换药术（6）课件

换药术 珠海市斗门区侨立中医院骨伤科潘子年副主任医师 目的要求 掌握换药术的目的及适应症 掌握清洁伤口换药 拆线术的基本操作及注意事项 掌握引流物的种类 引流物的使用原则以及拆除的注意事项 了解污染 感染伤口的换药 换药的定义 换药 Dressing 又称更换敷料 包括检查伤口 除去脓液和分泌物 清洁伤口及覆盖敷料 是预防和控制创面感染 消除妨碍伤口愈合因素 促进伤口愈合的一项重要外科操作 换药的目的 观察伤口 清洁伤口 去除伤口内异物或坏死织 促进伤口的愈合 换药适应症 1 无菌手术术后3 5天第一次换药 检查刀口局部愈合情况 观察伤口有无感染 2 估计手术后有刀口出血 渗血可能者 或外层敷料已被血液或渗液浸透者 3 从位于肢体的伤口包扎后出现患肢浮肿 胀痛 皮肤颜色青紫 局部有受压情况者 4 伤口内安放引流物需要松动 部分拔除或全部拔出者 换药适应症 5 伤口已化脓感染 需要定时清除坏死组织 脓液和异物者 6 伤口局部敷料松脱 移位 错位 或包扎 固定失去应有的作用者 7 外科缝合伤口已愈合 需要拆除切口缝线者 8 需要定时局部外用药物治疗者 9 手术前创面准备 需要对其局部进行清洁 湿敷者 10 各种瘘管漏出物过多者 11 大 小便污染或鼻 眼 口分泌物污染 浸湿附近伤口敷料者 换药前准备 换药前半小时内不要扫地 避免室内尘土飞扬在床头与病人作简单的必要沟通 并做自我介绍 态度和蔼 使病人了解换药的目的及注意事项 以取得病人的配合 换药前准备 换药者穿戴好衣 帽和口罩 洗手后准备换药物品了解病人的伤口情况让病人采取舒适的卧位或坐位 利于暴露创口 冬天应注意保暖 物品准备 换药小推车无菌铺巾换药包 物品准备 治疗车上层包括 换药包 弯盘 敷料罐 碘伏 酒精 持物盅 一次性中单 胶布 治疗车下层包括 敷料桶 带盖 器械桶 带盖 换药物品 换药包内有 无菌治疗碗2个 盛无菌敷料及纱块 镊子2把 纱块 棉球若干 换药器械 刀片 刮匙 持针器 缝针 缝合线 注射器 探针 无菌盘巾等 建议我院物品准备 换药碗两个 一个盛放无菌纱布及油纱布条等干敷料 另一个盛放碘伏棉球 酒精棉球或湿纱布等湿敷料必要时准备多一个换药碗 盛放从创面上取下的敷料 引流物和换药时用过的棉球 敷料等污秽物换药镊两把 有齿 无齿各一把 根据伤口创面的具体情况 还要准备引流条 管 无菌剪刀 探针和必须的外用药 绷带 腹带或宽胶布等 消毒药品的准备 常用的皮肤消毒剂 75 的酒精用于灭菌消毒 50 的酒精用于防褥疮 20 50 的酒精擦浴用于高热病人的物理降温 对表皮完整的伤口 经典的消毒方法是2 碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒 能够脱脂 能够更好的固定细菌的蛋白 而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力 所以会应用在头皮的创口周围 但有刺激性 所以开放创口不能应用 酒精 换药常用药物 聚乙烯吡咯酮碘液 PVP I 为新型杀菌剂 对细菌 真菌 芽胞均有效 0 05 0 15 溶液用于粘膜 创面 脓腔冲洗 10 溶液用于覆盖切口 l 一2 溶液用于湿敷感染创面 最适用于下肢溃疡和癌性溃疡 碘伏 消毒药品的准备 安尔碘 碘伏 安尔碘成分包括有效碘 醋酸氯己啶和酒精常用于口腔炎症消毒杀菌 伤口与疖肿消毒 肌肉注射前皮肤消毒 还适用于伤口换药及瓶盖 体温表消毒 换药常用药物 有增进肉芽组织营养及吸附创面分泌物的作用 对肉芽组织无不良刺激 等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面 创面湿敷 填充脓腔 等渗盐水用于冲洗脓腔 3 l 盐水具有较强局部脱水作用 用于肉芽水肿明显的创面 氯化钠溶液 消毒药品的准备 双氧水 3 过氧化氢溶液 是无色 无臭的液体 清洗创伤 溃疡 脓窦 松解坏死组织 去除粘附的敷料 与组织酶相遇分解出游离氧 通过氧化细菌体内活性基团而发挥杀菌作用 控制厌氧菌生长 油剂纱布 具有引流 保护创面 以及敷料不易干燥 延长换药时间等作用 创面分泌物少者 可2 3天更换一次 常用的有凡士林纱布 用于新鲜创面 有保护上皮的作用 鱼肝油纱布具有营养和促进肉芽 上皮生长等作用 用于愈合缓慢的伤口 换药常用药物 0 02 高锰酸钾 分解释放氧缓慢 但作用持久 具有清洁 除臭 防腐和杀菌作用 用于洗涤腐烂恶臭 感染的伤口 尤其适用于疑有厌氧菌感染 肛门和会阴伤口 临床上常用1 5000溶液进行湿敷0 1 雷佛奴尔 0 02 呋喃西林溶液 有抗菌和杀菌作用 用于感染创面的清洗和湿敷 雷佛奴尔适用于常规换药吗 雷佛奴尔 利凡诺 乳酸依沙吖啶 外用浓度0 1 0 2 本品为外用杀菌防腐剂 对革兰阳性细菌及少数革兰阴性细菌有较强的杀灭作用 对球菌尤其是链球菌的抗菌作用较强 用于各种创伤 渗出 糜烂的感染性皮肤病及伤口冲洗 本品刺激性小 一般治疗浓度对组织无损害 主要用于感染创面的清洗和湿敷 换药常用药物 抗生素溶液 常用有l 新霉素 和4万u d庆大霉素混合液 0 16 庆大霉素 0 5 金霉素 2 杆菌肽等溶液 用于等待二期缝合的污染伤口 较大创面 如烧伤 植皮前的创面湿敷 敷料应每日更换1次 氯霉素滴丸直接置入感染创面 每lcm21粒 每日或隔日1次 换药操作步骤 1 去除敷料用手取下伤口外层绷带及敷料用无菌镊子取下内层敷料 沿伤口长轴 注意一把镊子接触伤口 另一把镊子传递无菌物品 换药步骤 去除敷料 如何揭胶布 换药步骤 去除敷料 若内层敷料已与创面干结成痂 为使敷料与创面分离 可用无菌盐水 过氧化氢溶液浸湿 待敷料与创面分离后再顺伤口长轴方向轻轻揭去纱布 揭下的纱布 污物应放在弯盘中 换药步骤 2 消毒 消毒 用75 酒精或碘伏棉球消毒缝合伤口及周围皮肤 一般应达伤口周围5cm 双手执镊 右手镊接触伤口 左手镊子从换药碗中夹无菌物品 并把敷料传递给右手镊子 两镊不可相碰 换药时由内向外 防止液体乱溢 回字型清洁伤口由内向外污染伤口由外向内 换药步骤 消毒注意事项 A 用两把镊子清洁伤口 实行无菌术原则 一把镊子接触伤口 另一把镊子接触敷料作为传递 二者不可混用 B 用碘伏或酒精消毒伤口周围的皮肤 轻沾吸去分泌物或脓液 由内向外 棉球一面用后 可翻过来用另一面 然后弃去 不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面 C 在换药过程中 假如需用两把镊子 或钳子 协同把沾有过多盐水或药液的棉球拧干一些时 必须使相对干净侧 左手 镊子位置向上 而使接触伤口侧 右手 镊子位置在下 以免污染 换药步骤 消毒 清洁区 相对清洁区 污染区 换药步骤 消毒 如何使用器械 始终保持垂直向下的姿势 错误 正确 换药步骤 消毒 观察伤口 换药时要注意观察伤口情况 如创面有无缝线反应 针眼脓疱或伤口感染 伤口有无积血 积液 伤口血供情况等 换药步骤 消毒 酒精湿敷 若伤口有缝线反应 可常规消毒后酒精湿敷 有针眼脓疱 较小者可用无齿镊弄破并用干棉球挤出脓液 再用碘酒 酒精消毒 较大者需要拆除缝线 清楚脓液 异物 清创后放置引流物 有积血 积液的切口 先用注射器从正常皮肤处潜行穿刺抽除 或用镊子 探针由创口处稍加分离引流 换药步骤 肉芽创面处理 健康肉芽组织生长 0 05 0 15 碘伏或生理盐水自内向外轻柔拭去创面分泌物 周围皮肤消毒后 覆盖凡士林纱布 后加盖无菌敷料 直径5cm以下的肉芽创面多能自行愈合 创面过大 应考虑植皮 或用生长因子喷湿后凡士林纱布覆盖 此类创面应减少换药次数 高出皮肤或不健康肉芽组织可剪平 水肿肉芽可用高渗盐水湿敷 换药步骤 放置引流的伤口 多为污染伤口或易出血伤口 其目的是防止深部化脓性感染 引流物有盐水纱条 橡皮片 橡胶管 换药时伤口常规消毒 拔除引流条时应缓慢向外牵动 慎防被拉断 取出后如分泌物过多 可更换另一胶片 引流物一般在术后24 48h内取出 取出前若渗出过多 应随时更换湿透的外层敷料 2层4层8层 换药步骤 包扎固定 接触伤口的敷料光洁面朝下一般伤口覆盖敷料8 12层是不是敷料越多越好 换药步骤 包扎固定 有些人喜欢用大量的敷料 以为这样就可以更好的保持无菌状态 也有些人只用少数几层 认为可以节约成本 其实敷料多选少选都是不合适的 敷料选择多少合适呢 在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长 它需要的是比较湿润的环境 所以开始几天敷料可以多用几层 保持创面的相对湿润 后期 伤口的生长主要是角质的生长 此时创面需要相对干燥的环境 所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄 换药操作步骤 包扎固定 包扎固定覆盖无菌纱布或棉垫 胶布粘贴要求超出伤口3 5厘米 换药步骤 包扎固定 垂直身体长轴顺皮纹方向垂直伤口一般用三条胶布粘贴 长度一般为敷料宽度的2 2 5倍 放置引流的伤口处理 多为污染伤口或易出血伤口 其目的是防止深部化脓性感染 引流物有盐水纱条 橡皮片 橡胶管 换药时伤口常规消毒 拔除引流条时应缓慢向外牵动 慎防被拉断 取出后如分泌物过多 可更换胶片 引流物一般在术后24 48h内取出 取出前若渗出过多 应随时更换湿透的外层敷料 引流物拔出 引流管拔管 多为污染伤口或易出血伤口 引流物是为引流积液 积血 预防深部化脓性感染而设置的 如 橡皮片 条 烟卷引流 T型管引流 负压引流等 常用引流物处理 橡皮片 管引流 一般在术后24 48小时拔除 香烟引流通常72小时拔除 特殊引流如T型管引流 在胆囊造瘘 膀胱造瘘 肠造瘘等 一般术后2 3周左右拔管 拔管前做夹管试验2 3天 通过腹腔的引流管 需要周围形成粘连后拔除 一般8 9天 负压引流 对于手术后局部死腔大 有出血或感染倾向而放置的负压引流 拔除时间要看引流物的多少而定 多在术后24小时拔除 也可视引流物情况推迟3 5天 拔管前注意解除负压 换药时要注意引流物是否通畅 慢慢向外拔出 引流管口的换药 注意观察引流管口渗液情况 是否脱出 脱落 管口辅料的放置 引流管口的固定 注意固定的部位 是否牢固 注意低位放置 不引起疼痛等不适 不可影响患者的活动 不可扭曲导致引流管不通畅 引流管拔管 换药步骤 污物敷料 器械的处理 换药注意事项 1 严格掌握无菌原则 2 先无菌伤口 后感染伤口 先简单伤口 后复杂伤口 先一般伤口 后特殊伤口 3 凡属高度传染性伤口 如破伤风 炭疽 气性坏疽 绿脓杆菌等感染的伤口 应严格执行隔离制度 伤口换药有专人负责处理 用过的器械要单独灭菌 换下的敷料要马上焚烧 工作人员要刷洗双手并浸泡消毒 4 按伤口及创面情况选择换药次数 5 尊重患者隐私 6 正确估计需要用的敷料量 避免浪费 换药步骤 洗手 最后 注意洗手 保护自己 拆线术 拆线目的 一切皮肤缝线均为异物 不论愈合伤口或感染伤口均需拆线 所以外科拆线尤指在缝合的皮肤切口愈合以后或手术切口发生某些并发症时 如切口化脓性感染 皮下血肿压迫重要器官等 拆除缝线的操作过程 拆线适应症 各种伤口缝合后一般于术后3天更换伤口敷料 检视伤口愈合情况 如伤口有明显红肿 压痛 局部张力增高等感染征兆时 则应及早间断拆线或拆除有关部位的缝线 无菌手术切口 成人患者一般可恨据部位不同 按如下时间拆线 头 颈 面部伤口4 5天拆线 下腹部 会阴6 7天拆线 胸 上腹 背 臀部伤口7 9天拆线 四肢伤口10 12天拆线 减张切口14一16天拆线 腹壁伤口裂开再次全层缝合伤口15 18天拆线 准备工作 告诉病人拆线过程非常简单 痛苦微小或基本上没痛苦 解除病人心理紧张 小儿病人位于颜面部的多针精细缝合伤口 可于时间短暂的全麻下进行 如氯胺酮麻醉 以免病人哭闹造成误伤 必须注意 全麻应在适当的场所由麻醉医师施行 无菌换药包 小镊子2把 拆线剪刀及无菌敷料等 操作方法 一般部位用酒精棉球皮肤消毒 颜面部 会阴部 粘膜 婴幼儿皮肤用0 1 新洁尔灭棉球皮肤消毒 先清洗干净伤口血迹 并浸湿缝线线头 使线头不粘在皮肤上 操作者左手持血管钳或镊子 夹住线头 轻轻向上提起 用剪刀插进线结下空隙 紧贴针眼 从由皮内拉出的部分将线剪断 向对侧拉出 全部拆完后 用消毒液棉球再擦拭一遍 盖无菌敷料 包扎固定 如伤口缝线针孔明显红肿说明有线孔炎的情况 可用10 1