护理文书书写（1）ppt课件

护理文书书写 中心医院徐玲芬 护理文书书写 护理工作是医疗卫生工作的这样组成部分 护理质量的高低直接影响到医疗质量 护理文书不仅反映了对病人病情的观察记录过程 也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平 护理文书书写的意义 在法律 法规不断完善 全民法制意识的不断提高 科学技术不断发展的今天 规范护理文书的书写 提高护士的护理文书的书写水平 对保护护患双方的合法权利 促进护理学科的发展 有着重要的意义 规范护理文书书写目的 提高护士的护理文书书写水平保护护患双方的合法权利促进护理学科的发展 什么是护理文书 护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字 图表 符号等资料的总称 是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现 是病历的重要组成部分 护理文书书写的作用 护理病人的连续性 使每位护士了解患者病情变化 确保病人得到持续性的护理 提示观察及工作重点 使护理工作更有针对性 法律的证明文件 明确责任 护理文书书写的基本要求 1 护理文书书写做到十个字客观真实准确及时完整 护理文书书写基本要求 2 使用蓝黑墨水或者碳素墨水书写 护理文书书写基本要求 3 除特殊说明外应当使用中文和医学术语 通用的外文 目前主要是指英文 缩写或者无正式的中文译名的症状 体征 疾病名称等 可以使用外文 护理文书书写基本要求 4 护理文书书写时应该做到 书写工整 字迹清楚 表述准确 语句通顺 标点符合正确 如果写错 应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名 不得采用刮 粘 涂方法掩盖或去除原来的字迹 护理文书书写基本要求 5 护理文书应按照规定的格式和内容书写 避免重复 并由相应的护理人员签名 实习期或试用期护理人员书写的护理文书 必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅 双签名 护理文书书写基本要求 6 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任 修改和补充时用红色水笔 修改人员签名并注明修改日期 修改须保持原记录清晰 可辨 护理文书书写基本要求 7 因抢救急危重病患者 未能及时书写护理文书 须在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 护理文书书写基本要求 8 护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写 表格内已注明单位的 记录时只填数量 不必重复写单位名称 护理文书书写基本要求 9 护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致 页码用阿拉伯数字表示 护理文书包括哪些内容 体温单医嘱单一般病人记录单危重病人记录单手术护理记录单 体温单 体温单是指用于记录病人体温 脉搏 呼吸等情况的表格式记录单 体温单内容及记录要求 1 体温单眉栏应有病人姓名 病区 科室 床号 住院病历号 或病案号 等一般项目 2 体温单应有住院周数 天数的记录 以阿拉伯数字书写 体温单应一页设计为七天 页码即为住院周数 住院天数记录格式为 入院第一天为 年 月 日 每页第一天为 月 日 其余六天只写日期 换年或月时写明年或月 体温单内容及记录要求 3 患者若在住院期间施行手术 在体温单上应有手术后天数的记录 手术后天数以手术次日开始记录为术后第一天 用阿拉伯数字连续写至术后10日止 手术后10日内行第二次手术或第三次手术 则以分数形式表示 将前一次手术后天数作为分母 后一次手术后天数作为分子 记录至最后一次手术后10日止 如术后第五日行第二次手术 记作1 6 2 7 3 8 若在第一次手术后10日后行第二次手术 则记作 1 2 2 2 3 2 依次类推 体温单内容及记录要求 4 病人的体温 脉搏测量记录在表格中 表格设置横向代表时间 每小格为4小时 时间为 4 8 12 4 8 12 或 2 6 10 2 6 10 日间时间用黑色表示 夜间时间用红色表示 每日以红线纵向隔开 表格纵向代表温度 脉率 每10C 摄氏度 以横向粗线隔开 体温单内容及记录要求 5 表格中设置体温一般应以42 35 作为上 下界 体温单的40 42 横线之间的相应时间栏 用于记录病人入院 转院 转科 出院 手术 分娩 死亡 请假外出等 记录时应顶格用红笔书写 其中入院 分娩 死亡应记录具体时间到分钟 时间以24小时制中文竖写 体温单内容及记录要求 6 体温描记要求 体温用红 蓝 黑 笔描绘 口温以蓝 黑 点 表示 腋温以蓝 黑 叉 表示 肛温以蓝 黑 圆内点 表示 相邻两次体温之间用蓝 黑 线相连 若两次均在粗黑线上可不划线连接 体温单内容及记录要求 采用降温措施30分钟后测得的体温 以 红圆 表示 并以红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连 如降温处理后所测体温不变者 则在原体温点外以红圆表示 下一次再测的体温与降温前的体温相连 体温单内容及记录要求 体温测量 记录 次数根据病人具体情况及病情而定 一般病人每日测 记录 体温一次 新病人每日二次 连测 记录 二天 精神病院由医院自定 体温不在正常范围的病人 应增加测量 记录 次数 体温单内容及记录要求 一般37 5 以上及术后三天内的病人测 记录 体温每日三次 38 以上每日四次 39 以上每日六次 体温正常后连续测 记录 两天 每日两次 10岁以下小儿每日测 记录 体温两次 38 以上每日六次 体温单内容及记录要求 7 脉博描记要求脉博用 红点 表示 以每分钟次数 脉率 进行记录 每一纵小格为4次 相邻脉率以红线相连 体温与脉率重叠 脉率在体温外画 红圆 体温单内容及记录要求 8 所测体温 脉率超过体温单设置范围 可在上下界描记后用同色笔标上 记号 患者因病情需要连续多次测量体温 或体温过高过低 应将体温变化情况及时记录在护理记录单中 体温单内容及记录要求 9 呼吸次数应以阿拉伯数字填写在相应时间栏内 可用红笔书写 10 一般情况下 体温 脉搏 呼吸测量次数互相对应 请假外出前后描记不相连 体温单内容及记录要求 11 体温单设底栏 以记录血压 入量 出量 尿量 体重 大便次数等 体重 血压根据医嘱或病情需要记录 入院当天及每周应有体重 血压的记录 不能测体重时 注明原因 如 卧床 等 体温单内容及记录要求 灌肠后排便次数以 E 分之几表示 如 1 E 表示灌肠1次后排便1次 0 E 表示灌肠1次后无大便 1 2 E 表示灌肠前有1次大便 灌肠后又有2次大便 大便失禁或人工肛门用 符号表示 二十四小时入量 出量 尿量 记录在主要时段栏内 一般情况下每天记录大便次数一次 以阿拉伯数字填写在相应时间栏内 医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 1 医嘱的种类 1 临时医嘱 指有效时间在24小时内 要求护士在短时间内或即刻执行的医嘱 也包括仅在12小时内有效的临时备用医嘱 SOS 临时备用医嘱一般只执行一次 医嘱单 2 长期医嘱 指有效时间在24小时以上 要求护士定期执行的医嘱 也包括需要时执行的长期备用医嘱 P R N 医嘱单 2 医嘱单种类医嘱单分为记录长期医嘱的长期医嘱单和记录临时医嘱的临时医嘱单 医嘱单 3 医嘱单记录内容 1 医嘱单应有患者姓名 病区 科室 床号 病历号 或病案号 等一般项目 2 长期医嘱单应有医嘱起始日期及时间 医嘱内容 停止日期及时间 医师签名 执行时间和执行护士签名 医嘱单 3 临时医嘱单应有医嘱开具时间 医嘱内容 医师签名 执行时间和执行护士签名 医嘱执行及记录要求 1 医嘱内容及起始 停止时间应由医师直接书写在医嘱单上 经医师签名后执行 2 一般情况下 护士不执行医师下达的口头医嘱 因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时 护士应当复诵一遍再执行 抢救结束 执行护士应在医师据实补记医嘱后注明执行时间并签名 医嘱执行及记录要求 3 长期医嘱单上的执行时间 护士签名为首次接到该医嘱指令 着手处理该医嘱内容的开始时间 护士签名 医嘱执行及记录要求 4 临时医嘱单上的执行时间 护士签名为实际执行该医嘱的开始时间 护士签名 对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱 心电图检查 各项化验检查 腰椎穿刺术等 护士不必填写临时医嘱单中的执行时间及护士签名栏 医嘱执行及记录要求 7 药物过敏反应皮试结果由护士直接记录在临时医嘱单上 应实行双签名制 无其他护士时可由在岗医师签名 若为阳性结果 用红笔表示 护理记录单 护理记录是指在患者入院至出院期间 护士按照护理程序及遵照医嘱 对病人实施整体护理过程的客观 真实 动态的记录 护理记录内容和要求 1 护理记录包括一般患者护理记录和危重患者护理记录 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录 护理记录内容和要求 2 护理记录单应有患者姓名 病区 科室 住院病历号 或病案号 床号 页码 记录日期和时间 签名等一般项目 时间记录首次及遇新年时应有年 月 日 时间 以后记录月 日 时间 书写形式为 年 月 日 时间 护理记录内容和要求 3 护理记录的主要内容应反映患者的客观病情变化 实施的护理措施和护理效果 患者的客观病情变化 包括患者主诉 护士观察和测量到的患者身心整体情况 患者及家属的要求 其他重要检测数据等 危重患者的护理记录还应根据医嘱或病情记录出入液量 体温 脉博 呼吸 血压等 记录时间应当具体到分钟 病情观察 对病情的观察程度要求更高客观 准确 及时 完整 真实对疾病相关知识掌握程度要求更高思维要求有一定的广度和深度必须是动态的反映 时点记录 时段记录 最能反映护士水平的护理资料 也是今后书写检查的重点 护理措施 是指护士根据患者病情变化及医嘱对患者实施的护理 宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等 护理措施 体现思维的连贯性 与病情观察相互动体现业务能力的强弱体现措施的落实情况 护理效果 是指护士采取护理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应 包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化 入院护理记录 是指病房护士对新入院患者的护理记录 包括入院护理评估和首次护理记录两部分 入院护理记录必须在班内完成 护理效果 反映护理措施的有效性尤其要求真实 客观 入院护理评估记录在入院护理评估单上 入院护理评估单是用于收集 评估新入院病人有关情况的记录单 应反映患者主要的健康状况 生活习惯 情绪反应 家庭情况 文化背景 宗教信仰 过敏史等内容 以作为对病人住院期间提供护理活动的参考和指南 护士通过交谈 观察 身体检查 查阅记录等方法收集资料并记录 如遇病人有过敏史 必须在入院护理评估单上注明为何种药物或物品过敏 过敏反应的表现 对预计住院期短 小于5日 的轻病人 护士不必书写入院护理评估单 但应将入院时评估的主要内容反映在首次护理记录中 首次护理记录 首次护理记录书写在护理记录单上 内容包括入院后的主要治疗和护理处置 入院护理评估单中未涵盖的反映患者身心情况的内容以及需要向下一班交代的主要事项等 日常护理记录 是指对住院期间患者的经常性 连续性的护理记录 由病房护士记录在护理记录单上 日常护理记录应根据医嘱和患者病情情况决定记录频次 病情稳定的一般病人每周记录1 2次 遇病情有变化或不稳定时应每班记录或随时记录 危重 大手术后三天内及病情随时有可能发生变化的患者 应根据医嘱及病情及时书写危重患者护理记录 记录频次视病情需要而定 手术前后护理记录 是指病房护士对手术前 手术后患者的护理记录 手术前护理记录应重点记录患者拟行手术名称 病情和心理状态 主要健康教育等 术前如有特殊准备 特殊用药和特殊病情变化 如发热 月经来潮 等应予以记录 手术后护理记录应重点记录患者返回病室时间 麻醉清醒状态 生命体征 伤口敷料情况 术后体位 引流情况 术后主要医嘱及执行情况等 出院 转科 转院护理记录 出院护理记录主要记录患者当前的身心健康状况及主要健康指导 转科 转院护理记录若为转出记录 应主要记录患者当前的身心健康状况及要交代的主要事项 若为转入记录 参照入院患者的首次护理记录执行 死亡护理记录 是指对死亡患者进行护理 配合抢救过程的记录 护士应及时书写危重患者护理记录 动态反映患者病情演变过程 如实记录配合抢救情况及死亡时间等 护理记录要求 护理记录应尽可能使用描述性语言 做到精练 概括 防止重复 负责护士在书写护理记录过程中应及时与主管医师沟通患者的病情 护理记录应当具有动态和连续反映的特点 文字记录首起空两格 护理记录要求 护理记录中的 健康教育 只需作主要内容 项目 记录 护理记录中涉及中医方面的内容时 应使用中医术语 中医医院入院护理评估单格式参见附八 虽为一般病人 但对某些项目有频繁记录要求的 可使用危重护理记录单记录 危重患者护理记录结束后 如需再次记录 可在上次记录后划一红线 继续记录 护理记录要求 需统计24小时出入量者 若使用危重患者护理记录单 应于每日晨间7时记录结束后 用红色笔划两条红线 以蓝 黑 水笔总结并记录24小时出入量 再记录于体温单 若未使用危重患者护理记录单 将出入量统计后记录于体温单 手术护理记录单 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械 敷料的记录 应当在手术结束后即时完成 手术护理记录内容和要求 1 手术护理记录单内容应包括患者姓名 性别 年龄 病区 科室 住院病历号 或病案号 等一般项目和手术日期 术前诊断 拟手术名称 入手术室时间 手术护理情况 所用各种器械和敷料的清点核对 巡回护士和器械 洗手 护士签名等 手术护理记录内容和要求 手术护理情况应包括手术体位 皮肤情况 术毕意识情况 引流管数量及部位等内容 手术护理记录内容和要求 2 巡回护士和器械 洗手 护士应严格检查核对手术中所用的无菌包 确认合格后 将所使用的主要无菌包的名称记录于手术护理记录单 双签名 3 植入患者体内的医疗器具若由手术室提供 其标识经核对后粘贴于手术护理记录单的背面 若由手术医生提供 其标识由手术医生处理 手术护理记录内容和要求 4 手术所用各种器械 敷料的清点记录要求 巡回护士和器械 洗手 护士应在手术开始前 共同清点 核对手术包中各种器械及敷料的名称 数量 逐项准确记录 手术护理记录内容和要求 手术中追加的器械 敷料应及时记录 数字之间以 号相连 手术中确有必要需交接班时 巡回 器械 洗手 护士要共同交接手术进展情况及该台手术所用器械 敷料 并记录 手术护理记录内容和要求 巡回护士和器械 洗手 护士在手术结束缝合前 应共同清点台上 台下的器械 敷料 确认数量核对无误 告之手术医师并记录 清点时 如发现器械 敷料数量与术前不符 护士应当及时要求手术医师共同查找 如医护双方不能达成一致时 由决定方签字 并在手术护理记录单内如实记录 手术护理记录内容和要求 器械 洗手 护士和巡回护士在手术结束缝合后 再次共同清点台上 台下的器械 敷料 确认数量无误后记录 手术护理记录内容和要求 如手术不需器械 洗手 护士 应由巡回护士和手术医生共同清点 核对并记录 手术护理记录内容和要求 由手术医生安排器械供应部门人员跟台手术 须预先与手术室护士长取得联系 其提供的手术专用器械 清点 核对由医生和器械供应部门人员负责 巡回护士在手术护理记录单上予以注明 手术护理记录内容和要求 清点记录应用阿拉伯数字顶格填写 巡回护士应及时记录每次清点情况并签名 器械 洗手 护士须在手术结束时及时签名 术毕 巡回护士将手术护理记录单放于患者病历夹中 送回病房 护理病历书写过程中存在的问题与对策 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文学 符号 图表 影像 切片等资料的总和 而护理病历是病历的一个重要组成部分 它是护士通过观察 实施治疗 护理等活动获取的服务对象的有关资料 这些资料需要护士进行归纳 整理和分析 然后以文字或者表格形式记录下来 它反映了一个医院的整体护理水平 更四一种重要的法律证据 因此 对护理病历书写过程中存在的问题及加强其管理等问题不可忽视 1 护理病历存在的问题1 1存在的普通问题 1 字迹潦草不工整 护士签名龙飞凤舞 2 漏项 漏签名 漏记 楣栏填写不全 页码编漏编错 执行医嘱或护理操作漏签名 按规定时间记录的各项护理操作或观察漏记或记录不及时 3 涂改 不准确 不符合规定的书写格式 在实际工作中涂改问题还是屡有发生 尤其是对一些关键词句或重要数据的涂改 给人的饿印象是企图改变或者隐藏信息 一旦发生纠纷 将在可信度上大打折扣 4 空格 文字记录起始位置 签名位置等未按规定书写 5 护理人员不用医学术语或者语法错误 并时有错别字 歪曲原来的意思 可以量化的记录用模糊记录如偏低 较多 大量等描述 不能准确地反映客观事实 6 病历标识缺乏可追塑性 在同一份病历中先后出现两个或两个以上不同的患者标识 如姓名 床号 年龄 性别 病案号等 1 2存在的突出问题 1 护理记录的相符性差 医护之间缺少沟通 使护理记录 特别是危重护理记录中医护之间的记录出现差异 如对同意时间患者意识的描述 病情的变化的始发时间 死亡时间的记录 医嘱执行时间与其开具时间等有不相符的情况 是医护记录产生自相矛盾 降低了护理记录的法律效力 2 护理记录的客观性差 护士对患者进行的护理评估 病情观察 呼噜措施等记录较少 而实际上护士已完成了大量的工作未能在记录中体现出来 记录过于简单化 公式化 重点不突出 缺乏专业特点 不能体现个体需要 3 护理记录的连续性 完整性差 在临床护理工作中 护理文书记载了对患者治疗 护理 抢救的全过程的 是重要的法律依据 也是澄清事实真相的有利武器 而有的护理记录没有承上启下的连续性 反映不出患者的病情 护理效果的动态变化 内容不连贯 特别是危重患者抢救处置记录不完整 不具体 没有强调时间 包括病情变化时间 抢救用药时间 各项特殊检查 护理治疗时间等 3 对策3 1强化标准化意识 坚持客观 真实 准确 及时 完整的病历书写原则 建立健全病案质量控制标准 使护理病历达到规范要求 争取护理病历的格式 内涵水平的统一和完整 我院为此建立了护理病历标准化质量控制三级体系 即医院病案质量管理委员会 护理部护理病历书写标准化质量控制小组和科室病案质量控制人员 质控护士 3 2强化法律概念 自我保护意识随着我国法律制度的饿健全 护理病历在医疗纠纷的举证责任倒置中成为重要的法律证据 我院在继续教育中增加了相关法律课程 让护士清楚自己的职责 在日常护理工作中处处注意收集能够证明护理行为的必要性 合理性 安全性资料 对患者病情变化动态观