高血压病药物治疗ppt课件

高血压病的药物治疗 概念 特征 动脉血压升高伴心 脑 肾 血管等靶器官受损全身性疾病 流行病学 中国美国城市农村知晓率36 3 13 7 68 治疗率17 4 5 4 54 控制率4 2 0 9 27 患病率 死亡率 致残率高 1999年中国高血压防治指南 SBP mmHg DBP mmHg 理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值130 13985 891级高血压140 15990 992级高血压160 179100 1093级高血压 180 110 高血压诊断标准 systolicbloodpressure SBP 140mmHg diastolicbloodpressure DBP 90mmHg 血压测量方法 动态血压检测的应用 正常人 呈双峰一谷 勺型 夜间血压最低 6 10am 4 8pm两个高峰 明显靶器官损害 严重高血压者昼夜节律可消失 参考的正常上限标准 24小时平均血压白昼均值10 如降低 10 可认为昼夜节律消失 后负荷动脉损伤 收缩失调 左室肥厚 心肌氧需求 加速动脉粥样硬化 血管壁弹性减弱 舒张失调 冠脉 脑动脉颈动脉 主动脉 脑动脉出血 眼 肾 心肌氧供 动脉栓塞 心衰 心肌缺血和心梗 卒中 肾动脉硬化和肾衰 视网膜病变 高血压 主动脉瘤和夹层 高血压原发性继发性 诊断思路 高血压原发性继发性 诊断思路 肾脏疾病内分泌疾病心血管疾病妊娠中毒症阻塞性睡眠呼吸暂停颅内高压药物因素 高血压原发性继发性危险分层 诊断思路 肾脏疾病内分泌疾病心血管疾病妊娠中毒症阻塞性睡眠呼吸暂停颅内高压药物因素 高血压原发性继发性危险分层 诊断思路 低危中危高危极高危 危险分层危险因子靶器官损害临床心血管病 诊断思路 危险分层危险因子 吸烟 高胆固醇 糖尿病 年龄 家族早发心血管病者 诊断思路 危险分层危险因子 吸烟 高胆固醇 糖尿病 年龄 家族早发心血管病者靶器官损害 左心室肥厚 蛋白尿或肌酐升高 有动脉粥样硬化斑块 眼底动脉硬化1 2级 诊断思路 危险分层危险因子 吸烟 高胆固醇 糖尿病 年龄 家族早发心血管病者靶器官损害 左心室肥厚 蛋白尿或肌酐升高 有动脉粥样硬化斑块 眼底动脉硬化1 2级临床心血管病 心脏疾病 脑血管疾病 肾血管疾病 血管疾病 眼底动脉硬化3 4级 诊断思路 危险分层分层危险因素血压水平1级2级3级 无低危中危高危 1 2中危中危极高危 3个或TOI或糖尿病高危高危极高危 ACC极高危极高危极高危 诊断思路 高血压原发性继发性危险分层 诊断思路 低危中危高危极高危 高血压原发性继发性危险分层 诊断思路 低危中危高危极高危 治疗 最大程度地降低高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险 一 目的 至少将血压降至SBP 140mmHgDBP 90mmHg伴糖尿病或肾脏病的患者SBP 130mmHgDBP 80mmHg 一 目的二 目标 高血压危险性和抗高血压治疗必要性 血压升高9 5mmHg脑卒中发生率增加1 3 升高18 10mmHg增加1 2 脉压 80mmHg者脑卒中相对危险性是脉压 50mmHg者的3 4倍抗高血压治疗使脑卒中病死率下降42 40 49岁高血压者冠脉硬化程度与非高血压者60 70岁相当 高血压者较血压正常者冠心病的病死率高出5倍 50 男性和75 女性冠心病患者合并高血压 心肌梗塞者60 有原发性高血压史 抗高血压治疗使冠心病病死率降低14 美国高血压是心力衰竭的主要病因 心力衰竭者中91 有高血压 高血压并心衰者 平均生存时间 男1 37年 女2 5年积极控制高血压使高血压性心力衰竭发生率降低55 血压偏高者发生终末肾功衰竭危险性较正常血压高出两倍 高血压3级者发生终末肾功衰竭危险性较正常血压高出12倍 生活方式改变 治疗流程 生活方式改变 生活方式改变未达目标血压 140 90mmHg 糖尿病或肾病患者130 80mmHg 治疗流程 生活方式改变未达目标血压 140 90mmHg 糖尿病或肾病患者130 80mmHg 药物治疗 治疗流程 生活方式改变未达目标血压 140 90mmHg 糖尿病或肾病患者130 80mmHg 药物治疗无强适应症有强适应症 治疗流程 生活方式改变未达目标血压 140 90mmHg 糖尿病或肾病患者130 80mmHg 药物治疗无强适应症有强适应症1级高血压2级高血压 治疗流程 利尿剂 ACEIARB CCB 受体阻滞剂或联合用药 多联合用药利尿剂 ACEI或ARB 或CCB 或 受体阻滞剂 据强适应症选择药物 各类药物的强适应症 强适应症初始治疗选择心力衰竭噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB 醛固酮拮抗剂心肌梗死后 受体阻滞剂 ACEI 醛固酮拮抗剂冠心病高危因素噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI CCB 利尿剂 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂钙拮抗剂血管紧张素 受体拮抗剂 受体阻滞剂 一 目的二 目标三 常用药物治疗 受体阻滞剂 ACEI ARBs CCBs 受体阻滞剂 利尿剂 CCBs 受体阻滞剂 ACEI ARBs CCBs 受体阻滞剂 利尿剂 CCBs 种类副作用注意事项 双氢氯噻嗪吲达帕胺呋噻米 受体阻滞剂 ACEI ARBs CCBs 受体阻滞剂 利尿剂 CCBs 作用机制种类副作用联合用药 阻滞 受体 减慢心率 降低心输出量 抑制肾素释放 第一代 非选择性 受体阻滞剂第二代 选择性 受体阻滞剂第三代 兼有 受体阻滞作用的 受体阻滞剂 禁忌症 明显窦性心动过缓 度 型房室传导阻滞支气管哮喘外周阻塞性动脉疾病 受体阻滞剂 ACEI ARBs CCBs 受体阻滞剂 利尿剂 CCBs 作用机制种类副作用联合用药 近球细胞肾素血管紧张素 血管紧张素 醛固酮合成血管收缩反馈钠潴留血压 转换酶 受体阻滞剂 ACEI ARBs CCBs 受体阻滞剂 利尿剂 CCBs 作用机制种类副作用联合用药 受体阻滞剂 ACEI ARBs CCBs 受体阻滞剂 利尿剂 CCBs 作用机制种类副作用联合用药 干咳血管神经性水肿胎儿畸形肾小球病损 受体阻滞剂 ACEI ARBs CCBs 受体阻滞剂 利尿剂 CCBs 作用机制种类副作用联合用药 二苯四咪唑类 Losartan 科素亚 非二苯四咪唑类 Arbesartan非杂环类 Valsartan 代文 受体阻滞剂 ACEI ARBs CCBs 受体阻滞剂 利尿剂 CCBs 作用机制种类副作用联合用药 副作用 有轻微头痛 头晕4 干咳与安慰剂相仿3 比ACEI显著减少 头痛及水肿比钙拮抗剂少 偶有高血钾 禁忌症 妊娠合并高血压 有致胎儿畸形的危险性 高血压合并高钾血症或严重肾功能衰竭 血肌酐大于265 2umol L 肾小球滤过率进行性下降的病人 受体阻滞剂 ACEI ARBs CCBs 受体阻滞剂 利尿剂 CCBs 作用机制种类副作用联合用药 受体阻滞剂 ACEI ARBs CCBs 受体阻滞剂 利尿剂 CCBs 作用机制种类副作用联合用药 硝苯地平 主要作用是血管扩张 特别是周围血管及冠状动脉 对心脏传导系统及心肌收缩无明显作用 最常见的副作用因血管扩张引起头痛 脸面潮红及心悸 踝部水肿是局部微循环的效应 维拉帕米 虽然也是血管扩张剂 但对房室传导 心率及心脏收缩力均有抑制作用 头痛 脸面潮红的副作用较二氢吡啶类少见 常引起便秘 因钙内流被阻滞肠道平滑肌高度松弛的结果 房室传导阻滞及负性肌力作用 亦为可能的副作用 特别在房室传导障碍及心力衰竭病人 地尔硫卓 其药理作用于介于二氢吡啶类及维拉帕米之间 受体阻滞剂 ACEI ARBs CCBs 受体阻滞剂 利尿剂 CCBs 作用机制种类副作用新的二氢吡啶类钙拮抗剂 氨氯地平 作用时间长 血浆半衰期35 50小时 极少出现快速血管扩张的反射性心动过速 耐受性好 生物利用度高 剂量间血浓度峰值波动少 血压波动少 非洛地平效果已在高血压理想治疗国际性研究HOT试验中被证实 受体阻滞剂 ACEI ARBs CCBs 受体阻滞剂 利尿剂 CCBs 作用机制种类副作用联合用药 选择性阻滞血管平滑肌突触后膜 1受体 舒张小动脉及静脉 长期应用改善脂代谢 对糖代谢无影响 可治疗前列腺肥大 对心率和心肌收缩力无抑制作用药物 哌唑嗪 特拉唑嗪及近年来问世的多沙唑嗪 曲马唑嗪酚妥拉明 副作用 直立性低血压 单独长期服用易导致水钠潴留降低疗效 常用抗高血压药物的联合治疗 加框者为经临床试验证实为有益的药物 实线相连为合理的组合 国内应用的复方制剂 复方降压片 利血平 双肼苯达嗪 氢氯噻嗪 复方罗布麻片 胍乙啶 双肼苯达嗪 氢氯噻嗪 珍菊降压片 可乐定 氢氯噻嗪 北京降压0号利血平 双肼屈嗪 氢氯噻嗪 氨苯蝶啶 氯氮卓 FDA批准上市的复方制剂 依那普利 非洛地平 氨氯地平 苯那普利 依那普利 地尔硫卓 川哚普利 缓释维拉帕米 高血压药物治疗的用药原则 轻 中度高血压 从小剂量开始 减少副作用尽量用持续24小时的长效药物 选择联合用药以达最大降压效应 最少副作用 一般情况宁可联合应用非同类的第二种药物 而不增加第一种药物的剂量 选择抗高血压药物时应考虑的问题 潜在的有利影响噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失 受体阻滞剂可治疗房性快速心律失常 心房颤动 偏头痛 甲亢 短期应用 特发性震颤或围手术期高血压CCB可治疗雷诺氏综合征和某些心律失常 受体阻滞剂可治疗前列腺肥大 潜在的不利影响噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者 受体阻滞剂禁用于哮喘 反应性气道疾病 度或 度心脏传导阻滞ACEI和ARB禁用于孕妇ACEI不适于有血管性水肿病史的患者醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症 选择抗高血压药物时应考虑的问题 顽固性高血压的原因 血压测量方法不正确钠摄入过多利尿剂治疗不充分与药物相关的原因剂量不足药物作用和药物相互作用 如非甾体类抗炎药 违禁药物 拟交感神经药 口服避孕药 非处方药 OTC 和草药酒精过量继发性高血压 高血压的急症 发病急骤 多见于中 青年 血压显著升高 舒张压持续 130mmHg 头痛 视力模糊 眼底出血 渗出和视乳头水肿 蛋白尿 血尿 管型尿及肾功能衰竭 进展迅速 可死于脑卒中 心力衰竭及肾功能衰竭 高血压的急症 高血压危象 血压明显升高 表现头痛 烦躁 眩晕 恶心 呕吐 心悸 气急及视力模糊等 重者可出现心绞痛 急性左心衰竭 肺水肿 或高血压脑病 发作一般历时短暂 控制血压后可迅速好转 但易复发 高血压脑病 高血压病人发生急性脑循环障碍 引起脑水肿和颅内压升高产生的临床征象 临床表现为头痛 神志改变 烦躁 意识模糊 严重可出现抽搐 昏迷 目标 迅速降压至安全水平避免局部或全身灌注不足药物 硝普钠硝酸盐类钙拮抗剂 受体阻滞剂ACEI 高血压急症的治疗 高血压 肾动脉狭窄肾功能不全内分泌疾病药物主动脉狭窄 继发病因 高血压病 肾动脉狭窄肾功能不全内分泌疾病药物主动脉狭窄 继发病因 高血压病 遗传 环境因素 肾动脉狭窄肾功能不全内分泌疾病药物主动脉狭窄 继发病因 心脏心绞痛心肌梗死猝死心力衰竭脑中风肾功能不全血管病变周围血管病变主动脉夹层 肥胖饮食缺乏运动酗酒精神应激 高血压 高血压像瓦斯漏洞 它可以在任何时间爆炸 INeedtoTreatNow Source BarriersToSimultaneousTreatmentResearch May2002 高血压病 利尿剂 受体阻滞剂ACEIARBs钙拮抗剂 受体阻滞剂 减重合理膳食增加体力活动减轻精神压力其它 非药物治疗 药物治疗 比较欧美最新高血压指南及高血压治疗策略 高血压治疗的目的JNC7 ESC ESH 最大程度地降低高血压患者长期总的心血管致死和致残的危险降低血压抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压的降低纠正所有可逆的危险因素戒烟调脂治疗糖尿病治疗高血压关联临床状况的处理 靶器官 至少将血压降至SBP 140mmHg和DBP 90mmHg对糖尿病患者 对肾脏病患者SBP 130mmHg和DBP 80mmHg对老年人SBP 140mmHg有时甚为困难仍然强调严格控制血压 血压控制目标值JNC7 ESC ESH 目的JNC7 由JNC1 6演变而来 是系列化的高血压指南 主要面对基层临床医师 JNC7较以前简明 欧洲高血压指南2003过去欧洲各国无统一指南 用WHO ISH的高血压指南 2003指南是欧洲学会 ESH ESC 专门为欧共体国家制订高血压指南 作为欧洲所有从事高血压防治工作医生的参考文件 JNC7与欧洲指南血压分类比较 分类收缩压舒张压JNC7正常160或 100欧洲最佳180或 110单纯收缩期高血压 140及 90 病人的评估JNC7 不要求对病人作全面的血管评估 强调 简单扼要 供一般医师之用 不针对高血压专家 放弃JNC6的危险性分层欧洲高血压指南2003不仅是血压 而且是危险因素的全面评估 危险性分层 设定病人的治疗时要求结合评估 继承1999WHO ISH指南 危险分层的定义 美国Framingham标准 10年内心血管疾病危险极高危高危中危低危 30 20 30 15 20 15 欧洲SCORE标准 10年内心血管死亡危险极高危高危中危低危 8 5 8 4 5 4 治疗原则JNC7 以血压水平作为主要决定因素 不要求估价危险因素 靶器官损伤 相伴疾病估计总危险而分层欧洲高血压指南2003以血压水平结合总危险进行分层设治 美国预防 检测 评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告 JNC7 美国国立心肺血液研究所美国国家高血压教育计划 快讯 简明的以循证医学为根据的建议 作为政府的官方出版物发表于 美国医学会杂志 2003 5 21 50岁以上成人 与舒张压相比 收缩压是更重要的心血管疾病危险因素血压从115 75mmHg起 每增加20 10mmHg CVD的危险性增加