创伤的急救ppt课件

创伤的急救 Page 2 前言近年来 创伤已成为威胁人类健康的一个严重和突出问题 据估计 在美国 创伤导致伤残人数达110万人 年 住院医疗费用高达100亿美元 年 我国每年受伤人数达百万以上 死于创伤者至少为十余万人 创伤在我国城市人口死因中占第5位 在农村中占第4位 在我国各种原因导致的死亡病例中 创伤死亡率已从1957年的第9位上升至1995年的第4位 创伤也是45岁以下青壮年中的第一死亡原因 18 60岁约占创伤的75 大城市创伤人数占总急诊人数的40 左右 严重多发伤占创伤总数的1 1 8 Page 3 基本概念1 创伤创伤有广义和狭义之分 广义是指机体受到机械 物理 化学或生物等致伤因素作用或侵袭后发生组织结构破坏和功能障碍 狭义的创伤是指人体遭受机械致伤性因素后所造成的组织结构完整性破坏和功能障碍 并且出现不同程度的局部或全身反应 Page 4 基本概念2 多发伤多发伤是指在同一种机械致伤因素下 人体同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位或脏器较严重的损伤 称为多发伤 凡具有以下两条或两条以上的均可诊断为多发伤 多发伤是临床常见的严重创伤 是致死 致残和脏器功能衰竭的重要原因 临床救治面临在黄金时间内确定性止血 骨折固定 血肿清除等原发性损伤救治的严峻挑战 随后更需要积极防治MODS 凝血功能紊乱 脓毒症等严重并发症 后期需要计划性手术 康复治疗等 Page 5 基本概念 1 颅脑外伤 包括颅骨骨折 颅内血肿 脑挫裂伤 颌面部骨折等 2 颈部损伤 颈部大血管损伤 颈椎损伤 3 胸部损伤 主要为多发肋骨骨折 血气胸 心 肺 气管 纵膈 横隔和大血管损伤 4 腹部损伤 腹腔内脏器损伤 出血 后腹膜血肿等 5 脊柱骨折 脱位伴脊髓或神经损伤 6 骨盆骨折伴大出血和休克 7 四肢长骨干骨折 8 四肢软组织广泛撕脱伤 9 泌尿 生殖系统损伤 Page 6 基本概念3 几个容易混淆的概念 1 多处伤 是指同种致伤因素作用于同一个解剖部位或某个脏器引起多处损伤 如子弹进入腹腔后可导致小肠多处穿孔 称为小肠多处伤 2 多系统伤 两个以上重要生命系统同时遭受损伤 严重的创伤仍属于多发伤 3 合并伤 两处以上的损伤 除较重的主要损伤外 尚有其他部位较轻的损伤 称为该主要损伤的合并伤 4 复合伤 是指两种或两种以上致伤因素同时或相继而引起损伤 称复合伤 最典型是车祸后汽油爆炸起火 除汽车撞上外 同时又有烧伤等损伤 5 混合伤 两种以上的机械致伤因素 例如弹片 枪弹 刃器等所引起的损伤 6 联合伤 同一致伤因素引起的两个相邻解剖部位的连续性损伤 常见的有胸腹联合伤 眶颅联合伤等 Page 7 病理生理严重创伤可直接造成机体多脏器损害 包括重要脏器结构破坏 出血 细胞失活等 随后引起局部的炎症反应和细胞增生 包括代谢 SIRS 全身炎症反应综合症 以及组织结构与功能变化 1 创伤性炎症反应2 机体处于应激状态3 机体代谢率增高 Page 8 临床表现严重创伤对机体是一种强烈 有害的刺激和损害 由于神经 内分泌反应调控机制 使机体处于高代谢 高动力循环 高血糖 负氮平衡状态 内环境严重紊乱 在严重创伤中 特别是多发伤中低氧血症可高达90 尤其是颅脑外伤 胸部外伤伴有休克或昏迷者 PaO2可低至4 5 33kPa以下 Page 9 临床表现1 创伤常合并休克严重创伤或多发伤时 常并发低血容量性休克 尤其是胸腹联合伤 多发伤休克的另一特点是低血容量休克可能与心源性休克同时存在 由胸部外伤 血气胸 心包填塞 心肌挫伤 创伤性心肌梗死等所致 2 感染发生率高创伤应激引发SIRS 全身炎症反应综症 导致免疫功能受到抑制 机体易感性高 易产生耐药菌和真菌的感染 3 严重创伤及多发伤的处理比较困难如颅脑外伤可有血压升高 但伴有内脏损伤出血时 可出现血压下降 应仔细检查及鉴别 4 严重创伤及多发伤的影响面大严重影响全身状况 甚至危及生命 5 严重创伤并发症多易引起多器官功能衰竭 衰竭的脏器数越多 死亡率越高 6 严重创伤易延误诊断需要急诊科医生专业知识全面 判断准确 迅速 果断 Page 10 创伤严重程度评分一 院前常用评分五功能计分法 CRAMS 由Gormican于1980年提出 记分包括 循环 circulation 呼吸 respiration 胸腹 abdomen thorax 运动 movement 和言语 speech 五个方面 按正常 轻度和重度异常分别记分2 1和0 最后五项积分相加 总分9 10分为轻度 7 8分为重度 7分为极重度 总分 8分者应送往创伤中心 该记分法将生理指标和解剖部位相结合 是国内院前创伤评分体系中应用最多的方法 Page 11 CRAMS记分评分表 Page 12 评分举例患者 男 36岁 自3米高处坠落 神志淡漠 只对疼痛刺激有反应 言语对答错乱 血压80 50mmHg 脉搏110次 分 呼吸18次 分 枕部头皮有长约5cm裂伤 胸口有皮肤擦伤 呼吸幅度正常 腹部有压痛 胸阔挤压 脊柱查体无异常 四肢多处挫伤 活动正常 毛细血管充盈迟缓 循环 毛细血管充盈迟缓 收缩压80mmHg1分呼吸 正常2分胸腹 胸腹部压痛1分运动 只对疼痛刺激有反应1分言语 言语对答错乱1分CRAMS评分 6分 重伤 需立即转送医院 Page 13 创伤严重程度评分二 院内评分 1 简明损伤顶级法 abbreviatedinjueyscaleAIS 它以解剖损伤为依据 最早将身体分为6大部位 头颈 胸部 腹部 脊柱 四肢和体表 现在是9个分区 头 面 颈 胸 腹及盆腔内脏器 脊柱 上肢 下肢 体表 每一处损伤程度分为六级 1为轻度 2为中度 3为较重 4为严重 5为危重 6为最危重 2 损伤严重记分法 injuryseverityscoreISS 它也以解剖损伤为依据 将人体分为六个区域 头颈 颅骨和颈椎 面部 口腔 眼 耳 鼻和面骨 胸部 膈肌 肋骨架和胸椎 腹部和盆腔脏器 包括腰椎 四肢及骨盆和体表 包括任何部位的皮肤损伤 Page 14 创伤严重程度评分ISS值范围为1 75分 ISS是根据AIS定级而来 由于AIS的不断改进和完善 使ISS的应用亦在不断完善 ISS 15分为重伤 ISS 24为严重伤 ISS 50分死亡率极高此法是建立在AIS基础上的多发伤评分的金标准适用于评价损伤总严重度和生存概率之间的关系评估创伤患者治疗效果预测康复时间估计治疗费用 住院时间等ISS存在的不足是不能正确反应严重程度 Page 15 诊断 一 病史的采集1 了解受伤姿势利于发现隐蔽部位的创伤2 有无昏迷史 脑震荡 短暂意识丧失 继而清醒 脑挫裂伤 持续昏迷 深浅不一 硬膜外血肿 昏迷 清醒 再昏迷 中间清醒期 脑疝 昏迷逐渐加重 呼吸 心率变慢 血压增高 二 早期检查牢记CRASHPLAN然后按各部位伤情轻重缓急合理安排抢救顺序 C circulation 循环 R respiration 呼吸 A abdomen 腹部 S spine 脊柱 H head 头部 P pelvis 骨盆 L limb 四肢 A arteries 动脉 N nerve 神经 如果病情允许 应尽可能做到全面 仔细及系统的体格检查 三 辅助检查1 抽血化验备血2 伤情稳定及时行X线 B超 CT等检查3 不稳定者可行床旁X线 B超以及各种诊断性穿刺术检查 Page 16 诊断 四 主要器官系统损伤的诊断1 颅脑损伤严重创伤或多发伤中颅脑损伤的发生率较高 约占2 3 3 4 休克发生率也较高 达26 68 2 胸部损伤严重创伤或多发伤中胸部损伤的发生率仅次于四肢和颅脑损伤 约占52 3 死亡占创伤的1 4 3 腹部损伤在严重创伤及发伤中的发生率约率29 63 9 4 骨盆骨折在严重创伤及发伤中的发生率约占40 60 5 脊柱和四肢骨折在严重创伤和发伤中是最多见的合并伤 约占60 90 6 泌尿系统损伤在严重创伤和发伤中也很常见 骨盆骨折合并膀胱破裂约有15 肾挫伤合并其他脏器的损伤为60 80 血尿是诊断依据 Page 17 救治原则 一 早期救治严重创伤者 特别是多发伤病人可有三个死亡高峰 1 第一高峰多发生在伤后数分钟 约占50 主要死因为脑 脑干 高位脊髓的严重创伤或心脏 主动脉等大血管撕裂 常常来不及抢救 2 第二高峰出现在伤后72h以内 约占30 主要死因为颅内血肿 血气胸 肝脾破裂等 如抢救及时 大部分可免于死亡 3 第三高峰约在伤后数天或数周出现 约占伤亡人数的20 主要因为严重感染和多器官功能衰竭 Page 18 救治原则 二 手术时机1 择期手术能够选择最佳时间实施的常规手术 2 急诊手术指突发急诊病例 不能选择时间被迫实施的紧急手术外伤急诊手术概念中再分为急诊早期 伤后1 5h内 一般 1 5 6h 晚期 超过6h 实施手术 三 抢救程序VIPCOV ventilation 要求保持呼吸道通畅及充分提供氧气 I infusion 及时给予输液 输血扩充血容量及细胞外液 P pulsation 对心泵功能的监测 C controlbleeding 紧急控制明显或隐蔽性活动出血 O opera tion 分秒必争进行急诊手术 救治原则 四 处理原则救治过程的三个阶段 早期 主要是抢救生命 中期 主要是防治感染和多器官功能衰竭 后期 主要是矫正和治疗各种后遗症及畸形 掌握手术时机 及时合理安排手术顺序 一般按抢救手术 急诊手术 择期手术顺序进行 先颅脑 后胸腹 最后脊柱四肢 先无菌部位 后有菌部位手术 合理安排手术的优点 按轻重依次手术可使病人免受再次手术的痛苦 减少手术卧床时间及其他并发症 减轻伤痛 方便手术后护理 早期功能锻炼 促进恢复 缩短住院时间 减少医疗费用 急救护理1 伤情评估判断根据患者意识 生命体征 面色 出血量多少 骨折的情况 受伤部位与程度 迅速做出判断 2 保持呼吸道通畅头偏一侧 吸痰 防止窒息 给氧 必要时气管插管 气切并辅以呼吸机 如心跳呼吸骤停 立即复苏 3 立即建立静脉通路快速补液建立2条以上通路 首选留置针保证安全无渗漏 危重者可用颈内静脉插管 补液晶体液为主 注意严重创伤大量输入体温较低的液体可使体温下降 影响复苏 颅脑外伤给脱水药前先测血压 避免加重休克 用药后注意观察血压及尿量 Page 21 急救护理4 病情观察严密监测生命体征 准确记录病情 输液量 尿量等 注意观察患者的全身症状 5 加压包扎伤口立即用无菌敷料包扎止血 为手术赢得时间 6 对症处理需急症手术者 立即备血 留置尿管等术前准备 烦躁者注意安全护理 7 完善记录准确记录出入量及没小时尿量 保