社区获得性肺炎指南（周四课内讲座）课件

社区获得性肺炎 山东省千佛山医院呼吸内科住院医师陈方方 内容提要 定义地区社区获得性肺炎指南变化诊断标准经验性抗感染方案病案报告 一 定义社区获得性肺炎 community acquiredpneumonia CAP 是指在非医院环境中受感染因子侵袭所发生的肺部炎症 以及住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏期10天内所患肺炎 又称院外获得性肺炎 CAP的发病率为4 7 11 6 其中22 51 的CAP需住院治疗 住院CAP死亡率7 重症CAP死亡率29 二 地区社区获得性肺炎指南变化 1 重视非典型病原菌在CAP的地位欧洲 南非及日本等国家和地区早年的指南倾向于推荐以 内酰胺酶类为基础治疗方案 原因在于该类药物对肺炎链球菌具有很好的抗菌活性 并未过多考虑覆盖非典型病原体 2000年美国IDSA指南仍推荐非ICU住院患者可单独选用 内酰胺类 但在2003和2007年IDSA及欧洲地区颁布的指南中推荐针对该类患者采用 内酰胺类联合用药方案 2005年日本指南也已明确推荐 内酰胺酶类或头孢菌素类与其他药物联合用药治疗CAP住院患者 2 耐药的肺炎链球菌日本2000年版指南中尚推荐氟喹诺酮类作为一线治疗药物 但在其2005年更新版本中将氟喹诺酮类从一线降为二线推荐药物 主要原因是 日本多项流行病学研究结果显示 氟喹诺酮类对肺炎链球菌耐药率逐年增高 3 大环内酯类在指南中的地位变迁 2000年美国IDSA指南中针对CAP门诊患者的推荐方案包括单用大环内酯类 2003年IDSA修订指南中已明确指出 近期未使用过抗菌药物门诊患者可单独使用大环内酯类 近期使用过抗菌药物者则需联合其他抗菌药物使用大环内酯类 2007年IDSA ATS更新的指南中 虽然仍推荐大环内酯类及多西环素作为门诊患者的治疗方案之一 但增加了既往3个月未使用过抗菌药物的限制 尤其对于耐大环内酯类肺炎链球菌高发地区则不推荐单用大环内酯类 我国2006年颁布的CAP指南中不推荐单独使用大环内酯类治疗 当怀疑存在非典型病原体感染时可考虑联合使用大环内酯类 三 CAP诊断1 新近出现的咳嗽 咳痰 2 发热 3 实变体征或湿性啰音 4 WBC 10000 或 4000 mm3 5 胸透或胸片出现片状 斑片状阴影或间质改变 并排除肺结核及肺栓塞 肺水肿等非感染性疾病 以上1 2 3 4任一项加上第5项可诊断为肺炎 若符合CAP定义 则可诊断为CAP 我国成人CAP常见病原体分布 其他国家地区社区获得性肺炎的病原分布 3 四 经验性抗感染方案 主要根据患者处所分层1 门诊病人2 住院病人 普通病房3 住院病人 ICU病房 1 门诊病人 既往健康 无耐药肺炎链球菌 DRSP 危险因素 阿奇霉素 推荐度强 或多西环素 推荐度弱 有基础疾病或近3月用抗生素 呼吸氟喹诺酮类 或 内酰胺类 联合大环内酯类 按 以往抗菌药物使用情况 选择不同类别的药物 阿莫西林1g3次 d 阿莫西林 克拉维酸2g2次 d 另可选 头孢曲松 头孢泊肟 头孢呋辛 内酰胺类耐药肺炎链球菌感染危险因素 1 年龄 65岁或 2岁 2 抗生素应用 3月内用 内酰胺类 3 酗酒 4 患有内科其他疾病 5 疾病或治疗使免疫抑制 6 接触过在日间护理中心的小孩 基础疾病等详细描述 1 慢性心肺肝肾疾病 2 糖尿病 3 酗酒 4 恶性肿瘤 5 没有脾脏 6 免疫抑制 7 3月内抗生素应用 2 住院病人 普通病房 呼吸氟喹诺酮类 推荐度强 或 内酰胺类联合大环内酯类 推荐度强 推荐 内酰胺类 头孢噻肟 头孢曲松 氨苄西林 特定病人可选择厄他培南 主要考虑病人前3个月内抗生素使用的情况决定选择上述哪一个方案 3 住院病人 ICU病房 1 无假单胞菌感染因素 2 有假单胞菌感染因素均推荐联合用药 1 无假单胞菌感染因素 内酰胺类 联合阿奇霉素或氟喹诺酮 头孢噻肟 头孢曲松或氨苄西林 舒巴坦 2 有假单胞菌感染因素 内酰胺类 联合环丙沙星或左氧氟沙星 内酰胺类 联合氨基糖苷和阿奇霉素 内酰胺类 联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮 具有抗肺炎链球菌和假单胞菌活性 哌拉西林 他唑巴坦 头孢吡肟 亚胺培南或美罗培南 CAP分层用药简化图 呼吸内科高危因素与常见特殊病原菌 另外指南还提及1 重症社区获得性肺炎的治疗 高度怀疑有耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染 MRSA 时应联合万古霉素或利奈唑胺 2 糖皮质激素的应用 液体复苏后仍持续低血压的重症肺炎 3 关于停用抗菌药物 至少用药5d 退热后48 72h CAP相关体征未稳定 1项 病案报告 病案1 主诉 咳嗽 咳痰 发热3天 现病史 3天前 患者受凉后出现咳嗽 咳痰 发热 咳黄色粘痰 无痰中带血及咯血 无胸痛及放射痛 发热最高体温39 5 无昼夜规律 伴头痛 全身关节 肌肉酸痛 无乏力及夜间盗汗 无胸闷 心悸 无头晕及恶心 呕吐 无腹痛 腹泻 院外自行口服 阿莫西林 对乙酰氨基酚 对症治疗 体温可暂时降至正常 但体温反复升高 我院就诊 胸部CT示 右肺炎 为进一步治疗 今日我院急诊就诊 门诊以 肺炎 收入我科 既往史 既往体健 院外先锋皮试 静脉注射左氧氟沙星出现恶心 呕吐 体格检查 T38 9 P130次 分 R25次 分 Bp129 77mmHg神志清 精神差 全身皮肤粘膜无黄染 颜面潮红 浅表淋巴结未触及肿大 胸廓对称 双侧胸廓活动度正常 双肺叩清音 右肺中野可闻及湿啰音 余 辅助检查 1 血常规 WBC16 11 109 LNEU 0 849 2 胸部CT示右肺中叶密度增高影 如图所示 诊疗经过 入院后患者因对 头孢 皮试过敏 行 青霉素 皮试 静脉点滴左氧氟沙星后出现恶心 呕吐等消化系统症状 尿常规示尿蛋白 2 给予 美罗培南1 0gq12h 抗感染及祛痰等对症治疗 体温呈逐渐下降趋势 3天后热退 更换为左氧氟沙星0 6gqd继续治疗 疗程10天 复查胸部CT 基本吸收 出院 治疗前后胸部CT比较 病历2 主诉 发热 呼吸困难10余天现病史 10余天前 患者无明显诱因出现发热 呼吸困难 伴轻微咳嗽 干咳为主 呼吸困难活动后加重 夜间不能平卧睡眠 发热多在夜间 最高体温39度以上 发热伴头痛 颈痛及全身肌肉关节酸痛 当地医院就诊 给予 头孢曲松 炎琥宁 退热药物 具体量不详 抗感染治疗 疗效欠佳 4天前 于章丘市相公医院就诊 行胸部CT示双肺可见多发结节影 血常规示WBC6 5 109 L Neu 82 5 给予 左氧氟沙星 对症治疗 发热 呼吸困难不缓解 逐渐加重 今日我院门诊就诊 行胸透检查示 双下肺多发密度增高影及双侧少量胸腔积液 门诊以 发热 收入我科 既往史 既往体健 入院查体 T37 7度 P100次 分R25次 分BP97 53mmHg中年女性 神志清 精神差 发育正常 营养中等 自主体位 查体合作 颜面部皮肤轻度黄染 全身皮肤粘膜无皮疹及出血点 巩膜轻度黄染 胸廓对称 双肺呼吸动度均等 右下肺叩诊实音 语颤减弱 双肺呼吸音粗 双下肺可闻及吸气相细湿啰音 左上腹部压痛 无反跳痛 未触及包块 肝脾肋下未触及 Murphy s征 移动性浊音 肝区叩痛 辅助检查 2011 9 6 胸透示双下肺可见片状密度增高影及双侧少量胸腔积液 诊疗经过 9 6日入院 患者胸透与9 2日胸部CT 如图1所示 有明显进展 再次行胸部CT检查 胸部CT 如图2所示 较前前明显进展 经对症治疗患者病情缓解 9 13日 复查胸部CT 如图3所示 9 21日再次复查胸部CT 如图4所示 9 6 2011 9 2 9 13 上 与9 21 下 胸部CT 用药明细 亚胺培南西司他丁钠1 0givdripq8h 9 6 9 15