产科医疗的安全问题

刘建教授 主任医师中华医学会围产医学分会委员重庆医学会围产医学专委会主任委员重庆市中西医结合学会常务理事妇产科专委会副主任委员重庆市生殖健康学会心理专委会委员重庆市优生优育学会副主任委员 实用妇产科杂志 重庆医学杂志 编委国家教育部七年制 妇产科学 规划教材编委重庆医科大学附属第二医院产科主任 硕士生导师日本神户大学留学归国人员 产科医疗安全与风险管理问题 丈夫拒签手术单致孕妻身亡称妻子被医院害死 2007年11月21日 武夷山妇幼保健院遭医闹围堵7天续 院方无奈赔付22万 2007 07 1401 11 30 头戴钢盔警犬上阵 医院称迫于政府压力签约赔偿2006 12 26 深圳山厦医院因发生医疗纠纷 院方为防范患者家属闹事 给医生 护士配备钢盔 并启用警犬 棒棍等设备 分娩致新生婴儿右腿骨折 家属索赔 2008 10 0107 43 20来源 大众网 济南 2009年6月21日 福建南平第一医院发生恶性医闹事件 医务人员被群殴 集体到市政府请愿 2009年7月1日 医患关系不和谐的原因 一是来自患者方面的因素二是来自社会方面因素三是来自医疗体制的因素四是来自医疗机制的因素五是来自医疗资源配置不合理的因素六是来自医务人员方面的因素 医疗安全是医疗质量的前提和最基本的要求 没有医疗安全就谈不上医疗质量 什么是医疗安全 医务人员实施医疗行为 提供医疗服务的整个过程中 检查 诊断 治疗 康复等 凡涉及患者安全的问题 都是医疗安全问题 发生医患纠纷的原因1 违反 医疗质量和医疗安全的核心制度 如值班制度 病历书写管理规定等2 责任心不强 服务意识差 作风散漫3 三基三严 训练不足 基本功差4 医患沟通不够 5 手术科室医生重视手术过程 忽略对手术患者术前关注及术后管理6 医学科学的不确定性7 医患双方对医疗结果的认知差异8 疾病的个体差异9 患者维权意识的增强 重庆医科大学附属第二医院近8年的医患纠纷分析医疗事故 医疗差错 并发症医疗意外外科系统64 2 100 0 55 2 72 4 内科系统28 9 7 0 28 4 20 6 P 0 05 外科系统中普外科 妇产科的医疗差错和并发症均明显高于外科系统的其它任何科室 内科系统心内科的医疗并发症高于内科系统的其它任何科室 全球性母婴安全问题分娩是人类最精髓 最普通的正常过程 多数分娩过程是正常的 很少需要技术上或医学上的干预但正常与异常并非一成不变产科医务人员的责任 支持正常分娩的顺利进行 发现异常而积极处理 向正常转化 保护母儿安全 妊娠和分娩对女性及新生儿的一生而言 仍是极其危险的时刻之一WHO和UNICEF的统计东部非洲 孕妇死亡率高达1060 10万 America 19世纪末20世纪初孕产妇死亡800 10万 新生儿死亡 100 1000 如今大为下降90年代 白人孕妇死亡率为5 7人 10万次例分娩 而黑人妇女中这一比例为18 6人 10万例次分娩1997年 美国的新生儿死亡率下降到7 2人 1000例次分娩 但仍仅列世界第25位 中国孕产妇死亡率解放前 1500 10万1989年 94 7 10万2009年 31 9 10万围产儿死亡率为10 46 重庆孕产妇死亡率200696 10万200972 10万201024 10万 WHO统计数据表明 全球女性及新生儿受害中 1 3涉及到妊娠 分娩过程中的诊断处理的缺点 还有更多的妇女和儿童遭受了分娩的远期后遗症因此 产科医疗现状对全世界进一步提高产科医疗的安全性提出了挑战 产科医疗风险1 与其他学科同样的风险2 产科独特的风险 母儿两条生命的风险 社会对及孕产妇家庭对分娩认识的风险 产前咨询的风险 胎儿自身发育异常的风险 妊娠期合并症及并发症 诊断方法的风险 羊水穿刺 B超等 产程中的风险 胎儿窘迫 子宫破裂 产后出血 羊水栓塞 脐带脱垂 产褥期风险 产科用药的风险 成立必要的管理机构 产科质量管理中心 产科质量管理中心 设在妇女保健所 主要负责协调专家委员会 围产临床技术中心和有关临床质控中心的工作 设产科质量管理中心办公室 在卫生行政部门领导下开展工作 履行如下主要职责 1 协调中心工作 2 审定工作规范 3 拟订产科质控方案 4 适宜技术的推广使用 5 汇总报告 提出意见 提交卫生行政部门 制定必要的管理规范 产科技术服务与管理规范 助产技术服务规范 妊高征防治方案 产后出血防治常规 孕妇糖尿病筛查及管理方案 妊娠梅毒防治实施方案 孕产期系统保健规范 出生缺陷监测管理规范 孕产妇死亡监测工作制度 围产儿死亡 出生缺陷监测工作常规 等 组成专家委员会 聘请本地产科和相关学科的专家以及有关临床质控中心的专家组成专家委员会专家委员会履行以下主要职责 1 审定各临床技术中心拟订的工作规范和质控方案 2 指导开展各项围产保健和临床诊治工作 指导以片为单位的产科质量控制工作 3 对年度报告进行评审 提出下一步工作建议 妊娠风险评估 接产医院风险评估分类 如何预防产科风险 第一步 全面的产前检查 尽管仍不清楚哪些特别的产前检查措施改善了妊娠结局 但从早孕起就开始系统接受产前检查的孕妇 其妊娠过程更为健康 低体重新生儿较少 产前检查目的是认识引起不良妊娠及分娩预后的高危因素找到通过改进或治疗后能改善分娩结局的相应措施 例如 1 不良风险因素 孕妇营养不良 吸烟 酗酒及吸毒 可以改变 2 最大限度地降低神经管缺陷的发生 必须在怀孕前即开始补充叶酸3 早孕期避免使用药物和接触环境毒物4 识别孕前的慢性疾病并有计划地治疗 如糖尿病 甲亢 高血压5 认真估计孕周可以减少某些分娩并发症 如医源性早产或过期妊娠 6 识别有可能复发的前次妊娠产科并发症 如早产 中期妊娠流产 妊娠糖尿病 高血压 产后出血等病史7 识别与孕妇年龄 病史及家族史有关的遗传学危险因素8 孕期至少进行一次感染性疾病筛查 如乙型肝炎 梅毒 AIDS及泌尿道感染 如何避免产科医疗错误减少医疗错误 提高孕妇及围产儿的安全性是产科医疗活动的重中之重人们经常会犯错误 即使受过高级培训 具有奉献精神的医务人员难免幸运的是很多错误并不造成伤害 致命的伤害更是罕见 美国每年仍有44000人死于可以预防的医疗差错 1996年 错误的发生在于人类行为的三个水平第一水平 以技能为基础的水平 包括大量无意识的 自动的行为 如驾驶 第二水平 对规范化医疗的认知水平 在这一水平 熟悉的问题可用贮存的规则解决 用DRCBRAVADO助记符来评价胎儿监护记录图就是例证第三水平 对新知识的认知水平 它是用来解决新的问题 需要不断地关注并获取新的信息 DrCBravadoDescriberiskContractionBra Baselineratevariabilityaccelerationsdecelerationoverallassesment 错误可分为两类 1 不慎失误 slip 也称低级错误通常受到疲劳 喝酒 情绪状态异常 躁声及类似的分散注意力的情况的影响必须有意识地监测这些自动的常规 以避免出现不慎失误 例将盐当成糖放到了咖啡中 将小数点位数写错 开医嘱时将常规的处理方法写错 2 错误 mistake 违背常规 以错误的规则或错误的 经验 来解决问题如 对有产科出血倾向的患者不积极进行准备 妊高征应用硫酸镁不监测呼吸 膝反射及尿量 缩宫素应用中缺乏严密观察真正的医学专家具有大量病例的报道以及有关的解决问题的原则 从而经常依赖这些原则进行医疗活动 循证医学 防范产科风险的技巧1 倾听孕妇诉说是一项很重要的技巧 坦率的交谈能使医患之间相互信任 促使孕产妇和产科医师在处理上达成相互能接受的计划 2 根据孕产妇的骨盆 胎儿 全身状况制定周密而合理的分娩计划3 让孕产妇保持一定的决策控制权利 因为孕妇常担心在待产和分娩过程中她将失去这些权利4 对产程中有可能发生的问题及危险与孕产妇进行讨论 很大程度上能够提高孕妇对分娩的信心 防范产科风险的技巧5 对一些孕妇有的不正确的分娩观念 如坚决要求剖宫产 的对策 告之阴道分娩与剖宫产利弊及可能发生各种预后 一旦阴道分娩不成功 而采取的补救措施 针对孕产妇家庭方面分娩时 多数孕妇的家庭成员往往感到茫然无助 因此试图影响孕妇或者医务人员 对策 在产前 通过产前咨询 产前检查 孕妇学校 与其家庭成员建立信任关系 能减少分娩过程中发生冲突和潜在风险鼓励孕妇的配偶参与分娩计划的拟定 使其配偶能更好地理解分娩中可能要发生的情况在孕妇同意的情况下 通过邀请他或她在孕妇的医疗过程作为合作伙伴提供帮助 家庭化分娩 针对医务人员方面对医务人员来说 分娩并非易事 胎儿娩出之前 结局难以确定 产程可能很长 可能出现责任风险的阴影一个功能良好的产科医疗队伍能够提高孕妇的满意度和改善妊娠结局 它提供的服务是其它人员无法提供的 高效率围产医学单位的风格特征有 团队建设比培养个人更重要 没有完美的个人 只有完美的团队为什么三个和尚会没水喝西游记给我们的团队启示 唐僧 孙悟空 沙和尚 猪八戒 生物的共生 和谐与团队 共生又叫互利共生 是两种生物彼此互利地生存在一起 缺此失彼都不能生存的一类种间关系 是生物之间相互关系的高度发展美国 桥牌文化日本 围棋文化中国 麻将文化 木桶原理加强对薄弱环节的管理 提高医疗质量以达到提高整体效率的目的加强对每个医生的培养 提高整体医疗水平 防范产科风险的技巧1 值班时 主治医师或者助产士随叫随到 如果需要离开 应该明确地告诉医院及替班的同事 并留下通讯方式2 称职的产科医师应该能够发现问题并承认自身能力的局限性 及时地请求上级医师的指导或其他科室的会诊 防范产科风险的技巧3 对一个复杂的处理计划的讨论 最好远离孕妇进行 这样可以充分地交换不同观点 避免孕产妇因医生的分歧而产生不信任4 在日本高水平的围产医学中心 护士 医师和工作人员之间的等级制度达到最小化 没有任何人 拥有 患者 每个人都有提出自己处理意见的权利 产科风险处理孕产妇的特殊性 1 妊娠及分娩活动涉及到母婴两人 2 在接受医疗措施前 大部分孕妇通常都是健康的 3 孕妇及其家庭期望小孩非常健康 分娩过程极其顺利孕妇不愉快的感受是常见的诉讼原因 反映出患者或其家庭对医疗结局 医疗措施 医疗费用的不满 产科风险处理医疗事故诉讼对所有相关人员都会造成巨大损失 有的诉讼通常要经过若干年才能解决 有无法计算的花费 甚至造成产科医务人员的流失 产科风险处理资料 美国和加拿大约75 的产科医师在其职业生涯中被起诉过 诉讼花费和赔偿金逐年攀升被起诉的机会与一个医务人员的接生量直接相关 而与其素质和专长无关 家庭医师也不能幸免 经济条件不佳患者更常会起诉诊断失误是第二位导致职业责任索赔的原因 几乎影响了所有的医学专业 20世纪90年代后期 诊断失误 索赔费用增加了285 产科诉讼中8种常见的指控是 1 产前保健疏忽 例如没有诊断出妊娠糖尿病 多胎妊娠 感染疾病 2 遗传咨询疏忽 对某些家族遗传性疾病 或对年龄超过35岁的孕妇没有提供遗传指导或检查 3 妊娠相关并发症处理的疏忽 对先兆子痫处理失误 4 产程处理中胎儿监护的疏忽 没有按照常规听取胎心或进行胎心电子监护 5 催 引产药物的使用不当 对经产妇使用高剂量催产素引产 选择性引产而造成医源性早产 米索前列醇的使用 6 对异常分娩诊断和处理的不当 例如对产程进展异常的孕妇没有适当干预措施 或者未能诊断出子宫破裂 7 对分娩并发症包括胎位异常 产钳 肩难产处理的失误 不按照已建立的常规使用助产方式 助产指征 8 剖宫产不当 例如有剖宫产指征而没有进行剖宫产 或在决定手术后20至30分钟之内还没有进行手术 或无指征剖宫产 风险处理的5个C同情 compassion 交流 communication 称职 competence 记录 charting 坦诚 confession 同情 每例诉讼都是因患者的不满引起的 这种不满通常发生在导致诉讼的事件之前 患者很难起诉她们喜欢的医务人员 或者关心她们的医务人员交流 患者身上花费的时间越多 被起诉的可能性越小 患者不希望感到医务人员接待她时匆匆忙忙 忽视她们的担心 将病情和检查结果充分地向患者解释 能使患者更为满意 帮助孕妇及其家庭理解 分担分娩固有的不确定性和高风险性 称职 重要特征是诚实和保证每项产科干预措施都有明确指征 医务人员必须具有技术 接受过培训 并有经验 能为患者提供恰当的医疗 当满足不了这些要求时 应寻求会诊或咨询记录 很多诉讼是因为医疗记录中有关文件的记录不全引起并且败诉的 起诉时 医疗记录被当作主要的证据通常诉讼发生在多年以后 当事人记忆淡忘 记录必须要标注日期和时间 完整 及时 准确和客观 绝不能忽略或掩盖错误 即使对没有并发症的阴道分娩 应该有完整的 清晰的记录 坦诚 过去不鼓励和患者讨论医疗差错 然而 一些研究证实 患者提起诉讼的一个重要的原因是她