社会医疗保险办法培训讲解课件ppt38页保险培训

本资料来自 1 社会医疗保险办法 本资料来自 2 医疗保险 本资料来自 3 医疗保险体系 基本医疗保险 综合医疗保险住院医疗保险农民工医疗保险少儿医疗保险地方补充医疗保险保险生育医疗保险补充性医疗保险 公务员医疗补助 企业补充医疗保险 本资料来自 4 综合医疗保险参保范围 一 具有本市户籍的在职人员 二 退休前具有本市户籍 市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员 三 参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省 北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇 在退休前已参加我市医疗保险的退休人员 四 达到法定退休年龄前具有本市户籍 没有按月领取养老保险待遇的退休人员 五 达到法定退休年龄后具有本市户籍 未在国内其他地方享受医疗保障的人员 六 具有本市户籍 18周岁以上未达到法定退休年龄 未在学校就读 不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇 没有用人单位的人员 本资料来自 5 住院医疗保险的参保范围 一 非本市户籍的城镇户籍在职人员 二 由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员 三 具有本市户籍 领取失业救济金期间的失业人员 四 具有本市户籍 18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员 五 与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工 本资料来自 6 农民工医疗保险参保范围 与本市企业建立劳动关系的农民工经企业申请 低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险 本资料来自 7 医疗保险缴费 综合医疗保险在职 单位6 0 5 地方补充 个人2 退休 养老保险基金11 5 0 5 地方补充 退休后入户 上年市平工资 11 5 0 5 18住院医疗保险在职 单位0 6 0 2 地方补充 个人0 2 失业 失业保险基金低保 民政福彩基金农民工合作医疗 单位 元 个人 元少儿医疗保险 家庭75元 财政75元生育医疗保险 单位0 5 本资料来自 8 综合医疗保险 缴费实行分帐管理个人帐户 支付门诊45岁以下5 35 40 62 5 45岁以上5 6 50 70 退休人员8 05 60 70 统筹基金 支付医院记帐项目 本资料来自 9 综合医疗保险门诊待遇 普通门诊 个人帐户一般大病门诊 个人帐户 5 自付 70 记帐特殊大病门诊 基本医疗90 地补80 记帐门诊大型检查 基本医疗80 记账门诊输血费 基本医疗90 记帐社康门诊记帐30 本资料来自 10 一般门诊大病 高血压病 期及 期 冠心病 慢性心功能不全 肝硬化 失代偿期 慢性病毒性肝炎 乙型 丙型 活动期 中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病 类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 糖尿病 珠蛋白生成障碍 地中海贫血或海洋性贫血 再生障碍性贫血 血友病 帕金森病 精神分裂症 本资料来自 11 特殊门诊大病 慢性肾功能不全 尿毒症期 门诊透析 器官移植术后 抗排异反应治疗 恶性肿瘤门诊化疗 放疗 核素治疗 本资料来自 12 门诊大病诊断医院名单 深圳市人民医院 深圳市第二人民医院 北京大学深圳医院 深圳市中医院 深圳市东湖医院 深圳市康宁医院 深圳市孙逸仙心血管医院 罗湖区人民医院 福田区人民医院 南山区人民医院 盐田区人民医院 宝安区人民医院 龙岗区中心医院 广东省公安边防总队医院 本资料来自 13 指定门诊血液透析医院名单 深圳市人民医院 深圳市第二人民医院 北京大学深圳医院 深圳市中医院 罗湖区人民医院 福田区人民医院 南山区人民医院 宝安区人民医院 宝安区西乡人民医院 龙岗区中心医院 广东省公安边防总队医院 本资料来自 14 大型检查项目 一 心脏彩超 UCG 二 活动平板心电图 ECG ETT 三 动态心电图 HOLTER 四 X 射线计算机断层成像 CT 五 单光子发射计算机断层显像 SPECT 六 核磁共振成像 MRI 七 颅内多普勒血流图 TCD 八 体外震波碎石治疗肾 胆结石 ESWL 九 高压氧舱治疗 HBO 十 数字减影血管造影 DSA 介入检查治疗 仅适用于心 脑血管疾病的检查治疗和恶性肿瘤的介入治疗以及急性内脏大出血的急诊抢救 本资料来自 15 门诊灵活使用范围 条件 个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资 2906元 用途 自付的基本医疗 地方补充医疗费用定点药店购买目录内非处方药品费用健康体检 预防接种费用参加少儿医保子女的门诊医疗费用 本资料来自 16 综合医疗保险住院待遇 住院药品费用和一般医用材料 退休人员按95 其他人员按90 记账 住院时使用特殊医用材料 进行人工器官的安装或置换 使用单价在1000元以上的一次性医用材料 按其国产普及型价格的90 记账 无国产普及型可比价格的 按进口普及型价格的60 记账 床位费最高不超过50元 日 本资料来自 17 住院医疗保险 缴费全部统筹不设个人帐户门诊社康定点定额包干住院待遇与综合基本相同 本资料来自 18 住院保险门诊待遇 一 属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的 分别由社区门诊统筹基金按80 和60 的比例支付 二 属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的 单项价格在120元以下的 由社区门诊统筹基金支付90 单项价格在120元以上的 由社区门诊统筹基金支付120元 三 参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用 或在非结算医院发生的急诊医疗费用 由社区门诊统筹基金按本条第一 第二项规定支付费用的90 报销 由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗 含急诊 费用 总额最高不得超过800元 门诊输血费70 列入基本大病统筹基金记账范围 本资料来自 19 医疗保险住院待遇 住院药品费用和一般医用材料 退休人员按95 其他人员按90 记账 住院时使用特殊医用材料 进行人工器官的安装或置换 使用单价在1000元以上的一次性医用材料 按其国产普及型价格的90 记账 无国产普及型可比价格的 按进口普及型价格的60 记账 床位费最高不超过50元 日 本资料来自 20 农民工医疗保险 门诊 住院定点包干实行逐级转诊待遇与住院医疗保险相同住院医院级别确定报销比例不享受地方补充待遇 本资料来自 21 农民工住院待遇 住院药品费用和一般医用材料90 记账 住院时使用特殊医用材料 进行人工器官的安装或置换 使用单价在1000元以上的一次性医用材料 按其国产普及型价格的90 记账 无国产普及型可比价格的 按进口普及型价格的60 记账 床位费最高不超过35元 日 本资料来自 22 农民工住院自付比例 农民工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用 在住院起付线以上 统筹基金最高支付限额以下的部分 由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例 市内一级医院 二级医院 三级医院 市外医院的支付比例分别为95 90 80 70 其余部分由参保人支付 本资料来自 23 住院医疗保险和农民工医疗保险待遇对比表 本资料来自 24 住院起付线 市内一级及以下医院为100元 市内二级医院为200元 市内三级医院为300元 非本市医院为400元 属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用 基本医疗保险大病统筹基金不予支付 转诊转院到不同医院住院治疗的 分别计算住院起付线 本资料来自 25 支付限额与参保时间挂钩 不满半年0 5倍满半年不满1年1倍 5万满1年不满2年2倍 10万满2年不满3年3倍 15万满3年以上4倍 20万连续参保6年以上的地补不设最高支付限额 本资料来自 26 基本医疗保险支付范围 基本用药基本诊疗项目基本医疗服务项目 本资料来自 27 不享受医疗保险待遇的情形 除个人帐户余额超1个月平均工资以外其他自购药品的 因工伤 他人责任造成伤害的 因本人故意行为或违法行为造成伤害的 因交通事故 医疗事故造成伤害的 自行到国外 港 澳 台就医的 国家 广东省 本市规定的其他情形 本资料来自 28 医疗保险不支付的非疾病治疗类项目 各种美容 整形项目 各种矫形及生理缺陷的手术 检查治疗项目各种健美治疗项目 如减肥 增胖 增高等项目费用 各种健康体检各种预防 保健性项目各种医疗咨询 健康预测各种医疗鉴定 本资料来自 29 医疗保险不予支付的生活服务设施类项目 就 转 诊会诊交通费 急救车费 担架员随急救车出诊费等 超过市社会保险机构规定标准的住院床位费用 陪护费 陪人床费 护工费 洗理费 伙食费 营养费 药膳费 使用空调 电话 电视 电炉 煤气 电冰箱 食品保温箱 洗头加电吹风等费用 损坏公物的赔偿费用 特需服务的项目和服务设施费 文艺活动费用 书刊报纸费 尸体料理费 尸体冷藏费 各种与诊疗无直接关系的费用 如脸盆 口盅 餐具 牙具 拖鞋 卫生塑料袋 卫生纸费 尿布费 排尿排便器具费 清洁费 押瓶费等 本资料来自 30 医疗保险不予支付的医疗服务类项目 挂号费 特诊诊金费 门诊及住院病历工本费 各种检查治疗加急费 院外会诊费 但家庭病床查房费除外 各种医疗风险保险费 滞纳金费 各种特需医疗服务项目 如点名手术 点时手术 点名会诊 点名检查 点名护理 自请护士 家庭医疗保健等 本资料来自 31 企业管理资源网 企业管理资源网 企业管理资源网 企业管理资源网 本资料来自 32 地方补充医疗保险支付范围 地方补充医疗保险参保人发生的下列费用 在地方补充医疗保险基金年度最高支付限额内的 由地方补充医疗保险基金支付90 一 列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用 二 在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用 本资料来自 33 市社会保险机构审核报销 一 综合医疗保险 住院医疗保险参保人在国内其他城市急诊或经核准转诊到国内其他城市发生的的住院医疗费用 二 长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或退休后居住在国内其他城市的参保人 在备案的医疗机构就诊发生的医疗费用 三 参保人在定点医疗机构进行慢性肾功能衰竭门诊透析 器官移植后门诊用抗排斥药 以及恶性肿瘤门诊化疗 介入治疗 放疗或核素治疗发生的医疗费用 四 农民工医疗保险参保人因工外出或出差 在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用 五 经医院同意住院时在院外进行目录内诊疗项目的费用 六 在国内其他城市发生的本办法规定的生育医疗费用 本资料来自 34 由结算医院审核报销 因病情需要 经结算医院批准转诊到非结算医院发生的门诊费用 因工外出或出差在非结算医院发生的门诊急诊医疗费用 就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因 社会保障卡 损坏等原因不能记账的 农民工医疗保险参保人经结算医院核准转诊到指定医疗机构发生的住院费用住院医疗保险参保人经医院同意 住院时在院外购买基本医疗保险目录范围内的处方药 本资料来自 35 法律责任 用人单位未按规定缴交医疗保险费的 在此期间参保人发生的医疗费用由用人单位按本办法的规定标准予以支付 影响参保人连续参保年限 导致其医疗保险待遇损失的 损失部分由用人单位按本办法的规定标准予以支付 参保单位为不符合我市医疗保险参保范围的人员办理医疗保险参保的 该参保人的医疗保险关系无效 已缴纳的医疗保险费分别退给参保单位和个人 同时 市社会保险机构可对参保单位处以5000元以上10000元以下的罚款 对医疗保险统筹基金已支付的费用 由市社会保险机构追回 涉嫌犯罪的 移送司法机关依法处理 单位或个人骗取医疗保险基金的 由市劳动保障部门责令返还 情节严重的 处以1倍以上3倍以下的罚款 涉嫌犯罪的 移送司法机关依法处理 本资料来自 36 生育医疗保险 生育医疗保险的对象 参加综合医疗保险的在职人员缴费 基本医疗保险缴费基数的0 5 待遇 包括围产期检查 分娩住院 产后访视和计划生育手术的基本医疗费用 全部从生育医疗保险基金支付 本资料来自 37 其他新增加待遇 企业可从职工福利费中按不超过职工工资总额的4 提取企业补充医疗保险费 用于支付企业补充医疗保险待遇 财政对户籍非从业人员和农民工参加医疗保险给予补贴 连续参加本市基本医疗保险 年以上的参保人 因工作变动 在 个医疗保险年度内累计中断参保不超过 个月的 重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算 综合医疗保险的退休人员可享受一次性的地方补充医疗保险退休启动金 元 并按月享受地方补充医疗保险补助 元 划入其个人账户用于本人的健康体检 自行到本市市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用 符合医疗保险基金支付范围的 报销比例比按照深圳医院转诊规定报销的比例降低 个百分点 自行到非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用 报销比例比按照深圳医院转诊规定报销的比例降低 个百分点 本资料来自 38 少儿医疗保险适用范围 一 本市经教育 民政 劳动保障等部门批准设立的所有托幼机构 小学 初中 高中 中专 特殊学校 技校与职校 不含大专段 在册的具有本市户籍的所有少年儿童 二 本市户籍未入学 入园的未满18周岁少年儿童 三 本市户籍在市外定居未满18周岁的少年儿童 四 本市经教育 卫生 民政 劳动保障等部门批准设立的托幼机构 小学 初中 高中 中专 特殊学校 技校与职校 不含大专 在册的随父母一起在深圳居住 且其父母任一方正在参加本市社会保险一年以上的非本市户籍少年儿童