食管胃底静脉曲张病人的护理

食管胃底静脉曲张病人的护理 607王珊 患者病情 患者 女性 59岁 因 发作性意识模糊 重复言语10天 入院 患者于今年01月09日早晨05 00时许无明显诱因下出现认不得家人 双手摸索不停 无法与家人正常交流 重复刻板语言 诉冷 能行走 能进食 但进食速度缓慢 家人发现其异常后 将其送至当地医院住院治疗 静脉应用改善循环药物期间症状缓解 意识转清 意识模糊约持续6小时 醒后不能回忆 头颅CT未见出血 头颅MRI及MRA示未见急性梗死灶 无明显血管狭窄 出院后患者13日感四肢有抽动感觉 意识清楚 家人未见其有四肢抽动 17日晚上12 00患者再次发作意识模糊 重复言语 与家人无法言语 家人发现其有口角抽动 在当地住院予以改善循环治疗 症状持续5 6个小时后缓解 遂来南京二院就诊 1月19日转来我院 门诊拟 非惊厥性癫痫持续状态 就诊 病程中曾诉头痛 入院查体 T 36 4 P 92次 分 R 22次 分 Bp 124 81mmHg 既往史 否认 糖尿病 有 高血压 病史 今年来血压不高 未服药 否认传染病病史 9月份发现 肝炎肝硬化 脾肿大 脾功能亢进 食管胃底静脉重度曲张 10月21日在二院行 脾切除 贲门周围血管离断 肝活检术 术后口服拜阿司匹林 螺内酯 10余年前行子宫切除手术 否认药物食物过敏史 否认外伤史 个人史 无特殊 生育史 2 0 0 2 家族史 无 入院诊断 1 非惊厥性癫痫持续状态 2 肝硬化失代偿期 3 脾切除术后 4 高血压病 5 子宫切除术后各项检查未见明显异常 非惊厥性癫痫持续状态 指缺乏全身惊厥 而主要表现为发作性感觉 思维 意识 行为 内脏功能或某种程度上的警觉度下降 其发作时间 30min或反复发作且发作期间意识未完全恢复 伴有同期脑电图的痫样放电 自限性 食管胃底静脉重度曲张 食管胃底静脉曲张是由于各种原因导致的门脉高压 血流阻力增加而形成的门体侧枝循环 其最常见原因是肝硬化引起的门脉高压 除此之外 特发性门脉高压症 非肝硬化门静脉血栓 布卡综合症也是导致门脉高压食管胃底静脉曲张的常见原因 肝硬化病人中有40 出现食管胃底静脉曲张 而有食管胃底静脉曲张的病人中约有50 60 并发大出血 其突出特点为出血量较大 来势迅猛 病情凶险 病死率高达40 以上 如不及时治疗 患者可因急性大出血发生失血性休克而导致严重后果 发病原因 食管胃底静脉曲张为门静脉高压症的主要临床表现 而门脉高压症主要是由肝硬化引起 亦是肝硬化的主要病理生理变化之一 门脉高压症的直接后果是门静脉与体循环之间的侧支循环的建立与开放 在门 体侧支循环中最具临床意义的是食管胃底静脉曲张 由于该处曲张静脉容易受到门脉压升高的影响 胸腔负压作用使静脉回流血流增多 胃内酸性反流物侵蚀食管黏膜 以及粗硬食物或饮酒所致损伤等因素而容易发生破裂出血 而成为肝硬化门脉高压症患者最常见的并发症和致死原因 肝硬化患者上消化道出血另外两大原因是 消化性溃疡和急性胃黏膜病变 亦在一定程度上与门静脉压力升高有关 研究表明 门静脉压低于2 65kPa 27cmH2O 或肝静脉压力梯度小于1 6kPa 16cmH2O 时很少发生出血 因此 治疗门脉高压症的主要目的就是 降低门脉压以控制和预防食管胃底静脉曲张患者首次出血与再出血 发病机制 门脉压力升高后 来自消化器官及脾脏的灰心血液流经肝脏受阻 使门静脉交通支开放并扩张 血流量增加 形成很多侧支循环 曲张静脉中的压力直接受门脉压的影响 当门脉压力突然升高时 曲张的静脉就可破裂 因而在用力或呕吐之后往往破裂出血 门脉压力持续升高 曲张静脉中的压力不断增加 管壁变薄 血管半径增大 成为破裂的基本条件 曲张静脉周围的组织支持具有重要意义 血管曲张到一定程度 如其周围有坚强的组织支持 则不至于破裂 但支持组织黏膜面可因炎症 糜烂等局部因素所损伤 使组织支持力量减弱而易于破裂 食管下段和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔核形成 食管胃静脉曲张分级 我国食管胃静脉曲张分级 型 方法 按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻 中 重3级 首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心金瑞轻度 G1 食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲 无红色征 中度 G2 食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲 有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征 重度 G3 食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状 结节状或瘤状 不论是否有红色征 临床表现 1 原发病的表现 门脉高压症90 为肝硬化引起 而肝硬化患者常有疲倦 乏力 食欲减退 消瘦 10 20 患者有腹泻 可见皮肤晦暗乃至黝黑或轻度黄疸 皮下或黏膜出血点 蜘蛛痣 肝掌 脾大及内分泌紊乱表现 如性功能低下 月经不调 闭经或过多等 和男性乳房发育等 2 门脉高压症表现 有腹水和水肿 腹壁静脉曲张和痔静脉曲张以及脾大 3 出血及其继发影响 肝硬化患者牙龈 皮下及黏膜出血是常见的症状 如果胃肠道明显出血 呕血与黑便 其主要出血来源为曲张静脉破裂和门脉高压性胃病 曲张静脉主要为食管胃底静脉曲张 也可在胃的其他部位或肠道任何部位 失血后 通过自身调节作用 首先出现交感神经兴奋 使容量血管收缩 血循环并不立即发生明显的血流动力学变化 如继续出血 阻力血管收缩 则见外周皮肤温度下降 但交感神经兴奋对内脏 心 脑等 血管的收缩作用不明显 这就使循环血容量能较多地供应生命器官 当这种代偿作用不能使血管床适应血容量减少时 心室充盈压降低 心排血量减少 中心静脉压下降 心率加速 各器官组织血液灌注不足 随之发生代谢障碍 酸性代谢产物积聚 阻力血管不能维持其高度张力 对肾上腺素能性刺激不再发生反应 使毛细血管通透性增加 液体漏出 进一步引起血流动力学变化 导致严重组织损伤 因而有心率失常 心衰及肝功能进一步恶化 甚至出现黄疸 水肿和腹水增加及肝肾综合征 患者烦躁不安 淡漠或意识丧失 可能为大量失血使脑血流量减少所致 当脑血流量减至50 时 这些现象就很明显 随后也可出现肝性脑病 治疗 1 一般综合治疗 1 补充血容量 2 降低门静脉压通过药物作用降低门静脉和食管曲张静脉的压力 减轻曲张静脉血管壁张力 2 气囊压迫法常用的是三腔二气囊管3 内镜下食管胃底曲张静脉硬化剂治疗4 食管曲张静脉结扎术 脾切除 贲门周围血管离断 肝活检术 贲门周围血管离断术是治疗门静脉高压引起的上消化道大出血的首选手术 1 先行全脾切除术 由于巨脾周围多有广泛的粘连 稍有不慎即可发生术中大出血和周围脏器损伤 因而手术的难度和风险很大 应予以高度重视 2 离断胃后静脉和左膈下静脉 这两组静脉是形成食管胃底静脉曲张的重要来源之一 应予以离断 3 切开膈下食管贲门前浆膜 4 离断胃左静脉的胃支 5 离断食管旁静脉进入食管下端的穿支静脉 6 胃大 小弯腹膜化 7 将大网膜覆盖脾窝和腹后壁腹膜的创面实践证明 该术式具有有效 安全 合理 便捷和耗费少等优点 这是一种比较理想的 符合中国国情的术式 护理问题 有受伤的危险 与癫痫发作有关有窒息的危险 与癫痫发作有关时意识丧失 喉头痉挛 口腔支气管分泌物增多有关体液不足的危险 与食管胃底静脉曲张造成的出血有关潜在并发症 肝性脑病恐惧 护理措施 有受伤的危险1 防摔伤 嘱患者有先兆时立即平卧 无先兆者床旁陪伴或医护人员应扶助患者顺势卧倒 摘下眼镜 2 防擦伤或碰伤 顺势保护患者抽动的关节和肢体 在关节处垫软物 3 防止肌肉关节的损伤 骨折或脱臼 切勿强行按压试图制止患者的抽搐动作或抽动的肢体 4 防颈椎压缩性骨折或下颌关节脱臼 应一手用力托住患者后枕 另一手扶托下颌 5 防舌咬伤 将折叠成条状的毛巾或缠纱布的压舌板迅速于抽搐前或强直期张口时置于上下臼齿间 或放牙垫 切忌在阵挛时强行放入6 防突然发作时坠床 保持床挡一直竖起7 防自伤或伤人 对情绪激动 精神症状明显 有潜在自伤或伤人危险的患者 要严格控制其行为 必要时保护性约束 移开可能造成伤害的物品8 遵医嘱用药 从速控制发作9 癫痫发作时切忌测量口温或肛温10 发作后或恢复期应有专人陪伴 有窒息的危险 1 松解衣领及腰带等束带2 有义齿及时取出防抽动时脱落掉入气道3 舌后坠者用压舌板及舌钳将舌拉出4 让患者侧卧或头偏向一侧 以利口鼻分泌物流出5 置口咽通气道 必要时器官插管或气管切开 使用呼吸机 6 及时清理呼吸道的分泌物 体液不足的危险 1 密切观察患者生命体征 有无牙龈 皮下及黏膜出血 呕血与黑便2 避免粗糙 坚硬 带刺的食物 饮食规律3 卧床休息 避免过度劳累4 发现病情变化即使回报医生 遵医嘱予用药及静脉补液 改善循环 必要时输血 做好抢救准备 潜在并发症 肝性脑病 禁食动物蛋白以碳水化合物为主食禁用镇静安眠药保持大便通畅防止应用大剂量的脱水利尿剂防止感染积极预防控制消化道出血 恐惧 1 帮助患者和家属端正对待疾病的态度 建立健康的心理 达到心理平衡 从而稳定患者的情绪和行为 2 告知疾病的相关知识 使其正确认识疾病发作的原因 诱因 耐心解释病情 治疗与预后的关系3 多关心询问患者的自觉症状 告知其坚持药物治疗原则能减少发作的次数4 鼓励患者表达感受 多与家属及医护人员沟通 给予情感支持 消除患者及家属的孤独 焦虑 恐惧心理 减轻或消除自卑 羞耻 悲观 抑郁 急躁情绪 树立战胜疾病信心 正确对待疾病 防精神刺激 保持平静乐观心境 积极配合治疗 饮食护理 原则上主张多样化 以高热量 丰富维生素 适当蛋白质和脂肪 易消化 软质 宜少吃多餐 血氨高 病情重者 限制蛋白质量 因为蛋白质可在肠道分解 其分解产物从肠道吸收到肝脏 增加胃肠道和肝脏的负担 引起腹胀而致血氨升高 加重病情 有胃底静脉曲张的患者 注意避免进食粗糙 坚硬 带刺或辛辣刺激性食物 以防曲张的食管 胃底静脉破裂出血 禁用损肝药物 合理饮食 注意蛋白质 钠盐 钾剂的合理补充 忌油炸食品 忌食粗糙 坚硬 带刺或辛辣刺激性食物 健康教育 1 服药应从小剂量开始 用药时间 停药 换药严格遵医嘱 牢记随访观察 告知坚持药物治疗原则的重要性2 告知患者和家属癫痫发作时防止受伤 窒息 及其他的措施 3 告知及时找医生诊治 定期癫痫门诊随诊的重要性 保持良好的饮食习惯 4 饮食宜清淡 防过饥过饱和饮水过多 忌带骨 带刺辛辣刺激性强的食物 5 睡眠充足 规律作息 适当运动 6 不从事带危险性的工作和活动 如电工 矿工 游泳 登高 驾驶 火炉旁工作等 延伸问题 许多凝血因子在肝脏合