碘制剂造影剂副反应课件

碘制剂造影剂副反应的预防 认证 与急救和护理 哈尔滨市平房区人民医院王德强 一 什么是造影剂 造影剂是一种诊断用药 为了弥补X线密度分辨率低及人体某些部位缺乏自然对比的缺点将造影剂引入某一器官或组织与其周围形成对比 使通常影像检查上看不到的血管和软组织清晰成影 以利于医生做出可靠的诊断 造影剂可口服 也可以被注射到动脉或静脉中 二 造影剂分类 造影剂基本要求是 对人体无害 容易排出 对比明显 价格较低廉 造影剂分两大类如下 一 阳性造影剂 硫酸钡 碘剂 钆剂 二 阴性造影剂 空气 氧气 硫酸钡 多用于消化道检查碘剂 无机碘剂 现在很少应用 有机碘剂 广泛用于血管造影 碘化油 用于支气管 脊髓影 钆剂 核磁共振用造影剂空气 用于膝关节充气造影 三 造影方法 一 口服法 口服硫酸钡胃肠造影 口服碘番酸胆囊造影 二 直接引入 可直接注入或通过导管法钡剂灌肠 子宫输卵管造影 逆行肾盂造影 瘘道造影 脊髓造影等 三 经血管法 循环系统造影 四 生理排泄法 利用人体吸收排泄功能使造影剂聚集某器官 以达到增强对比的目的 碘造影剂 临床上在应用碘制剂过程中 个别病例可出现过敏现象 其发生时间通常在注入碘造影剂后数分钟至半小时内 偶见数小时至数日后出现的迟发反应 轻者影响病人的身心健康 重者危及病人的生命 因此 碘造影剂过敏反应的预防和处理是医务人员的工作重点 一 碘造影剂分类 一般碘造影剂分为离子型和非离子型造影剂 1 离子型造影剂按结构分为 单酸单体和单酸二体 单酸单体的代表药物 泛影葡胺 单酸二聚体的代表药物 碘克沙酸 2 非离子型造影剂亦分为 单体和二聚体 单体代表药物有 碘帕醇等 二聚体代表药物有 碘曲伦等 非离子型造影剂副反应发生率低 肌体的耐受性好 二 造影剂副反应机制 造影剂副反应分为 1 特异质反应 与剂量无关 2 物理化学反应 与剂量有明确的关系 特异质反应 造影剂反应中的荨麻疹 血管性水肿 喉头水肿 支气管痉挛 严重血压下降及突然死亡等表现均属特异质反应 其发生与下列因素有关 1 细胞释放介质 无论是离子型还是非离子型造影剂均能刺激肥大细胞释放组织胺 2 抗原抗体反应 造影剂是一种半抗原 其造影分子中的某些基团能与血清中的蛋白结合成为完整抗原 3 激活系统造影剂尤其是离子型高渗造影剂可导致血细胞及内皮细胞形态和功能改变 并可导致组胺 5 羟色胺 缓激肽 血小板激活因子等介质的释放 4 胆碱能作用 造影剂能通过抑制乙酰胆碱活性产生胆碱能样作用 物理 化学反应 物理 化学反应的发生率及严重程度与所用造影剂的量有关 造影剂反应中常见的恶心 呕吐 潮红 发热及局部疼痛等均由此所致 其有关因素如下 1 渗透压 2 水溶性 3 电荷 4 粘稠度 5 化学毒性 1 渗透压 由于目前常用的造影剂其渗透压均明显超过血液 是其2 5倍 故很易产生各种损害 如肺动脉压升高 血管内皮损伤 血栓形成 心动过缓 心血管造影时 2 水溶性造影剂只有和周围的液体充分混合 才不会视为异物 理想的造影剂应具有无限的水溶性 但由于碘原子具有高度疏水性 因此难到达到无限的水溶性 离子型造影剂中的水溶性来自阳离子的盐 而非离子型造影剂中的水溶性则来自分子核心并减少它与生物肽分子的结合 以降低造影剂的生物活性 减少反应 3 电荷离子型造影剂是由具有造影作用的含碘根阴离子及不具有造影功能的阳离子组成 前者带有负电荷 而后者则带正电荷 电荷可增加体液的传导性 扰乱电离环境和电解质平衡 进而影响正常生理过程 造影剂的电荷对其水溶性及疏水性起着较大的作用 并可增加造影剂与蛋白的结合 4 粘稠度它由溶质颗粒的浓度 形状 与溶液的作用及 溶质颗粒之间的作用所决定 与温度变化成反比 但与碘浓度成正比 注入造影剂后可使血液 造影剂混合物粘稠度增加 从而可使血流减慢 高粘滞性可损伤微循环 血管造影剂及CT增强需要低粘度 血液的粘度为4mpa s 泛影葡胺为5 2mpa s 5 化学毒性化学毒性是由造影剂分子中疏子区与生物大分子结合 影响其正常功能 即所谓的 疏水效应 第一代非离子型剂甲泛葡胺由于大量引入疏水基团且又未能遮掩 故化学毒性很大 很快遭淘汰 此后的非离子型造影剂中亲水基团能有效地遮盖疏水核心 因而毒性明显降低 三 造影剂副反应的高危因素 1 有造影剂过敏史 2 过敏体质 如 湿疹 荨麻疹 神经性皮炎 哮喘 食物及花粉过敏 3 甲亢 甲状腺肿 4 严重心血管病患 如 心功能不全 近期心梗长期心率不齐和严重高血压 5 体弱 脱水 6 严重肝 肾脏疾病 7 严重糖尿病 8 严重肺部疾患 如 呼吸功能不全 肺栓塞等 9 脑损伤 如 新近脑血管损伤 惊厥 脑外伤 10 65岁以上老人及婴 幼儿 11 过度焦虑 12 近期使用过造影剂 13 副蛋白血症 14 镰状细胞贫血 15 嗜铬细胞瘤 有高血压危象之危险 16 长期使用钙离子拮抗剂 易导致心动过缓和血管扩张 17 使用白介素 2和 或 干扰素治疗 18 使用双胍类降血糖药 易导致肾功能不全 四 造影剂反应的预防 一 正确对待造影剂 过敏试验 随着非离子型造影剂的广泛使用 以离子型造影剂的试验结果来判断非离子型造影剂可能出现的反应显然是不合理的 由于造影剂反应尤其是重度反应常和剂量无关 1ml的试验剂量就可能产生致命的特异质反应 此外临床上因对判断标准的理解程度不同 该试验的假阳性率及假阴性率均很高 为此 国外主要放射学会和大多数医院均不作这种 过敏试验 有的则仅限于过敏史的患者 但我国卫生部门仍未放弃该试验 加强心理护理 碘过敏试验前 向病人讲解造影检查的目的 注意事项 操作过程及有可能出现的不良反应 使病人消除紧张 恐惧情绪 积极配合检查 严格执行碘过敏试验的操作规程 注意禁忌首先详细询问病人有无碘及其他药物 食品过敏史 有碘过敏史者禁行过敏试验对过敏性体质者 有药物过敏史 甲亢 严重肝肾功能不全 肺气肿 活动性肺结核患者应慎行碘过敏试验 碘过敏试验一般采用静脉注射30 碘造影剂1ml 然后观察20min 如患者出现荨麻疹 面部潮红 流涕 喷嚏 流泪 恶心呕吐 胸闷气急 腹痛 头晕 球结膜充血者为阳性反应 由于过敏试验的可靠性有限 实验阴性者也有可能发生延迟性过敏反应 所以应用造影剂后也必须观察 在注射碘造影剂前先要准备抢救药品及物品以防病人出现过敏反应 准备抢救药品及物品常用药品有地塞米松 苯海拉明 盐酸肾上腺素 氢化可的松 异丙嗪 多巴胺 阿拉明 尼可刹米 氨茶碱等 同时备好抢救车 吸痰器 氧气 开口器等 尽可能选用非离子型造影剂因其显影清晰 毒副作用少 易于吸收与排泄 同时尽量减少造影剂用量 缩短手术时间 二 对高危患者采取预防措施 1 尽量使用低量非离子型造影剂 2 预先使用抗组织胺药H1受体阻断药 扑尔敏2 4毫克或非那根4 8毫克 在使用造影剂前10 15分钟 缓慢静脉注射 3 预先给糖皮质激素强的松龙或甲基强的松龙250毫克 于使用造影剂前30分钟静脉注射 4 稳定心血管系统 5 维持水 电解质及酸碱平衡 6 避免使用肾脏毒性药物 如 非甾体抗风湿药 顺铂 氨基糖甙及头孢类抗生素 7 如需镇静 口服安定10毫克 但 注意避免引起呼吸抑制 8 甲亢患者只有在非常必要情况下可使用X线造影剂 且需每天增加使用甲巯咪唑20毫克 维持1 2周 三 尽可能使用非离子型造影剂 大量临床实践表明 非离子型造影剂反应的总发生率及重度反应的发生率均明显低于离子型造影剂 非离子型二聚体造影剂则安全性更高 为此 尽管价格昂贵 但从各方面综合考虑 如有条件应尽可能使用非离子型造影剂 尤其是特殊部位如冠状脉 脑血管 心脏 肺动脉及四肢造影等 非离子型造影剂尽管安全性较高 但由于短时间内进入血液的药物量非常大 1ml造影剂500 760mg药物 故决非无反应 且仍有死亡发生 因此决不可掉以轻心 四 减少造影剂用量 研究表明造影剂反应中的物理 化学反应与所用造影剂量有明确的正比关系 减少不必要的用量可减少或减轻造剂反应 为此 在每次造影术前均要做到心里有数 尽量避免出现因技术操作因素所导致的造影失败或重复造影现象 五 注意注射方式 不同的注射方式其造影剂反应的发生率也不同 应严格掌握不同造影检查的不同注射技术 以免增加发生率 六 造影剂副反应的分级与治疗 使用造影剂后 病人需留置观察至少30分钟 因90 的副反应在此期间发生 高危病人应留置观察更长时间 延迟反应 皮肤异常改变和心血管系统紊乱 在极少数情况下仍可能发生 如症状严重则应在重症监护观察治疗 造影剂副反应的分级 1 轻度副反应2 重度副反应3 危重度副反应4 极危重度副反应 造影剂副反应的印证 1 轻度副反应 皮肤潮红 瘙痒 荨麻疹 头晕 头痛 灼热感 眼睑口唇浮肿 眼及鼻分泌物增加 流涕 喷嚏 流泪 恶心呕吐 寒战等反应 这些反应与造影剂的用量及给药方式无关 造影剂副反应的印证 2 3 重度 危重度副反应 胸闷 气促 喉咙发热发痒 喉头水肿 脉搏细速 口唇紫绀 严重的气管 支气管水肿痉挛 哮喘 呼吸困难 面色苍白 中枢性抽搐 皮温降低 心跳加速 血压下降 大小便失禁 惊厥 昏迷以至休克 造影剂副反应的印证 4 极危重度副反应 呼吸 循环停止 造影剂副反应的处理 1 轻度副反应 1 1症状 打喷嚏 咳嗽 打哈欠 皮肤发红 低热 恶心 呕吐 寒颤 措施 1 停止注药 2 建立静脉通道 3 给予止吐药 4 静脉注射地塞米松5 10mg 5 0 1 盐酸肾上腺0 5 1mg必要时15分钟后重复一次6 建立静脉通道7 吸氧8 异丙嗪25mg肌肉注射9 呼吸困难者给予氨茶碱0 25mg 静脉注射10 密切监测生命体征并做好记录 造影剂副反应的处理 1 2症状 潮红 搔痒 荨麻疹 眼睑浮肿 措施 1 静注H1或H2受体阻断药 如西米替丁400毫克 2 必要的情况下静脉注射糖皮质激素 相当于250mg泼尼松龙 造影剂副反应的处理 2 3 重度副反应 危重副反应 1 立即平卧位 就地抢救2 吸氧保暖3 针刺人中 十宣 涌泉等穴 或耳针取神门 肾上腺等穴 4 静脉补液扩容改善微循环 5 立即使用肾上腺素 地塞米松 异丙嗪等抗过敏药物 6 伴少尿 无尿及昏迷时应留置尿管观察尿量7 呼吸受抑制者应用尼可刹米 山梗菜碱等呼吸兴奋剂8 抢救同时密切观察体温 脉搏 呼吸 血压及一般情况 并做好记录 2 3 1症状 血压下降 措施 1 平躺并保持新鲜空气2 鼻导管给氧或面罩给氧3 快速滴注血浆代用品或林格氏液 500 1000毫升 造影剂副反应的处理 2 3 2症状 当血压下降合并心动过缓 血管迷走神经反应 措施 除上述措施外 增加阿托品0 3毫克静脉注射或间羟异丙肾上腺素 0 25 0 5 毫克缓慢静脉注射 2 3 3症状 血压下降合并呼吸困难 痉挛性咳嗽措施 除上述措施外 增加喷服1 2次支气管扩张气雾剂 氨茶碱0 25mg静脉注射 糖皮质激素 相当于250 500毫克泼尼松龙静脉注射 造影剂副反应的处理 造影剂副反应的处理 5 10分钟后起效 半坐位 面罩给氧 必要时可静脉给予安定5毫克以镇静病人 2 3 4症状 休克 心动过速 血压骤降 措施 1 按急救程序处理 立即通知麻醉师 急诊科医师及相关科室 2 半坐位面罩给氧 3 快速滴注血浆代用品或林格氏液1500 2000毫升 造影剂副反应的处理 造影剂副反应的处理 4 肾上腺素 0 1 0 3毫克 静注 每隔10 15分钟检查心功能 用药剂量依治疗效果而定 最大剂量为1毫克 5 H1或H2受体阻断药 用法同前 6 静注糖皮质素 相当于200 500毫克泼尼松龙 7 多巴胺 200毫克 加入到250毫升溶液 每分钟15 30滴 静脉输注 剂量视效果而定 如发生反射性低血压则给去甲肾上腺素 5 10毫克加入250毫升溶液中 造影剂副反应的处理 2 3 5症状 支气管痉挛 喘鸣 哮喘急性发作 措施 1 将患者置于坐位 面罩给氧2 氨茶碱 0 25毫克 静脉注射 3 肾上腺素 0 1 0 3毫克 静脉注射 造影剂副反应的处理 4 H1或H2受体阻断药 用法同前面 5 静注糖皮质激素 相当于泼尼松龙250 500毫克 5 10分钟后见效 6 视需要给安定5毫克 静脉注射 7 必要时行气管插管 造影剂副反应的处理 2 3 6症状 喉头水肿 措施 可行气管插管 必要时将气管切开 2 3 7症状 肺水肿 措施 可行气管插管 加压给氧 并静脉注射呋喃苯胺酸 速尿 40毫 造影剂副反应的处理 造影剂副反应的处理 克 可给吗啡10 15毫克 缓 慢静脉注射 2 3 8症状 肌肉软瘫无力 措施 注射新斯的明0 5 1mg 肌肉 造影剂副反应的处理 2 3 9症状 烦躁不安措施 给予镇静剂2 3 10症状 惊厥措施 安定 5 10毫克 静脉注射 造影剂副反应的处理 4 极危重度副反应症状 呼吸循环停止 措施 立即行心肺复苏术 胸外心脏按压 人工呼吸等 临床碘制剂应用注意事项 一 选用非离子型造影剂二 详