内科急危重症患者病情观察与处理流程ppt课件

1 2020 2 24 内科急危重症患者病情观察与处理流程 海安县人民医院董梅2013 06 20 2 2020 2 24 1 急危重症的概念2 急危重症的观察3 急危重症的处理 3 2020 2 24 急危重症 急危重症 为医学术语 通常表示患者所患疾病为某种紧急 濒危的病症 应当尽早进行医学处理 否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡 树立 生命第一 时效为先 的急救护理理念 4 2020 2 24 急危重症 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭 衰竭的脏器数目越多 说明病情越危重 两个以上称 多脏器功能衰竭 而最危重的情况莫过于心跳骤停 1 脑功能衰竭 如昏迷 中风 脑水肿 脑疝形成 严重脑挫裂伤 脑死亡等 5 2020 2 24 急危重症 2 各种休克 由于各种原因所引起的循环功能衰竭 最终共同表现为有效血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征 休克的常见病因 可分为创伤性 失血性 失液性 感染性 心源性 过敏性 神经源性和内分泌性等类型 6 2020 2 24 急危重症 3 呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭 根据血气分析结果又可分为 型呼衰 单纯低氧血症 型呼衰 同时伴有二氧化碳潴留 4 心力衰竭 如急性左心衰竭 肺水肿表现 慢性右心衰竭 全心衰竭和泵衰竭 心源性休克 等 9 2020 2 24 急危重症的快速识别要点 生命 八征 T P R BP C A U S 10 2020 2 24 体温 T 正常体温范围是 口温37 36 2 37 2 腋温36 7 36 0 36 7 比口温低0 3 0 5 肛温37 5 36 5 37 5 比口温高0 3 0 5 11 2020 2 24 体温 T 以口腔温度为例 发热可分为 低热37 5 37 9 中等热38 0 38 9 高热39 0 40 9 超高热41 以上 12 2020 2 24 体温 T 体温在35 以下称为体温过低 常见于早产儿及全身衰竭的危重患者 某些休克 极度衰弱 重度营养不良患者在应用退热药后发生急剧降温反应 可导致体温过低 13 2020 2 24 体温 T 体温过低分类 轻度 32 35 89 6 95 0 中度 30 32 86 0 89 6 重度 30 86 0 可有瞳孔散大 对光反射消失致死温度 23 25 73 4 77 0 14 2020 2 24 体温 T 体温过低临床表现 皮肤苍白 口唇耳垂呈紫色 轻度颤抖 心跳呼吸减慢 血压降低 尿量减少 意识障碍 甚至昏迷 15 2020 2 24 脉搏 P 正常成人在安静状态下 脉率为60 100次 分脉搏异常的观察 一 脉率异常速脉 tachycardia 成人脉率超过100次 min 称速脉 心动过速 常见于发热 大出血 甲亢 心力衰竭 休克等 缓脉 bradycardia 成人脉率低于60次 min 称缓脉 心动过缓 常见于颅内压增高 房室传导阻滞等 正常人如运动员也可有生理性窦性心动过缓 16 2020 2 24 脉搏 P 二 脉律异常间歇脉 intermittentpulse 在一系列正常规则的脉搏中 出现一次提前而较弱的脉搏 其后有一较正常延长的间歇 代偿间歇 称间歇脉 过早搏动 常见于各种心脏病或洋地黄中毒病人 二联律 bigeminalpulse 三联律 trigeminalpulse 隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动 前者称二联律 后者称三联律 常见于各种器质性心脏病 绌脉 deficientpulse 在同一单位时间内脉率少于心率称绌脉 脉搏短绌 其特点是心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等 常见于心房纤颤的病人 17 2020 2 24 脉搏 P 三 脉搏强度的异常1 洪脉 fullpulse 当心输出量增加 脉搏充盈度和脉压较大时 脉搏强大有力 称洪脉 见于高热 甲亢 主动脉瓣关闭不全等病人 2 丝脉 threadypulse 当心输出量减少 动脉充盈度降低时 脉搏细弱无力 扪之如细丝 称丝脉 细脉 见于大出血 主动脉瓣狭窄和休克 全身衰竭的病人 是一种危险脉象 18 2020 2 24 脉搏 P 3 水冲脉 waterhammerpulse 脉搏骤起骤落 有如洪水冲涌 故名水冲脉 主要见于主动脉瓣关闭不全 动脉导管未闭 甲亢 严重贫血病人 检查方法是将病人前臂抬高过头 检查者用手紧握病人手腕掌面 可明显感知水冲脉 4 交替脉 alternatingpulse 交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏 交替脉是左心室衰竭的重要体征 常见于高血压性心脏病 急性心肌梗死 主动脉瓣关闭不全等病人 5 奇脉 paradoxicalpulse 当平静吸气时 脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉 可见于心包积液 缩窄性心包炎 心包填塞的病人 19 2020 2 24 呼吸 R 正常成人安静状态下呼吸频率为16 20次 min 节律规则 呼吸运动均匀无声且不费力 20 2020 2 24 呼吸 R 一 呼吸异常的观察1 频率异常呼吸增快 tachypnea 指成人呼吸超过24次 min 表12 1 见于发热 疼痛 缺氧 甲亢等患者 呼吸减慢 bradypnea 指成人呼吸低于10次 min 表12 1 见于颅内压增高 安眠药中毒等患者 21 2020 2 24 呼吸 R 2 节律异常潮式呼吸又称陈 施呼吸 Cheyne Stokesrespiration 间断呼吸又称毕奥呼吸 Biotsrespiration 表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现 22 2020 2 24 呼吸 R 3 深度异常深度呼吸又称库斯莫氏呼吸 Kussmaul srespiration 是一种深而规则的大呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸 有时呈叹息样 见于呼吸肌麻痹 某些肺与胸膜疾病 如肺炎 胸膜炎 胁骨骨折等 也可见于濒死的患者 23 2020 2 24 呼吸 R 4 呼吸音响的异常蝉鸣样 strident 呼吸表现为吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响 多见于喉头水肿 痉挛 喉头异物等 鼾声 stertorous 呼吸表现为呼气时发出粗糙的鼾声 由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致 多见于昏迷病人 24 2020 2 24 呼吸 R 呼吸困难 dyspnea 呼吸困难是指患者自感空气不足 呼吸费力 可出现紫绀 鼻翼煽动 端坐呼吸 辅助呼吸肌参与呼吸活动 造成呼吸频率 深度 节律的异常 临床上可分为 1 吸气性呼吸困难其特点是吸气显著困难 吸气时间延长 表12 1 出现三凹征 吸气时胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙或腹上角出现凹陷 由于上呼吸道部分梗阻 气流不能顺利进入肺 吸气时呼吸肌收缩 肺内负压极度增高所致 常见于气管阻塞 气管异物 喉头水肿 2 呼气性呼吸困难其特点是呼气费力 呼气时间延长 表12 1 由于下呼吸道部分梗阻 气流呼出不畅所致 常见于支气管哮喘 阻塞性肺气肿 3 混合性呼吸困难其特点是吸气和呼气均感费力 呼吸浅而快 由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少 影响换气功能所致 常见于肺部感染 大量胸腔积液和气胸 25 2020 2 24 血压 BP 正常成人安静状态下血压范围为 收缩压90 139mmHg 12 0 18 5kPa 舒张压为60 89mmHg 8 0 11 9kPa 脉压为30 40mmHg 4 0 5 3kPa 换算公式 1kPa 7 5mmHg1mmHg 0 133kPa 26 2020 2 24 血压 BP 异常血压的观察1 高血压 hypertension 收缩压 140mmHg 18 6kPa 和 或舒张压 90mmHg 12 0kPa 称高血压 2 低血压 hypotension 收缩压低于90mmHg 12 0kPa 舒张压低于60mmHg 8 0kPa 称低血压 常见于休克 大量失血 心肌梗死 3 脉压差的变化脉压差增大常见于主动脉瓣关闭不全 动脉硬化 甲亢等 脉压差减小常见于主动脉瓣狭窄 心包积液 末梢循环衰竭等 27 2020 2 24 神志 C 患者意识状态评估 意识清楚嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷 28 2020 2 24 神志 C 意识障碍的原因 中枢神经系统感染性疾病 如脑膜炎 肺炎 囊肿 脑血管疾病 如脑出血 脑梗死 蛛网膜下腔出血 颅脑外伤 颅内肿瘤 29 2020 2 24 神志 C 中毒 如乙醇 一氧化碳中毒 重要脏器系统疾病 如肝性脑病 肺性脑病 尿毒症 心肌梗死 休克 重症感染等 其它 如癫痫 晕厥 中暑等 30 2020 2 24 瞳孔 A 正常情况下位置居中 边缘整齐 两侧等大等圆 普通光线下 正常瞳孔的直径一般为2 5mm 大于5mm为瞳孔扩大 直径小于2mm为瞳孔缩小 31 2020 2 24 瞳孔 A 观察瞳孔时要注意其大小 形状 双侧是否等大及边缘是否整齐 检查时可令病人向远方注视 用手电光从侧面照射瞳孔 正常瞳孔应缩小 当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩 直接对光反应 同时也使另一侧瞳孔收缩 间接对光反应 瞳孔直接对光放射迟钝或消失 表示视N受损 直接 间接反应都迟钝或消失表示动眼N受损 32 2020 2 24 瞳孔 A 除眼疾以外 瞳孔的大小变化常见于以下病理情况 双侧瞳孔扩大见于脑疝 脑缺氧 阿托品中毒及濒死状态等 一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶钩回疝形成及动眼神经麻痹等 33 2020 2 24 瞳孔 A 双侧瞳孔缩小见于脑桥基底部出血 有机磷农药 氯丙嗪 吗啡及碱中毒等 单侧瞳孔缩小常见于同侧颞叶钩回疝早期及交感N麻痹等 34 2020 2 24 尿量 U 尿量是反映肾组织灌注 体液平衡的重要指标之一 临床上通过对尿的量 颜色 比重的观察与分析 来判断患者的肾功能 心功能和血容量等 正常成人尿量应 0 5ml kg h 小儿 1ml kg h 如发现尿量少 应结合全身情况进行处理 当出现高钾血症 血红蛋白尿 容量负荷过重时 即使尿量正常 也应及时利尿 35 2020 2 24 皮肤黏膜 S 评估皮肤时应仔细检查皮肤的色泽 温度 湿润度 柔软性和厚度 弹性 完整性 感觉等 36 2020 2 24 皮肤黏膜 S 苍白 皮肤黏膜苍白 常见于休克或贫血患者 由于血红蛋白减少所致 发绀 皮肤黏膜呈青紫色 主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致 发绀常见于口唇 耳廓 面颊 肢端 常见于各种原因所致缺氧 37 2020 2 24 皮肤黏膜 S 发红 由于毛细血管扩张充血 血液速度加快及红细胞含量增多所致 疾病情况见于发热性疾病 黄疸 皮肤 黏膜发黄 由于血中胆红素浓度增加所致 多见于胆道阻塞等疾病 38 2020 2 24 皮肤黏膜 S 湿度 皮肤的湿度与汗腺的分泌功能 气温及湿度的变化有关系 在气温高 湿度大的环境中出汗增多 异常情况如疾病肺结核有盗汗 应激情况时 如休克 低血糖 精神高度紧张时 交感神经兴奋 汗液异常分泌 39 2020 2 24 急危重症的观察 水失衡 如脱水 绝食 腹泻等原因 血容量不足 各种休克都可引起 或者相反为水中毒 稀释性低血钠 血容量过多 急性肾功能衰竭 急性左心衰竭 电解质失衡 如低 高钠血症 低 高钾血症 低血钙 低血镁等 酸硷失衡 如代谢性酸 碱中毒 呼吸性酸 碱中毒 混合性酸中毒 常见的水电酸硷失衡之类型 40 2020 2 24 急危重症的观察 患者主诉 如 头晕 心悸 乏力 焦虑 恶心 呕吐 大汗及濒死的恐惧感等 心电监护 心电图及其它特殊检查 41 2020 2 24 急危重症的处理 42 2020 2 24 急危重症的特点 突发性 不可预测 病情难辨多变救命第一 先稳定病情再弄清病因时限紧迫 病情进展快 预后差 应争分夺秒 强化时间观念 赶在 时间窗 内尽快实施目标治疗注重器官功能 防治多器官功能障碍 必须全身综合分析和支持治疗 43 2020 2 24 通知医生体位 平卧位 高枕位 端坐位 中凹位 给氧 鼻导管或面罩给氧 根据病情调节氧流量 必要时湿化瓶内加入50 乙醇 开放静脉通道 药物治疗 准备急救用品 电动吸痰器 心电监护仪 呼吸机 特殊急救方法 刺激迷走神经 心肺复苏术 电击除颤 气管切开 准确记录抢救过程 完善护理文书 急危重症的处理 44 2020 2 24 急危重症的处理 A 呼吸困难 Asphyxia 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧 45 2020 2