机械通气临床应用指南的解读周晨亮ppt课件

机械通气临床应用指南的解读 武汉大学人民医院重症医学科周晨亮 指南的解读 危重症患者人工气道的选择 推荐意见1 机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管 推荐级别D级 推荐意见2 短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开 推荐级别C级 推荐意见3 有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测 推荐级别C级 推荐意见4 有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引 推荐级别B级 推荐意见5 机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置 但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化 推荐级别C级 推荐意见6 呼吸机管路可以每周更换一次 若有污染应及时更换 管路中冷凝水应及时清除 推荐级别B级 危重症患者人工气道的选择 机械通气的目的 纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症 降低呼吸功耗 缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张 为使用镇静和肌松剂保驾 稳定胸壁 机械通气的应用指征 推荐意见7 严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气 推荐级别E级 推荐意见8 在出现致命性通气和氧合障碍时 机械通气无绝对禁忌症 推荐级别E级 推荐意见9 在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病 治疗效果 预后和撤机的可能性 推荐级别E级 推荐意见10 具有呼吸功能不全的表现 并且无使用NPPV的禁忌症均可试用NPPV 推荐级别E级 无创正压通气 NPPV 推荐意见11 NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段 推荐级别A级 推荐意见12 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV 推荐级别B级 推荐意见13 应用NPPV1 2小时病情不能改善应转为有创通气 推荐级别E级 呼吸机撤离 推荐意见14 对机械通气大于24小时不能脱机的患者 应尽快寻找原因 推荐级别B级 推荐意见15 机械通气的原因袪除后应开始进行脱机筛查试验 推荐级别A级 推荐意见16 通过筛查试验的患者 应进行自主呼吸试验 SBT 推荐级别A级 脱机失败的原因 脱机常用的筛查标准 自主呼吸试验 SBT 推测脱机的方法是三分钟自主呼吸试验 包括三分钟T 管试验和CPAP5cmH2O psv试验 三分钟自主呼吸试验期间医生应在病人床旁密切观察患者的生命体征 当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验 转为机械通气 1呼吸频率 潮气量 L 浅快指数 应 1052呼吸频率应 8或 35次 分3自主呼吸潮气量应 4毫升 公斤4心率应 140次 分或变化 20 没有新发的心律失常5氧饱和度应 90 三分钟自主呼吸通过后 继续自主呼吸30 120分钟 如患者能够耐受可以确定脱机成功 准备拔除气管插管 常用的耐受SBT的标准 安全脱机策略 推荐意见17 对通过SBT的患者应评估气道开放程度和保护能力 推荐级别B级 推荐意见18 未通过SBT的患者 应采用不导致呼吸肌疲劳的机械通气方式 并查找SBT失败的原因 原因纠正后 SBT应每24小时进行一次 推荐级别A级 推荐意见19 术后病人应使用镇痛 镇静治疗方案和计划性呼吸机撤离方案 推荐级别A级 推荐20 长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的脱机策略 推荐级别B级 筛选标准1 在24小时内没有撤机失败2 氧合指数PaO2 FiO2 2003 静态顺应性 25cc cmH2O4 4L min 分钟通气量 15L min 立即进行SBT机械通气时间 72h SBT标准GCS 10或已气切MAP 60mmHg 无高血压 有良好的咳痰 无畏痛拒咳 SBT1 T管2 CPAP 5cmH2O3 PSV 5 7cmH2O评估30min是否耐受 设定IMV在先前的频率和PS值 以保证潮气量 5ml Kg 有氧 通气撤机在保证SaO2 92 的情况下1 逐步减少FiO2 50 2 逐步减少PEEP 8cmH2O在保证自主呼吸RR 30和Vt 5ml Kg 如果呼吸驱动正常可逐步改变IMV频率和PS设定1 逐步减少IMVRate 6次 min2 逐步减少PS 8cmH2O 是否能逐步耐受变化 维持了24h或满足SBT标准 恢复到最近一次变化观察10mi