常见心血管急重症及处理课件

心血管病急重症救护及流程 患者容易出现的心血管急重症 高血压危象急性左心衰急性心梗恶性心律失常 一 高血压危象 定义 高血压急症 hypertensiveemergencies 是指原发性或继发性高血压患者 在某些诱因作用下 血压突然和显著升高 一般超过180 120mmHg 同时伴有进行性心 脑 肾等重要靶器官功能不全的表现 高血压亚急症 hypertensiveurgencies 是指血压显著升高但不伴靶器官损害 患者可以有血压明显升高造成的症状 如头痛 胸闷 鼻出血和烦躁不安等 相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足 高血压急症的治疗原则 降低血压 保护靶器官 治疗药物 初期目标数分钟 2小时之内将平均动脉压降低25 然后在2 6小时以内再缓慢地降到160 100mmHg 为了不引起肾脏 脑和冠状动脉缺血 不将血压直接将到正常水平 原则上应该选择降低血压迅速 短时间作用型 静脉途径给药 药物使用方法 利尿剂 呋塞米 适用于各种高血压危象 静脉常用量为40 120mg 最大剂量为160mg 作用于 受体的药物 酚妥拉明 对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效 每5分钟静脉注射5 20mg 或0 2 0 54mg min静脉滴注 盐酸乌拉地尔 可改善心功能 治疗充血性心衰 适用于糖尿病 肾功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血压病人 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 依那普利是唯一静脉用药 每次2 5mg 或首次剂量1 25mg 据血压每6小时调整1次 钙通道拮抗剂 CCB 双氢吡啶类钙通道阻滞剂 尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用 但对急性心肌炎 心肌梗死 左室流出道狭窄 右心功能不全并狭窄患者禁用 5 10mg h静脉滴注 尼莫地平多用于蛛网膜下腔出血者 非双氢吡啶类钙通道阻滞剂 地尔硫卓除扩张血管平滑肌降压外 还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉作用 高血压冠心病并发哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狭窄为首选药物 血管扩张剂 硝酸甘油 起始5 g min静脉滴注 若无效 可每3 5分钟速度增加5 20 g min 最大速度可达200 g min 硝普钠作用时间短 奇效很快 停滴血压即回升 起始0 3 0 5 g kg min 静脉滴注 以0 5 g kg min 递增直至合适血压水平 平均剂量1 6 g kg min 各种高血压与降压目标 高血压性脑病 160 180 100 110mmHg 给药开始1小时将舒张压降低20 25 但不能 50 降压防止脑出血 脑出血 舒张压 130mmHg或收缩压 200mmHg时会加剧出血 应在6 12h之内逐渐降压 降压幅度不大于25 血压不能低于140 160 90 110mmHg 此外 凡脑血管病变急性期有脑水肿 颅内压升高时禁用一切血管扩张药 蛛网膜下腔出血 收缩压130 160mmHg 防止出血加剧及血压过度下降 脑梗死 一般不积极降压 稍高的血压有利于缺血区灌注 除非血压 200 130mmHg 24小时内血压下降应 25 舒张压 120mmHg 如考虑紧急溶栓治疗 为防止高血压所致出血 血压达185 110mmHg就应降压治疗 高血压性急性左心功能不全 立即降压治疗 凡能降压的药物均可通过降压治疗心衰 恶性高血压 在数日内静脉用药及 或 联合多种药物降血压降到160 100mmHg 急性主动脉夹层 收缩压100 120mmHg 心率60 70次 分 将血压迅速降低到维持脏器血液灌流量的最低水平 常合用 受体阻滞剂 主动脉根部病变的StanfordA型病人应紧急手术 儿茶酚胺过剩 对嗜铬细胞瘤 受体阻滞剂是首选 最好同时合并使用 受体阻滞剂 围手术期高血压 血压波动显著 应使用作用快的降压药物 子痫 尽快使舒张压将至90 100mmHg 嗜铬细胞瘤 血压 140 90mmHg 二 急性左心衰 AHF 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低 心脏负荷加重 造成急性心排血量骤降 肺循环压力突然升高 周围循环阻力增加 引起肺循环充血而出现急性肺淤血 肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征 AHF的诱因 心肌梗死或缺血 小梗死大缺血 NSTEMI 血压升高快速Af者 舒张性心力衰竭和MS时 容量过度 饮水过多 饮食过咸 尿量过少 抑制心肌收缩力的药物 Ca 拮抗剂 BB和抗心律失常药 感染 肺炎 发烧等 饮酒内分泌疾病 DM 甲亢 甲低 临床表现 动脉供血不足 肺水肿 端坐位 面色苍白 大汗淋漓呼吸困难 混合型 心源性哮喘时呼气型 R 30次 分 咳嗽 喘 咳白色或粉红色泡沫痰生命体征 R HR BP 两肺 干 湿罗音或水泡音 吸气时为主 心音低 心杂音 脉细弱皮肤湿 冷 可紫绀 尿少或无尿 烦燥不安血气分析 PO2 PCO2 过度通气 or 呼衰 急性左心功能衰竭抢救流程图 患者出现周围灌注不足和 或 肺水肿征象 考虑为急性左心功能衰竭 呼吸困难 粉红色泡沫样痰 强迫体位 大汗烦躁 皮肤湿冷 双肺干湿咯音 血压变化 意识障碍 紧急评估有无气道阻塞有无呼吸 呼吸的频率和程度有无脉搏 循环是否充分神志是否清楚 取坐位 双腿下垂 高流量吸氧 内加30 乙醇除泡 保持血氧饱和度95 以上 建立静脉通道 控制液体入量 进一步监护心电 血压 脉搏和呼吸 心理安慰和辅导 无上述情况或经处理解除危及生命的情况后 镇静 吗啡3 10mg静脉注射或肌肉注射 必要时15分钟后重复 药物治疗 一 镇静剂吗啡 吗啡主要不良反应有呼吸抑制 低血压 肺水肿伴颅内出血 神志障碍 慢性肺部疾病是禁用 二 支气管解痉剂 三 利尿剂 四 血管扩张药物 五 正性肌力药物 急救的疗效判断 1 2hrs内应排尿500 1000ml 不排尿不会好转面色变红润 出汗少 能渐渐躺平R 30 25 20次 分 BP 缓缓 110 70mmHg左右 HR 缓缓 120 110 100 90 80次 分 两肺干 湿罗音明显减少 甚至消失血气 无缺O2 CO2潴留和酸中毒CXR 肺水肿明量消退吸收 约12hrs后 三 急性心梗 急性心肌梗死 AMI 是急性心肌缺血性坏死 是在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死 临床上表现为持久的胸骨后疼痛 发热 白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变 可发生心律失常 休克或心力衰竭 属急性冠状动脉综合症 ACS 的严重类型 急性心肌梗死的抢救流程图 怀疑缺血性胸痛 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸 呼吸的频率和程度 有无脉搏 循环是否充分 神志是否清楚 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应 无脉搏 清除气道异物 保持气道通畅 大管径管吸痰气管切开或者插管 心肺复苏 停止活动 绝对卧床休息 拒探视 高流量吸氧 保持血氧饱和度95 以上 阿司匹林100 300mg嚼服 硝酸甘油0 5mg 舌下含化 无效5 20 g min静脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡2 4mg静脉注射 必要时重复 建立大静脉通道 监护心电 血压 脉搏和呼吸 快速评估 10分钟 迅速完成18导联的心电图 简捷而有目的询问病史和体格检查 审核完整的溶栓清单 核查禁忌证 检查心肌标志物水平 电解质和凝血功能 必要时床边X线检查 一般治疗 休息 吸氧 监护 对症治疗1 镇静止痛 吗啡5 10mg皮下注射或杜冷丁50 100mg肌注 硝酸甘油0 3 0 6mg含服 2 治疗心衰 24小时内不宜用洋地黄 2 消除心律失常 室性立即用利多卡因 室颤除颤 心率慢用阿托品 高度A VB起搏 3 休克 按常规处理 慎用硝酸甘油 心肌再灌注 1 溶栓治疗 起病6h内用纤溶酶激活剂 2 冠状动脉介入治疗 PTCA 3 冠状动脉搭桥术 对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查 描记18导联心电图 常规12导联加V7 V8 V9 V3R V4R V5R 并进行分析 对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术 PTCA 四 心律失常 心律失常是指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度与激动次序的异常 一般根据临床表现和辅助检查来确定危险度 将心律失常分为良性 恶性和潜在恶性 恶性心律失常也称致死性心律失常 发作时症状明显 对血流动力学影响明显 治疗效果不好或不明显或来不及治疗 预后较差 常见的恶性心律失常包括心室扑动与颤动 室性心动过速 高度房室传到阻滞 包括二度II型和三度房室传导阻滞 窦性停搏和窦性静止 这组病人多有器质性心脏病 心房颤动 各导联P波消失 而代之以f波f波大小不一 形态不同 间隔不整频率350 600次 分RR间期绝对不整当心室率缓慢而绝对规则 为房颤合并三度房室传导阻滞 室性逸搏心律 三度AVB 典型表现 1 P波与QRS波群无关 P波频率 60bpm QRS频率 PP间隔与RR间隔各自规则2 QRS波群宽大畸形 倒置T波 为室性逸搏心律 交界区逸搏心律 三度AVB 典型表现 1 P波与QRS波群无关 P波频率 60bpm QRS频率 PP间隔与RR间隔各自规则2 QRS波群时间 形态正常 为交界区逸搏心律 阵发性室性心动过速 心室颤动 QRS T波群消失代之以快速而不均匀的 波幅大小不一的颤动波速率在200 500次 分心脏停跳前的短暂征象 1 协助病人取舒适卧位 如出现血压下降 休克时取休克卧位 出现意识丧失 抽搐时取平卧位 头偏向一侧 防止分泌物流入气管引起窒息 2 吸氧 持续心电监护 严密监测心率 节律变化 必要时护士床边守护 3 建立静脉通路 根据医嘱合理用药 严格掌握药物剂量