儿科常见问题的全科处理

儿科常见问题与全科医学 灵璧县人民医院王准 一 小儿年龄分期及生长发育 二 小儿营养和喂养 三 儿科常见病疾病 第一章 小儿年龄分期及生长发育 学习重点 1 掌握小儿年龄分期及各期保健 尢其是新生儿期及学龄前期的分期年龄时限及各期的主要保健内容 2 熟悉小儿生长发育的特点及影响生长发育的因素 3 掌握小儿体格生长规律及临床意义 记熟体重 身长 坐高及头围 胸围关键的数据及公式 以及各项指标的测量方法 掌握前囟 腕骨骨化中心及牙齿的发育 4 掌握体格生长的评价方法 5 掌握大运动发育的规律 第一节年龄分期及各期保健 1 胎儿期 此期应注意孕妇保健及胎儿保健 2 新生儿期 保暖 喂养 预防感染及预防接种 3 婴儿期 合理喂养 促感知觉的发展 体格锻炼 计划免疫 防治常见病 生长发育监测 4 幼儿期 合理膳食 促进动作语言的发育 养成饮食睡眠卫生好习惯 防病防意外损伤 5 学龄前期 卫生品行教育 体育锻炼 防病防意外事故 促进全面发展 6 学龄期 营养 体格锻炼 良好的生活学习环境 防病防意外事故 促全面发展 7 青春期 营养 锻炼 道德 法制教育 性教育 儿科学范围 0 14岁 国外0 18岁均归儿科范围 第二节小儿生长发育 体重 是衡量体格发育尢其是营养状况的重要指标 是小儿用药 热量及补液量计算的重要依据 一 体重的三个数据 1 新生儿出生体重平均为3Kg 2 5 4kg 生理性体重下降2 1岁时的体重为9Kg3 2岁时的体重为12kg 二 体重计算公式 1 出生6个月内体重 出生体重 g 月龄 800 g 2 7 12月体重 g 6个月时的体重 g 月龄 6 250 g 3 1 10岁体重 kg 年龄 岁 2 7 或8 小儿生长发育包括六项指标和骨骼 牙齿发育及其临床意义 小儿生长发育 身长 指头顶至足底的垂直长度 出生时身长平均50cm 1岁时为75cm 3岁时为85cm 身高计算公式 2岁至青春期前身高 年龄 7 70 cm 小儿生长发育 坐高 顶臀长 从头顶至从坐骨结节的长度 代表脊柱的增长 出生时坐高占生长的67 3 14岁时占50 某些疾病时这个比例就不正常 小儿生长发育 头围新生儿出生时的头围平均为34cm 1岁时为46cm 2岁48cm 15岁后接近成人达54 58cm 意义 过小 出生时 31cm 1岁 35cm15岁 43cm 提示小头畸形 过大应考虑脑积水 佝偻病等 小儿生长发育 胸围 沿乳头下缘水平经肩甲下角一周的长度 反应胸廓 肺 肌肉等发育状况 出生时平均为32cm 1岁时与头围相等为46cm 以后超过的厘米数约等于小儿年龄减1 头胸交叉延迟说明胸廓发育不良 臂围 用于评价小儿营养状况 骨骼发育 前囟1 1 5岁时闭合 闭合过早可为小头畸形 过大或闭合过晚常提示颅内压增高 佝偻病等 小儿生长发育 牙齿的发育乳牙共20颗 生后4 10月开始出牙 2 5 3岁出齐 2岁内乳牙数 月龄 4或6 5 6岁开始换牙 第三节小儿体格发育的评价 小儿体格发育的评价是以正常体格生长标准来判断个体或群体儿童的生长状况和营养状况 对偏离儿童进行干预及评估 主要方法有 1 均值离差法 2 百分位法 3 kaup指数 4 三顶指标综合评价 5 小儿生长发育图评价法 第二章小儿营养和喂养 学习重点 1 了解小儿消化系统解剖生理特点 2 掌握三大营养物质供能的数据和比例 熟悉营养素的需要 3 掌握母乳喂养和牛乳的配制 4 辅食添加的目的 原则和方法 第一节 小儿对热能的需要 一 供能物质 蛋白质供能占12 15 脂肪占20 30 碳水化合物占50 60 二 热能需要量 总热量需要为 婴儿110 kcal kg d 以后每增加3岁减少42J 10kcal kg d 第二节婴儿喂养 一 母乳喂养 WTO提出4月内完全以母乳喂养 不添加任何辅食称为母乳喂养 要求母乳喂养率为 80 一 母乳的成分 二 母乳喂养的优点 三 母乳喂养的方法 四 断奶 二 人工喂养三 混合喂养四 辅食的添加 第三章儿科常见疾病 一 蛋白质能量营养不良二 VitD缺乏性佝偻病三 急性呼吸道感染四 小儿腹泻五 营养性缺铁性贫血六 热性惊厥七 新生儿室息 蛋白质能量营养不良 学习重点 1 病因 2 评价方法和分类3 症状和体征 治疗及预防 蛋白质能量营养不良 一 病因 喂养不当 疾病 先天不足和社会环境因素等 蛋白质能量营养不良 二 评价方法分类 一 营养不良的评价方法 年龄别体重 年龄别身高 身高别体重 二 营养不良的分类 1 低体重 2 发育迟缓 3 消瘦 4 严重慢性营养不良 三 营养不良的程度 重度 三项指标与同年龄 同性别 同身高比较X 3SD 蛋白质能量营养不良 三 症状 体征 精神差 烦燥不安 食欲不振 呕吐 腹泻 贫血 易感染 皮下脂肪减少至消失 皮肤弹性差 蛋白质能量营养不良 四 并发症 营养性小细胞贫血低蛋白水肿维生素缺乏感染自发性低血糖电解质紊乱 蛋白质能量营养不良 五 治疗 原则 循序渐进 逐步充实 一 通过监测发现体重减轻时应查找原因并进行干预 二 积极治疗原发病 三 调整饮食 合理喂养 四 促进消化 增进食欲 五 支持疗法 第二节VitD缺乏性佝偻病 学习重点 掌握维生素D缺乏性佝偻病的病因 临床表现 活动期的实验室检查 诊治和预防 VitD缺乏性佝偻病 一 病因 一 VitD缺乏1 摄入不足2 日照不足 皮肤中的7脱氢胆固醇胆骨化醇即内源性VitD3是人类VitD的主要来源 二 钙缺乏 三 疾病影响肝胆及胃肠道疾病可影响VitD和钙磷的吸收 四 VitD需要增加 紫外线照射 VitD缺乏性佝偻病 二 临床表现 一 活动初期生后3月左右开始发病 三个症状 烦躁 夜惊 盗汗 体征为颅骨软化和枕秃 二 活动期 激期 常见于3月至2岁小儿 症状更明显 出现骨骼改变 1 头部 3 6月左右出现乒乓颅 方颅 囟门大闭合延迟 出牙延迟 2 胸部 1岁左右出现 肋串珠 肋膈沟 肋缘外翻 鸡胸及漏斗胸 3 四肢 6月以上可出现手 足镯征 1岁以后出现 X 或 O 形腿4 其他 全身肌肉松驰 蛙腹 动作发育迟缓等 VitD缺乏性佝偻病 5 辅助检查 血磷降低 血钙降低 钙磷乘积降低 ALP增高 25 OH D3减少 X线片可见临时钙化带模糊 消失 干骺端增宽呈云雾状 毛刷状或杯口状改变 三 恢复期 症状消失 体征减轻或基本恢复 血钙磷 ALP恢复正常 25 OH D3上升 X线可见临时钙化带重现 增宽 密度加厚 四 后遗症期多见于3岁后的小儿 症状消失 X线及生化正常或留有不同程度的骨骼畸形 VitD缺乏性佝偻病 四 诊断全国统一诊断标准 依据年龄 病史 体征 血生化及X线检查进行综合分析 判定临床分期 分度 轻度 轻度骨骼改变如方颅 肋串珠 肋膈沟等中度 典型而明显的骨骼改变 重度 严重的骨骼畸形或功能障碍 VitD缺乏性佝偻病 五 治疗 一 病因治疗 二 药物治疗 1 活动期轻度 每日口服VD0 5 1万单位 服1月好转改预防量或重复一疗程 或VD20 30万单位一次口服或肌注 间隔一月可再给1 2次 同时给钙剂每次0 5 1 0克每日2 3次 连服1 2月 2 活动期中度 VD20 30万单位一次口服或肌注 间隔一月可再给2 3次 同时给钙剂每次0 5 1 0克每日2 3次 连服2 3月 3 恢复期 一般不用VD 多晒太阳 改善营养 在冬季为防复发可给VD20 30万单位一次口服或肌注 VitD缺乏性佝偻病 六 预防 一 胎儿期预防 孕中晚期可每日服VD400 800单位 同时给钙剂600毫克每日 二 婴儿预防 1 合理喂养2 户外活动3 药物预防 每日服VD400 800单位或每月一次口服VD5 10万单位到周岁 第三节急性呼吸道感染 ARI 学习重点 掌握ARI的分类及处理 了解病因和影响因素 ARI 一 病因 一 病原微生物1 细菌 溶血链球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金葡菌等 2 病毒 呼吸道合孢病毒 鼻病毒 流感病毒 副流感病毒 腺病毒等 3 支原体 衣原体 二 影响因素 年龄 季节 营养 免疫 环境 病症及社会因素 小儿呼吸道解剖生理特点等 ARI 二 ARI的分类及处理分为上呼吸道感染和下呼吸道感染 WHO推荐ARI病例管理和临床管理 关键是用简单而有效的症状 体征来及时地识别出肺炎的危重程度 以便及时处理以降低ARI的发病率和死亡率 ARI 2月内小婴儿ARI的分类及处理 ARI 2月 4岁小儿ARI的分类及处理 病案讨论 患儿男 5岁 因 发热3天 就诊 神纳可 PE 无皮疹 左颈部淋巴结有蚕豆大小 活动 无触痛 眼睑稍浮肿 咽部充血 扁桃腺II度 表面可见黄白色渗出物 双肺音清 心音有力 腹软 肝脾不大 1 初步诊断 应作何检查 急性化脓性扁桃腺炎 应作血常规检查 2 如果血常规结果为 WBC13G LN35 L62 RBC450T LHGB125g L 是否还应考虑其他疾病 应作何检查 传染性单核细胞增多症 应作外周血变异淋细胞检测 3 如果检查结果示 变异淋巴细胞25 诊断为何 应进一步作何检查及治疗 可诊断为 传单 有条件可查EB病毒抗体 应进一步查肝功能 了解有无肝功能损害 予以抗病毒治疗 有肝功能损害可保肝治疗 儿科几种不同肺炎的鉴别诊断 病案讨论 患儿男 11岁 因 发热 咳嗽1周 入院 咳嗽较剧 痰少 高热 精神尚可 门诊输青霉素 依替米星治疗5天 效果不佳 PE 气稍促 25次 分 咽红 双肺呼吸音稍粗 未闻及干湿鸣音 心音有力 腹软不胀 肝脾不大 门诊胸片 右下肺炎 血常规示 WBC8 7G LN54 RBC4 5T LHGB132g L 1 该患儿肺炎最可能的病原体是什么 应作可检查 最好选用何种抗生素治疗 该患儿肺炎最可能的致病原为 肺炎支原体 有条件可查血清 支原体IgM抗体 选用阿霉素治疗 第四节小儿腹泻 学习目标1 熟悉小儿腹泻的病因及影响因素2 掌握诊断要点 脱水程度判断处理3 重点掌握ORS液服用方法 小儿腹泻 一 病因 一 易感因素 1 小儿消化系统特点2 机体免疫功能差3 喂养不当 二 感染因素1 肠道内感染 细菌 大肠杆菌 空肠弯曲菌 痢疾杆菌 叶尔森氏菌等 病毒 轮状病毒 诺沃克病毒等 真菌 白色链珠菌多见 原虫 梨形鞭毛虫 阿米巴原虫 2 肠道外感染 肺炎 中耳炎等 3 肠道菌群紊乱 三 非感染因素 1 饮食不当 喂养不当等 2 气候因素 小儿腹泻 三 诊断要点大便次数和性状改变 次数 4次 日 脓血便为痢疾 病程2月为慢性腹泻WHO推荐的腹泻病的病例管理脱水分为无脱水 有脱水和严重脱水 小儿腹泻 小儿腹泻脱水程度判断及处理 小儿腹泻 四 口服补液可用WHO和UNICEF推荐的口服补盐液 ORS 或米汤 糖盐水 白开水等 一 预防脱水每次排稀便后服用量 2岁100 200ml1000ml 10岁尽量多饮2000ml 小儿腹泻 二 腹泻伴脱水 ORS治疗和家庭护理 首先给ORS液4小时的量 轻度脱水50 100ml kg分次在4小时内喂完 对患儿进行评估 如已无脱水表现 则按腹泻无脱水处理 如仍有脱水 但未加重则继续按本方案治疗 出现严重脱水立即转院治疗 小儿腹泻 五 严重脱水 转院 静脉补液 六 脓血便的处理 选抗生素治疗 七 预防 第五节营养性缺铁性贫血 学习重点 1 掌握病因及影响因素2 掌握临床表现及主要实验室检查和诊断 预防3 掌握铁剂使用的剂量 方法和注意事项 营养性缺铁性贫血 营养性缺铁性贫血 一 营养性缺铁性贫血概念 由于体内铁缺乏导制Hb的合成减少所致 表现为小细胞低色素贫血 铁剂治疗效果好 营养性缺铁性贫血 储量不足 吸收和利用障碍 缺铁 营养性缺铁性贫血 摄入不足 丢失或消耗过多 一 病因 营养性缺铁性贫血 二 临床表现 一 一般表现 1 皮肤粘膜苍白 唇 甲床最明显2 烦躁 哭闹 精神不振 疲乏无力3 年长儿述眼发黑 耳鸣 二 髓外造血表现 肝脾轻度增大 三 非造血系统表现 1 消化系统2 呼吸循环系统3 其它系统 免疫力低下 精神不集中 记忆力下降 营养性缺铁性贫血 四 实验室检测1 血常规 小细胞低色素改变 2 血清铁的测定 降低3 总铁结合力测定 增高4 骨髓象 红系增生活跃 各期RBC小 成熟度落后于胞核 其它系正常 营养性缺铁性贫血 五 治疗 一 一般治疗 休息 加强护理 避免感染 调整饮食 二 铁剂治疗 1 剂量 元素铁口服 4 5 6mg kg d2 选用易吸收的二价铁3 疗程 铁剂服用到Hb正常后1个月左右 4 方法 小剂量开始 两餐之间服用 5 同时口服胃酶合剂 VitC 不能与茶 咖啡混服 营养性缺铁性贫血 三 输RBC治疗 指征 1 严重贫血并有心功能不全 2 并发感染3 急需外科手术 四 去病因治疗 第六节热性惊厥 学习重点掌握热性惊厥的临床表现及处理 热性惊厥 一 热性惊厥的表现 意识突然丧失 同时急骤发生全身性 强直性或阵挛性面部 四肢肌肉抽搐 伴有双眼凝视 面色发绀 热性惊厥 二 分类 一 单纯性热性惊厥特点1 好发于6月 3岁的小儿 5岁以后少见 2 常发生于发热的早期 24hr 内 体温突然增高时 常在38 5度以上 突 高 早 3 多为全身性抽搐 同一病程发作次数少 持续时间短 几秒钟 10分钟 发作后醒得快 少 短 醒 4 热退后1 2周脑电图正常 热性惊厥 二 复杂性热性惊厥特点 1 有癫痫家族史 有家族史者30 50 以后可发生癫痫 2 初发年龄6岁 3 可高热 以后可低热时可发生惊厥 发作持续时间超过15分钟或更长 同病程可多次发作 或局限性发作 低 长 多 4 热退后1 2周脑电图仍异常 热性惊厥 三 惊厥持续状态 惊厥持续30分钟以上 或两次发作间歇期不能完全恢复者 称惊厥持续状态 为惊厥的危重型 多为强直阵挛发作 可引起脑损伤 脑水肿 脑疝 病死率高 热性惊厥 三 热性惊厥的处理 一 一般治疗体位 防舌咬伤 防坠床等 二 保持呼吸道通畅给氧 三 退热 物理降温或肌注退热药 四 抗惊厥治疗 五 脱水剂的应用 六 病因治疗最好转有条件的医院进行治疗 病案讨论 患儿男 3月 因 反复抽搐6小时 入院 1天前患儿开始略显烦躁不安 解稀便2次 量不多 6小时前不明原因抽搐 持续1小时 在当地予以安定iv推后 抽搐停止 但1小时后患儿又开始持续抽搐 直至转来我院 患儿足月产 无产伤窒息 生后纯母乳喂养 无抽搐史 无癫痫家族史 PE T38 4 C 营养可 嗜睡状 呼吸面色欠红润 皮肤不黄 前囟张力稍增高 颈软 咽部充血不明显 双肺呼吸音清 心音有力 腹软 肝脾不大 四肢肌力正常 1 该患儿首先应考虑何种疾病 该如何处理 首先考虑晚发VitK依赖因子缺乏症 颅内出血 立即予以 VitK110mgiv推 急诊头颅CT 2 头颅CT提示 未见异常征象 该进一步考虑何种疾病 应作何检查 电解质紊乱 低钙血症