慢性肾脏病临床实践指南课件

美国肾脏病学会 2002 慢性肾脏病临床实践指南 第三军医大学新桥医院肾内科重庆市肾脏病研究所全军肾脏病中心袁发焕 主要内容 1 慢性肾脏病定义及分期2 肾脏病的实验室监测3 肾功能分期与慢性肾脏病并发症相关性4 肾功能丧失和发生心血管病危险性分级 一 慢性肾脏疾病的定义及分期 一 慢性肾脏病的定义 1 肾脏损伤 肾脏结构或功能异常 3个月 可以有或无GFR下降 可表现为下面任何一条 病理学检查异常血 尿成分异常影像学检查异常2 GFR 60ml min 1 73m2 3个月 有或无肾脏损伤 二 慢性肾脏病的分期 二 反映肾脏疾病的实验室检查 一 肾小球滤过率估计 二 蛋白尿的检测 三 尿沉渣的检测 四 影像学检查等 一 肾小球滤过率的估计 背景 慢性肾脏疾病的定义与分期依靠GFR 蛋白尿和其他一些反映肾脏疾病的指标 GFR精确反映肾脏的滤过能力 低水平或者逐渐下降的GFR说明是CKD GFR可以反映总体肾组织的功能 在所有类型的肾脏疾病中 GFR下降总是先于临床肾衰竭 GFR的变化趋势是临床肾衰竭发生时间的强预测指标 也是慢性肾脏病发生并发症的强预测指标 GFR为临床调整药物剂量提供依据 对于成人和儿童 以血肌酐为基础 采用MDRD或者Cock croft gault方程推算GFR 此二公式考虑了血肌酐 年龄 性别 种族 体重等的影响 对临床有较好的指导意义 MDRD公式 GFR ml min 1 73m2 186 Scr 1 154 年龄 0 203 0 742女性 1 210非裔美国人 Cock croft gault公式 140 年龄 体重 0 85女性 CCr ml min 72 SCr注 SCr的单位为mg dl 对于青少年 14 18岁 可用Schwartz方程推算GFR Schwartz方程 GFR 0 55 身高 cm SCr mg dl 或者43 身高 cm SCr umol L GFR降低的定义 GFR 90ml min 1 73m2定义为GFR的降低GFR降低要考虑年龄 持续时间 肾损害指标GFR下限随年龄有所不同GFR 90ml min 1 73m2在年轻成人可能为异常GFR60 89ml min 1 73m2在婴儿老人可能是正常GFR30 59ml min 1 73m2在素食者 独肾可能正常GFR 60ml min 1 73m2为CKD 而当GFR60 89ml min 1 73m2 只有存在肾损害时才认为有CKD 二 蛋白尿的检测 1 蛋白尿的评价在许多CKD中 蛋白尿是肾损害的一个早期且敏感的指标 白蛋白 分子量MW68000 是大多数CKD尿蛋白中最主要的成分 低分子量 LMW 球蛋白在某些CKD中是最主要的尿蛋白的成分 蛋白尿指白蛋白尿 其他特殊蛋白在尿中排除增加以及尿总蛋白排出增加 2 蛋白尿的临床应用 1 大多数情况下 用随机尿样本检测成人和儿童的尿蛋白 2 通常不需一夜或24小时尿标本监测尿蛋白 3 用清晨第一次尿标本来测定尿蛋白尤佳 4 用试纸检测出尿蛋白阳性 1 或1 以上 的病人 需要在3个月内进行尿蛋白的定量测定 尿蛋白 尿肌酐比值或尿白蛋白 尿肌酐比值 5 两次或两次以上 间隔1 2周 尿蛋白的病人则应该诊断为持续性蛋白尿 需要进一步的诊治 6 慢性肾脏病病人监测蛋白尿应使用定量的方法 7 尿蛋白的变化对于预后的判断有重要的意义 8 对于成人来说 最好用白蛋白来评价蛋白尿 对于糖尿病 高血压和肾小球疾病引起的慢性肾脏病 尿白蛋白是一个比总蛋白更为敏感的指标 三 尿沉渣检查 1 尿沉渣检查 特别是当它和尿蛋白检查结合起来 对于慢性肾脏病的发现和诊断非常有帮助 对于慢性肾脏病的病人和具有慢性肾脏病高危因素的人应进行尿沉渣检查 尿沉渣中的成分可能提示肾小球 肾小管 间质或肾血管的疾病 尿沉渣中的红细胞 白细胞管型显著增多提示肾脏病 需要进一步检查 2 在绝大数病例中 尿沉渣检查做一次就够了 然而 对于那些具有慢性肾脏病高危因素的人 如果尿沉渣为阴性则需要再次复查 四 影像学检查 影像学检查结果异常提示是肾脏本身的疾病或泌尿科的疾病 影像学检查的对象包括慢性肾脏病病人和具有与结石 感染 梗阻 膀胱 输尿管反流或多囊肾有关的慢性肾脏病高危因素的病人 对于许多的病人应用基本的无创伤影像学检查 超声 磁共振 CT 就够了 三 成人GFR水平与合并症的联系 一 GFR水平与高血压之间的关系 二 GFR水平与贫血的关系 三 GFR水平与营养状态的关系 四 GFR水平与骨病 钙磷代谢紊乱的关系 五 GFR水平与神经病变的关系 六 GFR水平与身体功能和健康指征的相关性 一 GFR水平与高血压的关系 MDRD研究了1795例病人GFR水平与血压发生率之间的关系 GFR在60 90ml min 1 73m2的范围内 高血压的发生率约为65 75 随着GFR水平的下降 高血压发生率就越高 在NHANES 的研究中 GFR90ml min 1 73m2左右的病人 高血压的发生率是40 左右 以上两项研究显示GFR15 30ml min 1 73m2的病人 JNC分级2级或2级以上高血压 收缩压 160mmHg 或舒张压 100mmHg 的发生率为20 比GFR水平较高的病人高2倍 二 GFR水平与贫血的关系 美国国家肾脏基金会K DOQI研究组研究了近30年来的透析前 肾移植以及透析的慢性肾衰竭病人 探究血红蛋白与肾衰竭功能关系中发现 GFR越低血红蛋白越低 同时该工作组把GFR 60ml min 1 73m2作为肾性贫血评估的界限 在GFR 60ml min 1 73m2时贫血的发生率升高 三 GFR和营养状态的关系 饮食蛋白质和能量摄入与GFR相关 GFR 60ml min 1 73m2时 蛋白质和能量摄入下降的发生率增加 营养不良的发生率和严重程度与GFR水平相关 GFR 60ml min 1 73m2时 营养不良的发生率增加 血清白蛋白在GFR 60ml min 1 73m2时会越来越低 循环蛋白质和血清蛋白浓度下降 GFR越低 血清转铁蛋白越低 在没有炎症及感染且铁状态恒定的条件下 这种关系更明显 GFR越低 血清重碳酸盐浓度越低 这标志着酸中毒的发生 它还会促进蛋白质分解 GFR越低 血清总胆固醇的浓度越低 即使控制了炎症和合并症 血清胆固醇水平仍会下降 GFR越低 体重 体重指数 脂肪百分比和皮褶厚度越低 四 GFR水平与骨病 钙磷代谢紊乱的关系 GFR 60ml min 1 73m2 骨代谢异常和肾性骨病的发生率较高 血清钙水平的异常随GFR的下降而改变 但与GFR水平并不一致 GFR下降的病人血清磷水平升高 GFR降低的病人维生素D水平降低 大多数肾衰竭病人的骨组织形态异常 五 GFR水平与神经病变关系 神经病变的起始和严重程度与GFR水平相关 没有足够的证据确定与神经病变发生率增加或神经病变严重程度相关的GFR阀值 神经传导速率 NCV 随GFR的下降而变慢 GFR下降的病人记忆和认识能力受损 GFR下降病人的自主神经功能紊乱 GFR下降的病人中 包括睡眠障碍在内的神经病变症状加重 六 GFR水平与身体功能和健康指征的相关性 身体功能和健康损害可能是原发病因或GFR下降的并发症 身体功能和健康指标与GFR水平相关 GFR 60ml min 1 73m2时功能和健康损害的发生率升高 四 慢性肾脏病肾功能丧失的相关因素 一 慢性肾脏疾病与糖尿病并发症的相关性 在糖尿病肾病中 心血管疾病与蛋白尿或白蛋白尿水平相关 在糖尿病肾病中 视网膜病与蛋白尿或白蛋白尿水平相关 在糖尿肾病中 其他并发症 如神经病 可能与蛋白尿或白蛋白尿水平相关 二 慢性肾脏疾病与心血管疾病的相关性 非糖尿病慢性肾脏病患者与普通人群相比更易罹患心血管疾病 心血管疾病是非糖尿病慢性肾脏病患者死亡的首要原因 在非糖尿病慢性肾脏病患者中 心血管疾病的死亡率要甚于肾衰竭的进展 非糖尿病慢性肾脏