单支架非完全血运重建治疗冠心病严重心力衰竭（2例报告）

单支架非完全血运重建治疗冠心病严重心力衰竭2例随访报告 解放军第210医院心血管内科姜东炬 解放军第210医院心血管内科Dept ofCardiol 210thPLAHospital0411 83785125 2006年5月 2009年7月行冠心病严重心力衰竭介入治疗19例 具有以下临床特征 病因为冠心病或为主要病因充分抗心衰药物治疗基础上仍有明显症状 不能完全平卧 NYHAIV级BNP 900pg mlEF 35 病例简介 1 患者男性 60岁因持续胸闷气短4年余 不能平卧2天于06年5月9日入院4年前酒后突发胸闷于外院诊为AMI 下壁及右室 此后出现胸闷气短 运动耐量逐渐下降 反复住院治疗糖尿病史18年 长期使用胰岛素 无高血压病史 解放军第210医院心血管内科Dept ofCardiol 210thPLAHospital0411 83785125 T36度 P136次 分 R22次 分 BP130 80mmHg端坐位 颈静脉轻度怒张 双肺底可闻及湿啰音 心界向两侧扩大 心率136次 分 律齐 各瓣膜未闻及病理性杂音 双下肢无浮肿 解放军第210医院心血管内科Dept ofCardiol 210thPLAHospital0411 83785125 入院查体 ECG 窦性心动过速STI avL V5 6 0 05 0 15mvIII avF呈qR型 ST 0 15 0 2mv 解放军第210医院心血管内科Dept ofCardiol 210thPLAHospital0411 83785125 辅助检查 辅助检查 BNP 930pg ml血气分析 Po246mmHg Pco232mmHgPVP 26cm血柱生化检查 CK MB TNT D dimer0 3mg LUCG LVEDD60mmEF0 35X ray 肺淤血 右肺炎症 双侧胸腔积液下肢静脉超声 静脉血流速度缓慢 未见血栓增强MSCT 两肺多发感染合并右下节段性肺不张 未见肺栓塞影像 双胸腔积液 心包少量积液肺功能检查 中度通气功能障碍 解放军第210医院心血管内科Dept ofCardiol 210thPLAHospital0411 83785125 诊断 冠心病陈旧性下壁心梗心力衰竭心功能IV级II型糖尿病肺炎I型呼衰 解放军第210医院心血管内科Dept ofCardiol 210thPLAHospital0411 83785125 药物治疗 积极药物治疗一周 效果不佳 夜间不能完全平卧 解放军第210医院心血管内科Dept ofCardiol 210thPLAHospital0411 83785125 CAG PCI 2006年5月16日 半卧位TRI 解放军第210医院心血管内科Dept ofCardiol 210thPLAHospital0411 83785125 LADp mlonglesion80 stenosisLCXplesion70 stenosis smallvesselRCAp100 stenosis TIMI1级 PCI结果 支架打开后即刻胸闷气短症状显著减轻当晚可平卧睡眠术后4天出院 共住院11天出院时BNP 210pg ml 入院时930pg ml UCG LVEDD60mm EF0 42 入院时0 35 2008年5月17日临床随访 24 monthfollowup 症状稳定 骑车到单位打更UCG LVEDD58mm EF0 52BNP 70pg ml 2009年8月8日电话随访 39 monthfollowup 症状稳定 骑车到单位打更PCI后至今未再住院 病例简介 2 患者女性 65岁因胸闷气短呼吸困难2月 不能平卧6天于06 11 8入院2月前出现劳累性胸闷气短呼吸困难 休息症状减轻 间断出现双下肢浮肿服用阿司匹林 欣康 倍他乐克 开搏通及降脂 降糖药物高血压病史10年 糖尿病史3年 控制不佳 体格检查 T36 2度 P100次 分 R24次 分 BP150 90mmHg 半卧位 颈静脉轻度怒张 双肺底可闻及细湿罗音 心界向两侧扩大 偶闻及早搏 无病理性杂音 双下肢浮肿 辅助检查 辅助检查 BNP1124pg ml血糖13 4mmol LPVP24cm血柱X ray肺淤血 左侧胸腔积液 辅助检查 入院时UCG LVEDD65mm 左室壁搏动幅度普遍减低 前间壁运动僵硬运动不协调IVS14mm LVPW12mmEF0 23 诊断 高血压病II级 极高危 高血压心脏病心力衰竭心功IV级冠心病 II型糖尿病 治疗 利尿 神经内分泌拮抗剂 强心 抗缺血 抗凝抗血小板 降压降脂降糖治疗一周症状改善不明显 仍有胸闷气短发作伴出冷汗 不能平卧 CAG PCI 2006年11月14日 TRI 患者半卧位于导管床上 胸闷气短出汗 LAD PCI过程中症状变化 6FJL3 5GC BMW 2 5x20mmBalloon扩张前2 5x20mmBalloon扩张后 Excel3 0 x28mmstent20ATMx3s 半卧位于导管床上 胸闷气短冷汗 胸闷气短减轻 胸闷气短显著减轻 PCI结果 休息情况下症状消失 当日即可平卧入睡次日可下床轻度活动 PCI术后第5天出院 共住院11天UCG 出院时LVEDD55mm EF0 37入院时LVEDD65mm EF0 23BNP 出院时348pg ml入院时1124pg ml 2007 9 5造影随访 10 monthfollowup LVEDD55mm EF0 37 BNP270pg ml 2009年8月8日电话随访 33 monthfollowup 症状稳定 可以在地里干简单农活PCI后未再住院 讨论 心衰病因评估重要 对于冠心病心衰或考虑合并有冠状动脉疾病 应进行CAG检查完全血运重建有困难时 非完全血运重建PCI也可以明显改善症状及心功能 尤其是左室前壁血运重建有条件术前应评估心肌存活性 解放军第210医院心血管内科Dept ofCardiol 210thPLAHospital0411 83785125 姜东炬等 中华心血管病杂志2007 11 1034 讨论 应尽量缩短操作时间 即使完全血运重建 分期进行更安全减少造影剂用量以免心功能迅速恶化对于不能平卧的患者 TRI途径较TFI途径更可行IABP可能使PCI安全性增加 提高PCI成功率 解放军第210医院心血管内科Dept ofCardiol 210thPLAHospital0411 83785125 讨论 鉴于在CRT无效的患者中70 为缺血性心脏病 所以对于缺血性心脏病心衰 PCI应为器械治疗首选 CRT是否应该做为PCI后有条件性选择 CRT指征充分抗心衰药物治疗基础上仍有症状 NYHAIII IV级窦性心律 QRS 120msLVEF 35 LVED