儿科呼吸道感染抗生素的临床应用及ppt课件

儿科抗生素的临床应用及选择 绍兴市妇幼保健院张霖 抗生素是一把双刃剑 既可以控制细菌感染 也可以诱导细菌耐药 因此 在选用抗生素时要有一个一大三小原则 即要在治疗中获得最大的疗效 最小的毒副作用 最小的诱导细菌耐药 最小的耐药转移 一 医生对将要使用的药品和使用方法要有足够的了解 包括 药效学 药动学 PD PK Pharmacodynamics Pharmacokinetic T1 2 半衰期 血浆药物浓度下降一半所需要的时间 Tmax h 平均达峰时间 小时 Cmax 平均血药浓度 AUC24 24小时药时曲线下面积 表观面积 大小反映药物进入血循环的总量 MIC50和MIC90 最小抑菌浓度 MBC 最小杀菌浓度 抗生素后效应 PostAntibioticEffect 将细菌暴露于浓度高于 的某种抗菌药后 再去除培养基中的抗菌药 去除抗菌药后的一定时间范围内细菌繁殖不能恢复正常 这种现象称为 浓度依赖型抗生素 时间依赖型抗生素 药品不良反应 AdverseDrugReaction ADR 药品不良事件 AdverseDrugEvent ADE 不良反应的预防和抗生素持效时间 重点掌握下面几个问题 建立血药浓度必须高于MIC并大于40 50 的时间 T MIC值 的概念 这是时间依赖型抗生素杀菌活性的主要药效动力学参数 也是最好的疗效预测参数 时间依赖型抗生素不是依赖浓度杀菌 而是与细菌接触的时间相关 值得注意和重视的MPC概念 MPCMutantpreventionconcentration MPC 防突变浓度 即在接种细菌量为10 10CFU ml的琼脂平板上用稀释法进行药敏试验 不出现菌落生长的抗菌素浓度 血药浓度 MPC时可限制突变耐药菌株的产生 临床疗效好 MSWMutantselectionwindow MSW 细菌突变选择窗 即以MPC为上限 MIC为下界 在这一浓度范围内 敏感菌株受抑制 突变耐药菌株仍可繁殖 临床疗效一定不好 血药浓度 MIC时 整体细菌继续生长繁殖 同时促进新的突变耐药菌株产生 临床疗效一定不好 MPC的应用是防止耐药菌株产生的根本 掌握药物的细胞外或细胞内浓度 如 阿奇霉素在人体细胞内的浓度是红霉素的50 100倍 而在人体细胞外的浓度只有红霉素的1 10倍 因此 阿奇霉素用于治疗细胞内菌是有效的 而用于治疗细胞外菌 就会达不到疗效 分枝杆菌 包括真菌 伤寒沙门氏菌 衣原体都是细胞内菌 其他细菌 包括支原体 都是细胞外菌 在容许范围内加大给药剂量 抬高MIC的折点以提高疗效 即在容许范围内加大 内酰胺类抗生素的剂量 这样可以尽可能地消耗掉 内酰胺酶 以保证抗生素的作用 联合用药可避免出现耐药菌株 单一抗生素自然耐药变异率为10 8 联用时的细菌耐药变异率为10 8 10 8 10 16 在10 16的情况下细菌几乎不会出现耐药菌株 两个不同靶位作用的药物合用为佳 细菌的耐药性 使用抗菌药是形成获得耐药的重要原因之一 也是抗菌药物临床应用中的一个严重问题 抗菌药物的联合应用 目的 发挥协同作用扩大抗菌范围降低毒副作用延缓或减少细菌耐药 适应症病因未明的严重感染单一用药不能有效控制的严重感染或混合感染长期用药易产生耐药的细菌感染如结核病降低药物毒性细菌感染所致的脑膜炎和骨髓炎 联合用药的可能效果 协同 繁殖期杀菌剂 静止期杀菌剂 相加 速效抑菌剂 慢效抑菌剂 拮抗 无关或相加 善于判读药敏试验报告 十分注意患者对药物的依从性 因为它是影响临床治疗和细菌耐药的重要因素之一 掌握药品的 应用类别 不要错用药物 青霉素类 除大家熟知的外 还有抗葡萄球菌 耐酶 青霉素 对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 有效如苯唑西林 氯唑西林等 抗假单胞菌青霉素 羧苄青霉素 氧哌嗪青霉素 美洛西林等 抗G 菌青霉素 美西林 替莫西林 匹莫西林 头孢菌素类 第一代 头饱硫脒 头饱羟氨苄第二代 头饱替安 头饱克洛第三代 第四代 头饱匹罗 头饱吡肟还有抗假单胞菌第三代头孢菌素 此外 头霉素类属酶稳定型头孢菌素 如头孢西丁 头孢美唑 头孢替坦 单环类 氨曲南仅对G 性菌而对G 菌无抗菌活性 对病原菌未明的严重感染 必须与抗G 菌药联合应用 酶抑制剂复合型抗生素除常用的以外 多属抗假单胞菌类 如替卡西林 克拉维酸 特美丁 泰美丁 哌拉西林 舒巴坦 特灭 白丁 美洛西林 舒巴坦 凯唯可 英力 哌拉西林 他唑巴坦 特智欣 等 口服抗生素应该成为门诊的主要使用药品 应尽量少用静滴药物 少用或不用抗耐药菌株的药物 口服抗生素也可用于门诊或病房的序贯治疗药物 特别提醒 头孢菌素在CSF中占同期血浓度的 率 头孢呋辛为17 88 头孢他啶为20 40 头孢曲松为1 5 9 庆大霉素主要损害前庭神经 耳蜗神经次之 阿米卡星主要损害耳蜗神经 都有听力障碍 克林霉素具有抑制超抗原的作用 二 医生对耐药菌也要有足够的了解 细菌耐药增加了治疗的难度 因此要了解细菌耐药机制的类别 固有耐药 intrinsicresistance 由染色体基因所决定 代代相传的天然耐药 如 肠道阴性杆菌对青霉素耐药 链球菌属对庆大霉素耐药 嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类耐药 肺炎克雷白杆菌对氨苄青霉素耐药 阴沟肠杆菌天然携带染色体介导的AmpC酶 因此对 内酰胺类 酶抑制剂 喹诺酮类 氨基糖苷类 磺胺类 头霉素天然耐药 获得耐药 acquiredresistance 通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药的细菌 其获得耐药的机制种类有 细菌产生了新的青霉素结合蛋白 PBP1 6 亚类PBP1A 1B PBP2 2A 2B 2X PBP3A 3B等 使抗生素无法与其结合而失效 细菌产生灭活抗生素的水解酶ESBLs AmpC L1 L2等 改变抗生素结构使其灭活 该酶类已达300余种 细菌的转运蛋白 外膜通道蛋白 连接蛋白等共同作用 将抗生素快速从细菌体内泵出 革兰阴性菌的膜孔蛋白数量减少 孔径变小或缺失 从而阻止药物进入细菌体内 细菌蛋白核糖体30s 50s 60s 70s的合成产生变异 使药物失去作用的靶位 细菌的DNA旋转酶和细菌的拓扑异构酶 发生变异 使药物失去作用的靶位 细菌通过转座子 整合子 基因盒等将耐药基因传递给另外的细菌 三种难治多重耐药菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌阴沟肠杆菌三种菌治疗均需联合用药一定要用作用于两个靶点的抗生素联合应用 三 掌握耐药菌 选好抗生素 抑制ESBLs 超广谱 内酰胺酶 是由质粒介导的 内酰胺酶 大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌是产 最常见的细菌 阴沟肠杆菌等亦可产生 经验表明 可水解青霉素类 第 代头孢菌素及单环类 内酰胺抗生素 但对碳青霉烯类 头霉素类抗生素无影响 酶抑制剂如棒酸 舒巴坦 他唑巴坦等对 有抑制作用 因此临床上可首选碳青霉烯类 亚胺培南泰能 美罗培南 帕尼培南等 头霉素类 头孢美唑 头孢西丁等 抗生素 内酰胺抗生素 酶抑制剂 如头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦等也可选择 第 代头孢菌素对产 菌感染的疗效尚有争议 喹诺酮类 氨基糖苷类抗生素有一定耐药性 需参照体外药敏试验选用 针对AmpC酶 产 型 内酰胺酶 阴沟肠杆菌是最常见的产 酶细菌 其他革兰阴性菌如肺炎克雷伯杆菌 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属等也可产生 产 酶细菌对青霉素类 代头孢菌素 头霉素及酶抑制剂均耐药 对碳青霉烯类及 代头孢菌素 头饱匹罗 头饱吡肟 敏感 临床上宜作为首选药物 非 内酰胺类抗生素 喹诺酮类 氨基糖苷类 部分有效 需根据药敏试验选用 针对耐甲氧西林肺炎链球菌 MRSP 和金葡菌 MRSA 有 耐青霉素肺炎链球菌 该菌近年来的发生率呈上升趋势 且国外高于国内 美国胸科学会 建议 若肺炎链球菌对青霉素的最低抑菌浓度 可选用头孢呋新 大剂量阿莫西林 阿莫西林 棒酸 头孢噻肟 头孢曲松或新喹诺酮类抗生素 如果 则建议应用新喹诺酮类抗生素 万古霉素或克林霉素治疗 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 具有多重耐药性 对所有 内酰胺类抗生素 包括含酶抑制剂 耐药 并常对喹诺酮类 氨基糖苷类 大环内酯类抗生素及克林霉素等耐药 临床证实 糖肽类抗生素 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 对 敏感 目前已成为临床上首选药物 由碳青霉烯类诱导产生的金属酶该群酶最大特点是可以水解碳青霉烯类等抗生素 而对哌拉西林和氨曲南影响较小 其活性不被克拉维酸等 内酰胺酶抑制剂所抑制 但可被乙二胺四乙酸 EDTA 所抑制 酶活性中心需金属锌离子的参与 故称为金属 内酰胺酶 我们平时所讲的 内酰胺酶是一个大概念 包括所有 内酰胺酶 如葡萄球菌等产生的青霉素酶 革兰阴性杆菌等产生的广谱 内酰胺酶 AmpC酶 超广谱 内酰胺酶等 金属 内酰胺酶也属于 内酰胺酶分类中的一个种类 可在铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 粘质沙雷菌 肠杆菌属菌 肺炎克雷伯菌 嗜水气单胞菌和不动杆菌等细菌中检出此类酶 可改用大环内酯类或其他抗生素 难