《无锡市产科标准化建设评审标准》解读ppt课件

无锡市产科标准化建设评审标准 解读无锡市妇幼保健院眭茜2014 09 30 标准依据 江苏省助产技术服务评审标准 苏卫社妇 2008 18 江苏省医疗保健机构助产技术服务评价标准 苏卫社妇 2010 18号 关于实施妇幼保健优质示范工程的通知 苏卫社妇 2014 19号 严守标准再作拓展 标准特点 一 标准更严格突出在硬件配置 人员配备 服务质量上 如人员 配备等 所占分值比例增加 采用必备项目 基本项目不达标不得分或扣高分等扣分方式 如房屋少一间 设备少一项即不得分等 设立分类得分不得少于此项标准分值的85 为合格 二 内容更全面涵盖了 江苏省医疗保健机构助产技术服务评价标准 和 江苏省助产技术服务评审标准 增加了危重症管理 重大妇幼卫生等项目 三 操作更便捷 二表合一 标准 分级要求清晰明确 操作评价简单便捷 标准框架 总分 100分 33个分项 15项指标 一 房屋设置 20分 5个分项 扣3分为不合格二 设备配备 17分 10个分项 扣2 55分为不合格三 人员配备 15分 3个分项 扣2 25分为不合格 四 行政管理 13分 8个分项 扣1 95分为不合格 五 服务质量 20分 7个分项 扣3分为不合格 六 指标体系 15分 15个指标 扣2 25分为不合格 合格标准 一 二 三级医疗保健机构总分 85分 且各分类得分不得少于此项标准分值的85 为合格 每分类扣1 95 3分为不合格 1 房屋设置 产科门诊 5分 1 产科门诊为独立单元 基本诊室设置齐全 评审要点 一级医疗保健机构不少于1间 二级以上机构不少于3间 其中高危门诊1间 面积 12m2 包括检查室 评审方法 实地查看 产科门诊非独立单元 缺少1个诊室或有1个诊室与妇科门诊合用不得分 各室面积每少于2m2扣0 2分 2 根据功能定位设立相应的诊室 评审要点 各级机构均设立孕妇学校 可与健康教育室合用 面积 25m2 二级及以上机构设高危监护室 产科专用B超检查室 三级机构应设遗传咨询门诊 面积均 10m2 具有产前诊断资格的机构设专门的产前诊断门诊 评审方法 实地查看 缺少一室扣1分 有一室面积每少于2m2扣0 2分 1 房屋设置 产房 8分 1 各功能区设置齐全 面积达标 4分 评审要点 内设更衣室 换鞋处 待产室 隔离待产室 洗手消毒间 分娩室 隔离分娩室 污物浸泡清洗间 打包间 卫生间等 2分 分娩室均为单人 二级以上机构分娩室不少于2间 每间面积 20m2 其中1间分娩室按手术室配置要求 待产床不得少于3张 每床使用面积 7m2 洗手消毒间应能容纳2 3人同时洗手 2分 评审方法 缺一室不得分 分娩室 待产床不达要求扣1分 面积不达标各扣0 5分 扣完为止 10个室或区域 1 房屋设置 产房 8分 2 各功能区布局合理 设置科学 4分 评审要点 产房为独立单元 分限制区 半限制区和非限制区 待产室靠近分娩室 分娩室直接与污物通道相连并单向流动 医生与病人通道分设 产房门窗 墙壁与地面按 江苏省手术室建设管理规范与操作常规 要求执行 污物浸泡清洗间 打包间按 医院消毒隔离工作指南 中消毒隔离的相关要求执行 门 窗 地面及墙壁的建筑和通道要求与手术室相同 评审方法 有一项达不到要求扣0 5 1分 扣完为止 3个区域3个通道 1 房屋设置 病房 5分 1 产科病房独立区域 并配置护理单元和数量适宜的床位 3分 评审要点 一级 二级 三级机构产科床位数分别不少于6张 30张 40张 二级及以上医疗保健机构设立高危监护室 面积不少于10m2 三级机构产科 妇科分设 评审方法 未设置护理单元 病房非相对独立区域 二级及以上机构未设立高危监护室 三级机构产妇科未分设不得分 未按要求配置床位数 每少1张床位扣0 5分 2 实行母婴同室 病房面积达标 采光通风良好 3分 评审要点 内设卫生间 可淋浴 每床净面积不少于9m2 含婴儿床 房间整洁卫生 采光通风良好 评审方法 未实行母婴同室不得分 其余有一项达不到要求扣0 5分 1 房屋设置 手术室 剖宫产手术在综合手术室进行 1分 评审要点 手术室按江苏省 手术室建设管理规范与操作常规 要求严格划分限制区 无菌手术间 半限制区 污染手术间 和非限制区 布局合理 面积 20m2 内部设计科学 适于产科手术 评审方法 有一项达不到要求不得分 新生儿沐浴室 1分 评审要点 与产房 母婴同室病房相邻 在产房外 室内防暑降温设施齐全 安全适用 评审方法 有一项达不到要求扣0 5分 2 设备配备 17分 缺一项设备或设备性能不能满足工作需要不得分 高危监护室 产科门诊 爱婴病区 2 设备配备 17分 缺一项设备或设备性能不能满足工作需要不得分 产房 4分 接产设备 消毒设施齐全 性能完好 备用 状态常用抢救药品齐全 并在有效期内 产床 婴儿床 照明灯 无影灯 应急灯 紫外线灯 敷料柜 推车 急救药品柜 刷手设备 非手触式水龙头 常规消毒设备 器械清洗消毒处理设备 污物回收设备 利器盒 污物桶 调温控湿设备 通讯设备 体重计 听诊器 血压计 体温计 婴儿磅秤 软尺 胎心听诊器 婴儿身长测量器 骨盆测量器 多普勒胎心仪 聚血用具 会阴冲洗设备 产包 不少于3只 导尿包 侧切缝合包 刮宫包 内诊包 外阴消毒包 注射器 窥阴器 电动吸引器 胎头吸引器 产钳 穿颅及毁胎器械 三级机构配备 供氧设备 吸氧装置 输血输液设备 沙袋 阴道拉钩 宫颈钳 卵圆钳 刮匙 开口器 舌垫 压舌板 新生儿复苏囊 气管套管 胃管 给氧面罩 新生儿喉镜 新生儿低压吸引器 吸痰管 婴儿辐射保温台 新生儿抢救台 等 有条件配空气消毒净化设备 2 设备配备 缺一项设备或性能不能满足工作需要不得分 新生儿沐浴室 健康教育 抢救设备 新生儿疾病筛查和免疫接种 剖宫产未在手术室不得分 急诊除外 3 人员配备 15分 1 医护人员总数与床位数相匹配 能够完成相应的接产 护理和抢救任务 7分 评审要点 一级妇产科医护人员总数 6人 医生数 含执助1人 3人 中级以上职称 1人 二级及以上机构产科医护人员总数与床位数之比达到1 5 1 高级职称医师 20 中级医师比例 30 本科及以上学历 50 并有1名儿科医生查房工作 三级机构在以上基础上 研究生及以上比例 20 评审方法 一级机构 人员总数少1人或医生数不达标不得分 职称不符合要求扣0 5分 二级及以上机构 产科医护人员总数与床位数之比每下降0 2个比例扣0 5分 医师职称比例或本科及以上学历或研究生及以上比例每降低2个百分点扣0 5分 2 产科主任具有与本科室功能任务相适应的业务能力 2分 评审要点 一级机构具有妇产科主治医师职称并具有5年以上妇产科工作经历 二级机构具有妇产科副主任医师职称并具有8年以上妇产科工作经历 三级机构具有主任医师 及以上技术职称并具有10年以上妇产科工作经历 评审方法 查阅相关资料 产科主任职称或妇产科工作年限不达标不得分 3 人员配备 15分 3 助产技术人员持证上岗 掌握必备孕产妇保健 产科及抢救技术 6分 评审要点 从事助产技术服务的医师和护士 须具有医师执业证书和护士注册证书 并持证 每年至少培训一次 护士不可单独上产前门诊或单独从事接产服务 各类人员掌握相关工作要求和技术 评审方法 查阅证书 有1人缺一证不得分 未每年至少培训一次扣1分 实地察看 查阅资料 护士单独上产前门诊或单独从事接产服务不得分 现场抽查3人进行相应级别产科技术理论考核及技术操作 一人不合格扣1分 一票否决 4 行政管理 13分 1 实行院 科两级负责制 1分 评审要点 院领导分管产科工作 产科主任具有较强的业务能力和管理能力 评审方法 查阅资料 相关人员座谈 未实行科主任负责制不得分 产科主任业务和管理能力不强扣1分 2 有产科发展规划 并落实 1分 评审要点 各级医疗保健机构有扶持产科建设发展的规划 具体实施计划以及政策措施 评审方法 查阅资料 无产科规划及具体实施计划不得分 无明确的政策 措施或不落实扣1分 产科不是院内重点学科扣0 5分 4 行政管理 13分 3 相关科室建设能够满足产科发展需要 1分 评审要点 医技科室技术队伍整体实力和设备设施能满足产科发展需要 评审方法 实地查看 查阅资料 整体实力不能满足产科发展或设备设施不能满足需要不得分 4 健全各项技术规范 操作规程 工作制度 岗位职责 并严格执行 定期进行质量检查 2分 评审要点 1 各类人员依法执业 严格执行诊疗技术规范 操作常规 健全工作制度 落实医疗核心制度 做好围手术期管理 执行手术授权制 1分 2 产科有质量管理方案 风险防范预案 推进规范化诊疗 临床路径和单病种质量控制措施 并定期开展质控检查工作 每季不少于一次 1分 评审方法 实地查看 查阅资料 询问有关人员 1 未建立工作制度 技术规范 操作规程 或无质量安全保障方案和应急预案 或发现一例非法执业行为 或未开展质量检查均不得分 2 工作制度 诊疗技术 操作规程缺少一项或扣0 2分 未定期开展质量检查或有一项工作落实不到位扣0 5分 4 行政管理 13分 5 加强爱婴医院长效管理 3分 评审要点 1 有爱婴医院管理组织 规章制度健全 定期检查 评估 分析 2 落实母乳喂养的各项措施 住院期间母乳喂养率 95 3 规范开展新生儿疾病筛查和 出生医学证明 管理 4 产妇胎盘和异常胎儿处理 坚持知情同意原则 符合伦理要求 评审方法 实地查看 查阅资料 1 一项做不到扣0 5分 2 住院期间母乳喂养率每下降5个百分点扣0 5分 扣完为止 按新标准评价不合格一票否决 4 行政管理 13分 6 建立孕产妇与新生儿抢救绿色通道 3分 评审要点 1 成立妇产科 儿科 新生儿科 内科 外科 ICU 麻醉科 急诊科 检验和医务科等相关人员参加的孕产妇和新生儿抢救小组 并充分发挥作用 1分 2 制定危重孕产妇和新生儿抢救应急预案 孕产妇和新生儿抢救绿色通道通畅 减少危重病人等待时间 1分 3 按要求开展危重孕产妇和新生儿信息上报与及时评审讨论工作 1分 评审方法 查阅资料与抢救记录 询问相关人员 1 未成立抢救小组不得分 发挥作用不好扣0 5分 2 未制定危重孕产妇和新生儿抢救应急预案 或孕产妇绿色通道不畅通不得分 相关规章制度不完善扣0 5分 3 有一例未按要求信息上报或评审扣0 5分 4 行政管理 13分 7 配合卫生行政部门做好妇幼卫生信息统计上报工作 1分 评审要点 按时完成孕产妇 围产儿死亡和出生缺陷监测等妇幼卫生信息收集 统计 专人负责 登记完整 并定时向妇幼保健机构或卫生行政部门报送 各类报表 死亡与缺陷上报及时率与准确率达100 评审方法 查阅资料 信息收集上报不及时 信息漏报和瞒报 不接受妇幼保健机构信息管理质量检查及指导不得分 8 认真执行 两禁止 有关规定 1分 评审要点 1 在B超检查处张贴警示标语 2 杜绝违规进行非医学需要胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术 3 妇产科所有工作人员掌握并落实 两禁止 有关要求 评审方法 实地查看 查阅资料 询问工作人员 有一项达不到要求不得分 5 服务质量 20分 1 产科能较好完成相应的技术服务项目 6分 评审要点 1 一级机构 开展产前检查 高危孕妇筛查与管理 以及正常分娩和助产技术服务 经许可的剖宫产服务 1分 2 二级机构 增加开展剖宫产服务 并开展妊娠并发症和妊娠合并内外科疾病的诊治 且高危因素评分 20分 3 三级机构 增加开展妊娠合并血液病 免疫性疾病的诊治 评审方法 实地查看 查阅资料 包括病历与相关登记 1 一级机构 未开展相应服务项目或超范围服务不得分 产程图和催产素使用不规范或产后出血防治不到位或未按高危转诊扣2分 有一项诊治不规范扣0 5分 2 二级及以上机构 有一项服务未达标或超范围服务或未按高危妊娠分级分类管理转诊扣2分 有一例诊治不规范扣0 5分 5 服务质量 20分 2 具备与本院功能任务相适应的母婴急救能力 4分 评审要点 1 一级机构 开展新生儿窒息复苏和一般产后出血的抢救 并开展紧急状态下的孕产妇子痫 水电解质和酸碱平衡失调的处理 2 二级机构 增加开展孕产妇的心肺复苏 休克 心力衰竭 呼吸衰竭 以及紧急状态下妊娠合并症的抢救等 3 三级机构 增加开展DIC 羊水栓塞 产后大出血等抢救 评审方法 查看病历及抢救登记等 有一项抢救技术做不到或发生不良结局扣2分 有一项危重识别不准 急救措施不到位或急救操作不规范扣0 1 0 5分 5 服务质量 20分 3 临床服务 4分 评审要点 1 做到 三合理 三级机构开展预约挂号 1分 2 做好产妇出院宣教 出院患者诊疗连续性随访及治疗效果评价 1分 3 省定危急症病例讨论和单病种质量达到规定要求 1分 4 预防医院感染制度健全 执行良好 常规器械消毒灭菌合格率100 1分 评审方法 评审1 现场查看 查阅病历等 有一项达不到要求扣0 5分 扣完为止 评审2 现场电话抽查 无宣教和未建立患者随访制度不得分 重点病种出院患者随访率 85 扣0 5分 有1例诊治不当扣0 2分 评审3 查阅资料和病历核实 抽查5例危急病例讨论记录 有一例未讨论扣0 5分 讨论不全面扣0 2分 选择性剖宫产 顺产 子痫前期 妊娠合并心脏病 产后出血 前置胎盘 并发症发生率等每个病种质量状况达不到规定扣0 2分评审4 无制度不得分 制度落实不到位扣0 5分 4 按照要求规范开展孕产妇系统管理 2分 评审要点 1 规范开展孕产期保健 高危孕妇筛查与管理 孕产妇高危筛查率和管理率100 提供孕产期保健和母乳喂养的健康教育与咨询 2 使用省卫生行政部门制定的 孕产妇保健手册 记录齐全 规范 及时录入 评审方法 1 查看资料 有一项服务未开展不得分 有一项开展不规范扣0 5分 扣完为止 2 未使用省统一的 孕产妇保健手册 不得分 记录与录机不及时或不准确扣0 5分查阅资料 信息收集上报不及时