宽qrs心动过速的鉴别诊断ppt课件

1 宽QRS心动过速的鉴别诊断 合肥市第一人民医院急诊部丁文联 2 宽QRS心动过速的鉴别诊断 定义和分类常见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程单一aVR导联鉴别WCT特发性室速总结 3 宽QRS心动过速的定义 分类 定义 QRS宽度 120ms 频率 100bpm的心动过速分类室性心动过速室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴束支传导阻滞室上速经旁路前传型AVRT其他 低钾 药物 心肌缺血心室肥大宽QRS伴房颤 房扑 房速起搏器心律 4 宽QRS心动过速的机制 正常传导SVT伴差传或束支阻滞SVT经旁路前传室速 5 QRS相对较窄间隔起源 心脏传导系统参与 QRS更宽非间隔部起源 更多心肌细胞间传导 6 宽QRS诊断的常见误区 就图论图 忽略病史和体检了解各种诊断流程 但临床应用能力差过多诊断SVT伴差传Akhtar等报告医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT的诊断率仅为32 AnnInternMed 1988 109 905 912 实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80 以上根据血流动力学情况做出臆测诊断 Moradyetal JAMA 1995 254 2790 2792 7 病史的价值 作用是提供诊断线索最有价值的病史 合并MI HF时高度提示VTMI 宽QRS心动过速 VT的可能性为98 MI在先 宽QRS心动过速在后 100 VTAAD 抗心律失常药物 对QRS宽度的影响 心动过速频率 AAD减慢传导作用 病史愈长 3yrs SVT可能性愈大 AkhtarM etal AnnInternMed 1988 109 905 912 8 体检的重点 寻找室房分离的体征颈静脉 炮A波 S1强弱不等逐次心搏 beattobeat 间的SBP不等心电监测下的行增加迷走张力的动作心动过速突然终止 SVT 显露房扑 房颤显现VT的室房传导 9 ECG的一般性分析 1 重点是寻找房室分离 VT时占20 40 同步描记12导联心电图长条记录最易显露P波导联 V1 下壁导联 的ECG 风吹草低见牛羊 P波数量少于QRS数量寻找心室夺获和室性融和波食管导联 10 ECG长条记录有助于发现VA分离 11 VA呈2 1传导 VT 12 VT时的心室夺获和室性融和波 FischC ElectrocardiographyofArrhythmias 1990 134 VT E 融和波 F 夺获 C 13 心动过速频率 无价值心动过速的规整性 特别注意预激伴房颤额面电轴 RBBB时电轴左偏 90 60 或LBBB时电轴右偏 90 180 高度提示VT 极度右偏 无人区电轴 几乎仅见于VTQRS时限 有一定参考价值 一般来讲 QRS愈宽 VT可能性愈大 RBBB型 140ms LBBB型 160ms 140ms是差传极少胸前QRS导联的同向性高度提示VT ECG的一般性分析 2 14 胸前导联同向性的价值 旁路的插入部位 15 心电轴极度右偏 几乎肯定为VT 16 胸前导联QRS负向同向性 几乎完全是VT 17 胸前导联QRS正向同向性 绝大多数是VT 18 VT与SVT伴差传的鉴别 Brugada流程图 BrugadaP etal Circulation 1991 83 1649 1659 注 符合VT图形特征指V1 V2 和V6的QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现 19 V1的 标准 形态 20 RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征 BrugadaP etal Circulation 1991 83 1649 1659 21 V6呈QS型或R S 1或qR型 对于RBBB型的宽QRS心动过速 V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性 单向波V1 特征性V6 VT 宽QRS心动过速鉴别 22 LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征 BrugadaP etal Circulation 1991 83 1649 1659 23 24 宽QRS波心动过速 左室室速 各导联QRS明显增宽 QRS电轴明显左偏 V1导联呈Rr型 V5 V6导联呈rS型 25 宽QRS心动过速 室速 各导联QRS时间明显增宽 QRS电轴明显左偏 V1 V6导联均以负向波为主 V1导联r波肥大 S波降肢出现顿挫 I avL导联呈QR型 26 27 束支折返性室速发作时呈LBBB型 28 食道心电图在室速诊断中的作用 图A 12导联心电图中室房分离不明确 图B为食道心电图 可见明显的室房分离 箭头示P波 29 如窦律无预激 多较困难 aDiagnosticchallenge Antunes等提出3步除外经旁路前传SVT的流程前提 已用前述Brugada流程排除SVT伴差传 拟诊VT者1 V4 6的QRS主波向下 VT 表明心动过速的起源点在心尖部 而绝大多数旁道的心室插入点在心底部 2 V2 V6五个导联中任何一个出现QR图形 VT3 QRS波群多于P波 VT预激合并房颤具有3项特征性表现 心室率极快 220bpm QRS更宽 140ms 绝对不整 乱 AntunesE etal PACE 1994 17 1515 1523 室上速伴旁路前传与室速的鉴别 30 房颤伴旁路前传 31 约占所有室速的10 右室特发室速多起源于右室流出道 RVOT 左室特发室速多起源于左室间隔面 特发性室速的特殊心电图表现 32 右室流出道特发室速的心电图特征 II III aVF导联呈高幅R形态 仅此1条可确诊流出道室速 包括左室流出道VT 胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态以上两条确诊流出道起源的室速I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关 低幅多相 RVOT间隔部 呈R形态 RVOT游离壁部 33 LBBB II III aVF高尖 流出道VT 34 起源于右室流出道的VT 35 起源于左室流出道的特发性VT 36 左室间隔左室间隔面特发室速的心电图特征 起源于His Purkinje系统的左后分支区域V1导联QRS呈右束支阻滞形态 V5 6R S 1QRS宽度多在0 11 0 14s之间 易误诊为SVT 关键是要有诊断意识电轴左偏或极度右偏可有室房分离或非固定1 1关系SVT合并 RBBB 左前分支阻滞 这种组合差传机率少 37 起源于左室间隔面的特发性VT 38 左室特发性室速 左后分支室速 V1呈qR型 左偏 V6呈rS型 右束支阻滞型室速 V1 V6 39 4 3Vereckei方案 第一步 有房室分离者 为室性心动过速 第二步 aVR导联呈R型或Rs型 诊断为室性心动过速 第三步 QRS波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形 如不符合 则诊断为室性心动过速 第四步 测量心室初始激动速度 Vi 与终末激动速度 Vt 之比 Vi Vt 1者诊断为室性心动过速 40 单一aVR导联鉴别WCT 第一步 aVR导联有初始R波 为室性心动过速 否则进行下一步 第二步 r波或q波 40ms 为VT 否则进行下一步 第三步 负向起始波的降支上有顿挫 为VT 否则进行下一步 第四步 Vi Vt 1 为VT Vi Vt 1为SVT 41 单一aVR导联鉴别WCT 42 单一aVR导联鉴别流程的优点 Vereckei本人认为新的单一aVR流程优于Brugada流程图且判断正确性与传统复杂的鉴别流程相似 且新流程有简单快速容易操作的优点 故特别适用于急诊室等场合 作者又指出 任何一种流程图多有10 左右的判断失误率 故临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处理 43 44 室速与室上速室内差传鉴别 45 室速与室上速差传鉴别 接上表 46 粗略浏览ECG 观察有无VT的特征性图形胸前导联QRS波是否具有同向性 正向同向性者排除经旁路前传的SVT 额面电轴是否极度右偏是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速是否为房颤经旁路前传仔细寻找室房分离的证据胸前导联有无RS图形 并测量RS间期是否 100ms 宽QRS心动过速鉴别 总结 1 47 总结 尤其要注意单一AVR导联在鉴别宽QRS波心动过速中的作用 第一步 aVR导联有初始R波 为室性心动过速 否则进行下一步 第二步 r波或q波 40ms 为VT 否则进行下一步 第三步 负向起始波的降支上有顿挫 为VT 否则进行下一步 第四步 Vi Vt 1 为VT Vi Vt 1为SVT 48 宽QRS波心动过速的处理原则 根据临床和体表心电图表现确定宽QRS波的类型一时难于鉴别 可使用对室上性和室性心律失常均有效 同时又不缩短房室