的时间 也称房室传导时间 QRS波群 反映左 右心室除极过程中的电位和时间变化 是心室除极波的总称 S T段 反映心室早期缓慢复极的电位和时间变化 自QRS波群终点至T波起点的一段平线 T波 反映心室晚期快速复极的电位和时间变化 是心室的复极波 Q T间期 反映左 右心室除极与复极过程总的时间 U波 代表心室的激后电位 机理不明 综上每一正常心动周期典型心电图波组包括 1 四个波 P QRS T U 2 三个段 P R S T T P 3 两个间期 P R Q T 4 一个J点 QRS波群的终末部与S T段起始部的交接点 每一正常心动周期典型心电图波组 正常心电图 QRS波群命名示意图 四 心电图导联 概念心电图导联 是在人体不同部位放置电极 并通过导联线与心电图的正 负极两端相连接 用于记录心电图的电路连接方式称之 一 常规12导联体系1 肢体导联 1 双极肢体导联 标准导联 反映两个肢体之间的电位差 2 加压单极肢体导联 加压右上肢导联 avR 反映右心电位变化 加压左上肢导联 avL 反映左心电位变化 加压左下肢导联 avF 反映左心电位变化 2 单极胸导联 V1 V2 反映右心室电位变化V3 V4 反映室间隔近心尖部电位变化V5 V6 反映左心室电位变化 胸导联V1 6的安放位置 胸导联探查电极放置位置 V1胸骨右缘第四肋间V2胸骨左缘第四肋间V3V2至V4两点连线的中点V4左锁骨中线与第五肋间相交处V5左腋前线V4水平处V6左腋中线V4水平处 二 附加导联 1 V7 V8 V9导联 将探查电极分别移至左腋后线 左肩胛线 左脊旁线与V4同一水平处 适用于左室肥厚 后壁心肌梗死 心脏移位 2 右胸导联 V3R 6R 将探查电极置于右胸壁 相当于V3 6相对应的部位 适用于小儿心电图 右室肥厚 右室心肌梗死 右位心 心脏移位 第二节心电图的测量方法与正常心电图 一 测量方法 一 心电图纸的组成1 横线距离 代时间 计算各波 间期的时间 2 纵线距离 代表电压 计算各波振幅的高度和深度 二 心率的计算1 心律齐者 2 心律不齐者 三 心电图各波段的测量1 各波振幅的测量 心电图的坐标 1 心电图纸为坐标纸 每个小方格的长 宽各为1mm 心电图纸横向坐标的距离代表时间 记录常规心电图时 心电图的走纸速度为25mm s 故每一小格代表0 04s 心电图纸纵向坐标的距离代表电压的振幅 标准电压为1mv等于10mm 每小格电压等于0 1mv 2 心电图机走纸速度常有25mm s 50mm s两种 电压常有1 2 1 2三种 心率测量 1 单位 次 分钟 bpm 2 计算 A 心率齐 60 P P间期 s 或R R间期 s B 心率明显不齐 6s内P或R波的数目 作为起点的P波或R波不算在内 乘以10或3s内P或R波的数目 作为起点的P波或R波不算在内 剩以20 即每分钟内心跳次数 常用于AF Af中心室率的计算 心率测量 2 各波时间的测量 3 R峰时间的测量 室壁激动时间VAT 概念 4 各间期的测量 5 S T段移位的测量 四 心电轴1 概念2 测量方法 1 目测法 2 振幅法 正常心电轴的范围及左 右便移的临床意义 平均心电轴目测方法示意图 目测法 1 导联主波向上则不偏 尖朝天 则不偏 2 导联主波向下 导联主波向上则右偏 尖对尖 向右偏 3 导联主波向上 导联主波向下则左偏 口对口 向左走 4 导联主波向下极右偏 口朝天 极右偏 电轴 电轴不偏电轴右偏电轴左偏 目录 电轴偏移的分类 国内 正常 0 30 90 左偏 30 30 轻 中度左偏 30 0 轻度左偏 0 30 中度左偏 30 重度左偏 30 90 右偏 90 120 轻 中度右偏 120 显著右偏 120 180 180 270 重度右偏 电轴偏移的临床意义 1 心电轴右偏见于右心室肥大 左后分支传导阻滞 2 心电轴左偏见于左心室肥大 左前分支传导阻滞 心电轴偏移可受非心源性因素影响 横位心 心电轴左偏 肥胖 妊娠 腹水等 垂位心 心电轴右偏 瘦长型 婴儿 二心电图各波段正常范围及变化的临床意义 一 P波代表心房除极的时间 电压变化 1 时限 0 11s 双峰时 峰间距 0 04s 2 电压 肢导联 0 25mv 胸导联 0 20mv3 形态 钝圆形 有时可见轻微的切迹呈双峰形 4 方向 倒置 PavR 直立 PI avF V3 6 低平 双向 倒置 III avL V1 2 窦性P波 P波在avR倒置 I avF V3 6直立 逆行性P波 P波在avR直立 II III avF倒置 变化的临床意义 二 P R间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间 房室传导总时间 1 时间 正常成人心率在正常范围0 12 0 20s2 临床意义 生理 病理 三 QRS波群1 QRS波群时间 成人 0 06 0 10s 小儿 0 04 0 08sR峰时间 概念 时间 V1 VAT 0 03s V5 VAT 0 05s时间改变临床意义 2 QRS波群电压与形态 1 R波电压1 肢导联 R 1 5mvA 右室RavR 0 5mv B 左室RavL 1 2mv RavF 2 0mv 2 胸导联 A 右室RV1 1 0mv RV1 SV5 1 2mv B 左室RV5 2 5mv RV5 SV1 4 0mv 男 3 5mv 女 2 各导联基本图形1 肢导联 标准导联 I II III加压单极肢导联 aVR aVL aVF2 胸导联 V1 2 rS型R S 1V3 4 RS型R S近似1V5 6 Rs型R S 1顺钟向与逆钟向 正常人胸导联R波和S波振幅变化规律示意图 3 低电压 1 肢导联低电压 在6个肢导联中 每个QRS波群电压绝对值和均 0 5mv 称为 2 胸导联低电压 在6个胸导联中 每个QRS波群电压绝对值和均 0 8mv 称为 临床意义 4 Q波正常值 avR导联除外 时限 0 04s 电压 1 4R 不应有切迹 异常Q波的概念 正常除avR导联外时限 0 04s 电压小于同导联1 4R 超过正常范围的Q波称为异常Q波 常见于心肌梗死 正常时 V1 2不应有q波 但可为QS型 V3 4极少有q波 V5 6常见q波 四 S T段S T段 自QRS波群终点 J点 到T波的起点间的时距 代表心室缓慢复极过程 1 正常 与等电线在同一水平位上2 正常偏移的范围 正常压低 每个导联均 0 05mv 正常抬高 V1 3 0 3mv 肢导联 V4 6 0 1mv 3 临床意义 1 压低大于正常范围 常见于心肌缺血 心肌损害 低血钾 心肌劳损 洋地黄作用 束支传导阻滞 心动过速 2 抬高大于正常范围 弓背向上抬高常见于心肌损伤 急性心肌梗死 弓背向下抬高见于急性心包炎 五 T波1心室复极波 代表心室快速复极的电位变化 1 形态 T波上升支缓慢 下降支迅速 双支不对称 顶光滑无切迹 2 方向 在R波为主的导联中 T波与R波同向 3 电压 在R波为主的导联中 T波不应小于同导联R波的1 10 V2 4最高可达1 2 1 5mv 但V1的T波 0 4mV 其他胸导 0 8mV 肢导 0 6mV4 临床意义 以R波为主的导联T波低平 1 10R 双向 倒置 与R波方向相反 常见于心肌缺血 心肌损害 低血钾 心肌劳损 洋地黄作用 束支传导阻滞等 T波高耸 A 双肢对称 底窄 呈 帐篷状 常见于高血钾 B 如T大于R 且与ST段连续抬高 见于早期心肌梗死 六 Q T间期为心室除极与心室复极的总时间 1 正常值 成年人心率60 100次 分时 Q T间期为0 32 0 44s 心率快 Q T间期短