居民健康档案的建立与考核（8）讲解课件

居民电子健康档案的建立与考核 济宁市第一人民医院黄屯分院孙清肖 主要内容 一 如何科学建立居民电子健康档案 二 建档过程中不好把握的几个问题 三 考核时影响合格率和规范率的关键指标 四 如何提高居民对健康档案的认可度和满意度 健康档案走过的路 虚假真实 虚 2005年前后 国家各级卫生部门只要数据 不考核 假 2010年前后 市卫生局开始考核 建档是对照户口信息填写档案的表头 真 2012年开始 全市都抓档案的真实性 公卫人员开始认真建档 实 实用性 资源共享是下一步发展目标 健康档案建档工作的历程 昨天 完成了大量纸质档案和电子档案 全民建档理念得到普及和认可 为下一步工作垫定了良好的基础今天 进入了档案维护 使用阶段 实现电子化 迈向信息化明天 信息化 信息互联互通 活档活用 同时具有社会效益与经济效益 已经建立的健康档案还存在质量不高 利用率低所建的健康档案的基本信息与实际不符 有些一级质控考核指标如身高 体重 体质指数 血压 既往史 电话号码等不真实 与实际有偏差 我们的从业人员对健康档案的重要性认识还不够 居民就诊时 临床大夫和乡村医生不能及时填写就诊记录和转诊记录 档案除进行公卫服务活动能够更新外 平时临床诊疗中的使用 利用率太低 当前健康档案管理工作存在的问题 当前健康档案管理工作存在的问题 不同的系统独立运行 重复采集信息 浪费资源社区居民身份复杂 居所易变 入户调查难度大 有些居民对建档认识不够 对我们建档人员不信任 担心信息泄露 告知健康情况时隐瞒病情健康档案使用效率较低 临床工作中仍以疾病为核心 而不是以健康为核心记录居民健康信息 医防两张皮 死档 以电子健康档案为基础的区域信息化进程缓慢 一 如何科学建立居民电子健康档案 国家基本公共卫生服务规范 要求 一 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 负责首次建立居民健康档案 更新信息 保存档案 其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总 更新至健康档案 各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理 11 居民健康档案 以个人健康为核心 动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息 满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库 记录有关居民健康信息的系统化文件卫生保健服务中不可缺少的工具基层卫生服务工作中收集 记录城乡居民健康信息的重要工具居民健康管理 健康促进 疾病防治 健康保护 过程的规范 科学记录 12 居民健康档案包涵四个要素 13 健康档案基本要求 如实地记载 不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力 按医学科学通用规范记录图表 文字 计量单位使用符合有关规定 准确无误 健康问题名称符合疾病分类标健康 问题描述符合医学规范 设计科学 合理 记录格式要简洁 明了 文句描述要条理清晰 查找方便 各种资料必须齐全 所记录的内容必须完整 14 确定建档对象 询问分类 建立健康档案 归档保管 使用 更新 发放居民联系卡 居民健康档案管理基本程序 建档途径 主要分为2种 一是开展入户调查 由责任医务人员团队负责 入户调查完成后应复核编码后归档 二是结合日常业务工作 在临床诊疗 健康体检 家庭病床等基本医疗服务时 为居民建立健康档案 填写相应表单 并发放居民健康档案信息卡 服务对象分类 到乡镇卫生院就诊 或寻求健康咨询 指导等 的本社区 辖区 常住居民 社区卫生服务重点管理人群 本社区常住中老年人 育龄期和更年期妇女 孕产妇 0 6岁儿童 高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人 建档对象的确定 本社区常住人口 尚未建立健康档案 愿意建档 确定建档对象 建档内容 个人基本信息健康体检表重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录 重点提示 认真研读 填表说明 项目怎么做 哪些是必须做 哪些是有条件的地方开展 健康档案填表说明 doc 二 建档过程中容易出现问题的几个方面 一 个人基本信息表 个人基本信息表主要涵盖居民姓名 性别等基础信息和药物过敏史 既往史 家族史等基本健康信息 是每份 居民健康档案 的基础表 在居民首次建立健康档案时填写 问题 1 出生日期与身份证日期相对应 各类表单中涉及的日期类项目 如体检日期 访视日期 会诊日期等 按照年 4位 月 2位 日 2位 顺序填写 2 联系人和联系电话 填写与建档对象关系紧密的亲友 真系亲属为主 姓名 如果家庭确实没有电话 填写乡医电话并需要注明 联系电话一定要畅通 3 既往史记录的原则 填写现在和过去曾经患过的某种疾病 包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病 并写明确诊时间 如有恶性肿瘤 请写明具体的部位或疾病名称 如有职业病 请填写具体名称 对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据 有证据证明是经过医院明确诊断的疾病名称 可以多选 法定传染病 导致器官缺失或功能改变的手术 确诊是指一级及以上医院的正式诊断 一定要写明确诊时间 手术 填写具体手术名称和手术时间 外伤 填写具体外伤名称和发生时间 二 健康体检表 健康体检表包括一般状况 主要健康问题 体格检查 辅助检查等 用于居民首次建档 孕产妇如前期未建档 第1次产前健康管理时应填写个人基本信息表 进行健康体检 新生儿家庭访视时填写个人基本信息表和健康体检表 老年人 高血压 2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查 老年人年度健康体检表和重性精神病人随访表如需要修改应填表说明中要求规范修改 表中带有 号的项目 在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目 建议不填写 高血压患者年度体检测量血压 同时为了筛查糖尿病患者 建议为高血压患者免费测量空腹血糖 问题 1 测量血压 正常人左右两侧血压有5 10mmHg的差别 建档体检时 左右两侧必须同时测 以便检出部分疾病 一些疾病可导致左右血压差别 如主动脉夹层B型 左上肢血压可明显低于右上肢 大动脉炎 患侧血压低于健侧 以后则固定测量较高一侧的上臂血压 重点人群年度体检时 必须测量两侧血压 并全部记录在体检表相应位置 2 老年人体检表 使用 生活自理能力评估表 对老年人情况进行评估 并将评估结果记录在健康体检表中 3 饮食习惯部分 建议在健康体检表中增加减盐防控高血压项目的低盐膳食干预内容 4 辅助检查项目 老年人采用6 1项目 血常规 尿常规 空腹血糖 血脂 肝功 肾功 心电图 高血压和2型糖尿病患者年度健康体检无辅助检查要求 建议增加与老年人健康体检项目相同 5 辅助检查报告单要黏贴在体检表上 报告单上 特别是心电图和尿常规 要写明姓名 日期 6 主要用药情况 对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况 西药填写药品通用名称和复方制剂药品名称 中药填写药品名称或中药汤剂 7 非免疫规划预防接种史 填写最近1年内接种疫苗的名称 接种日期和接种机构 疫苗名称填写应完整准确 国家技术规范要求 所有参加管理的65岁以上的老年人建议每年注射流感疫苗和23价肺炎链球菌疫苗 对于所有参加管理的慢阻肺 慢性心衰 慢性肾功不全 糖尿病 脾切除术后等高危人群 建议并督促其每年注射流感疫苗和23价肺炎链球菌疫苗 因此 此栏不能一直空项 需在后续年度体检时记录 体现管理的有效性 8 健康评估 评估分为2类 分类1 体检无异常 是指无基础疾病及危险因素 健康查体无异常发现 生活习惯良好的居民 分类2 体检异常包括3种情况 情况1 存在慢性疾病 损伤危险因素 危险因素主要指可干预的因素 如吸烟 饮酒 肥胖 不良的饮食习惯 如嗜盐和高热量食物 奶制品摄入量少等 不良的生活习惯 如运动少 生活不规律等 视力 平衡能力差 步态不稳等易损伤危险因素 以上危险因素 服务人员常常忽略不填写 造成评估与控制不全面或逻辑错误 情况2 新发现慢性疾病患者 指本次被医生发现达到高血压 糖尿病等疾病诊断标准 需要进一步确诊的辖区居民 由于基层卫生机构设备和检查技术的限制无法对高血压 糖尿病进行鉴别诊断 需要转诊确诊 因此 凡是初次发现血压 血糖超过正常值 只需记录数值 并标注 转诊 即可 情况3 确定的慢性疾病患者 指既往已经被医生确诊为患有慢性疾病的居民 如高血压 糖尿病等 包括目前疾病控制良好和控制不佳者 特别强调 不论患者血压 血糖是否正常 均在异常栏内填写疾病诊断名称 9 在健康体检表中还有以下填项经常会出问题视力 请填报对数视力值 齿列 缺齿 龋齿和义齿 身高 1 73 腰围 3 2 基层从事国家基本公共卫生的乡村医生继续对2014年以前建立的居民电子健康档案进行梳理 核实 尤其是进2年以来没有随访记录 就诊记录等动态的健康档案 要逐一进行面对面核实和电话核实 对于失访 死亡 户口迁出 长期外地务工 的档案和不符合本人实际的档案要从目前的电子健康档案中删除 2020 2 24 建档时个人基本信息采集技巧 一 态度和举止 1 首先要向居民说明建立健康档案的目的和意义 希望居民配合 并强调建档是卫生部门开展的活动 不是公司商业行为 2 如果居民犹豫 要进一步讲清建档的重要性 并告知其信息档案保密 寻求配合 3 建档要取得居民的同意后开始工作 问第一个问题的时候不要停顿 停顿会给居民时间来拒绝建档 按照健康填写的要求逐项填写个人信息 4 采集信息要求全面准确 做到 不急不缓 即让居民理解 又要有效率 5 信息采集人员要认真听取居民所回答的问题 注意个人表情 举止言语 不要有异常态度 个人基本信息采集技巧 二 语气与顺序 1 以友好 自然的方式向居民提问问题 要吐字清晰 尽量避免医学术语 2 按照表格内容逐项提问 准确填写基本信息 3 避免多项选择项目的漏项 对于疾病名称 手术外伤名称 残疾名称等要填写规范的医学术语 以便于档案的规范和统计 4 医生不能跳过问题 即使是某个答案看上去似乎很明显 要让居民如实回答 个人基本信息采集技巧 三 沟通询问技巧1 语气语气友好 态度温和 诚恳有助于建立信任感 2 注意倾听 倾听时目光要注视说者 神情专注 面带微笑 适度的给以一些反馈应答和提问 3 探查式询问是通过一些语言和技巧来获取更多的信息 是询问过程的一个重要方面 同时探查必须是中立的 探查时 医生要避免质疑调查对象 三 考核时影响合格率和规范率的关键指标 考核指标 一 健康档案建档率 建档人数 辖区内常住居民数 100 二 电子健康档案建档率 建立电子健康档案人数 辖区内常住居民数 100 山东省标准 电子健康档案建档率 75 85 济宁市标准 电子健康档案建档率 80 35 三 健康档案合格率 抽查填写合格的档案份数 抽查档案总份数 100 山东省标准 健康档案合格率 90 济宁市标准 健康档案合格率 90 四 健康档案使用率 抽查档案中有动态记录的档案份数 抽查档案总份数 100 山东省标准 健康档案使用率 60 济宁市标准 健康档案使用率 60 有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案 36 CompanyLogo 健康档案管理现场抽查考核工作流程 核对数据考核专家前往被查机构前 获取该机构上报2014年度基本公共卫生服务项目 健康档案管理有关数据 到达被考核机构后 跟负责此项目的工作人员索要本机构建立的健康管理数底册 根据所报底册人数核对健康管理人数并记录 无误后 根据指标体系计算健康管理率 底册应能核实是否重复建档 要求上报数据不能大于实际数据 如发现该问题立即向组长汇报 注 根据花名册或系统导出的档案底册核对时要输入3个人信息 查看是否存在重复建档情况 如发现该问题 立即向组长汇报 CompanyLogo 二 抽取样本核对无误后 在该机构电子健康档案中随机抽查10份健康管理档案 档案数量不够 如数量仍不足上追至2014年建立的档案 抽样方法 在符合抽样要求的档案中采用等间隔规范抽样 如该机构现有建立的健康管理档案花名册共100页 每间隔5页抽一页 在该页随机抽取一个档案样本 在档案抽样时 必须从上报档案数量中抽取 任何人或考核专家不得自行核定比例或削减抽样底数 以上情况一经发现 视为无效 须重新考核 如第一轮抽样不足 再重复前一轮抽样 直至抽查的样本档案数量满足考核需要 注 1 要求该机构配备一名工作人员配合专家进行抽样 2 为保证考核质量 每抽取一份样本后专家需现场拨打电话根据核查表进行考核并记录 电信版 济宁市公共卫生服务信息系统 新增加了合格率和规范率的考核与统计 目的是动态考核 自我评价档案的规范性 健康档案考核的重点是真实性 规范性通过电话核实真实性 居民对建档的知晓情况内容是否真实通过表单检查规范性 档案格式项目是否符合规范填写内容是否有缺项 错项 档案规范性核查 健康管理档案相应表单及内容符合 国家基本公共卫生服务规范 2011年版 要求 居民 个人基本信息表 填写空项 漏项或错项的栏目8项中低于3项 居民 健康体检表 填写空项 漏项或错项的栏目10项中低于3项 1 居民健康档案管理 120分 评价档案的合格率 通过质控指标确定项目是否合格 一级质控指标缺任何1项即为不合格二级质控指标缺2项为不合格其他指标缺3项以上为不合格 居民健康档案质控指标 一级质控指标 档案编号 姓名 性别 出生日期 联系电话 既往史 身份证号 民族 二级质控指标 文化程度 药物过敏史 家族史 医疗费用支付方式 残疾情况 三级质控指标 表格中其他项目 具体到纸质表格中 老年人健康管理质控指标 一级质控指标 老年人生活自理能力评估 体质指数 血压 腰围 视力 辅助检查 6 1 健康评价 二级质控指标 症状 皮肤 肺 心脏 腹部查体 中医体质辨识 主要用药情况 健康指导 三级质控指标 表格中其他项目具体到纸质表格中 四 如何提高居民对健康档案的认可度和满意度 1 提高居民对建立健康档案的知晓度存在问题 被建档 闭门造车居民不知道服务项目名称接听电话的不是本人 解决办法 建档前与居民多解释沟通 让居民知道你在为他做什么服务建档时重视体检项目 给居民留下印象建档后发放资料 居民健康档案信息卡 及宣传单 让居民手头有资料 保存好 就诊时携带 建档后电话回访 确认电话的真实性 再次给居民留下记忆 2 提高居民对公卫服务的满意度入户上门服务效果远远大于电话随访和就诊时建档 定期举办不同形式的健康教育咨询活动 参加活动时要发放小纪念品 不定期电话回访询问健康和服药情况 如老年人生日时 我们打电话送上祝福 体现我们公卫管理人员对居民的关心让居民知道公卫责任人员的姓名和电话 居民电子档案下一步应用 中 高级应用是基于区域卫生信息平台实现居民电子健康档案信息的互联互通 中级应用是指区域覆盖范围内社区医疗机构之间进行健康档案信息的互联互通 信息共享 如档案的迁移等业务 高级应用是在区域覆盖范围内所有医疗机构 包括社区医疗机构 二三级医疗机构 疾控 妇幼等其他卫生信息系统之间进行健康档案信息的互联互通 信息共享 使用居民健康档案信息系统的优势 1 电子居民健康档案内容全面 充分健康档案不是简单地将纸质病历记载的各项内容输入电脑 还记载了居民平时生活中的点滴健康相关信息 在任何时间 任何地点收集居民的健康信息 不仅能记录病史 病程 诊疗情况可以完成以居民健康为中心的信息集成 医生可以随时随地提取有关信息 快速全面的了解情况 2 居民健康档案使用更广泛随着网络技术迅猛发展 卫生领域的电子商务 电子服务应运而生 居民电子健康档案能在广域网环境下实现信息传递和资源共享 能任何时间 地点为任意一个授权者提供所需要的基本信息 无论到哪家医院就诊或体检 都能提取到自己的以往健康档案 居民电子健康档案和计算机信息系统的应用 将使医生会诊的时间大大缩短 质量大大提高 上下级医院的信息交流更方便 可以提高基层医院医疗水平 3 检索使用更方便到过档案室查询资料的人都知道 要想使用纸质的信息资料时 必须先通过查找索引 找到相关索引一层层进入后才能进行翻阅 当查询多个不同区域的健康档案时 不仅速度慢 劳动强度大 而且信息不够全面集中 句芒健康档案特有的数据格式和集中的存储 有利于快捷输入 迅速检索查询 调用处理各种诊疗信息 为临床 教学 科研提供大量集成资料 有利于信息资源共享和交流 同时也是统计分析 卫生管理的全面可靠的资料 大大提高了档案的利用效率 3 检索使用更方便到过档案室查询资料的人都知道 要想使用纸质的信息资料时 必须先通过查找索引 找到相关索引一层层进入后才能进行翻阅 当查询多个不同区域的健康档案时 不仅速度慢 劳动强度大 而且信息