胆道蛔虫病.doc

胆道蛔虫病胆道蛔虫病，以突然阵发性上腹剧痛，绞痛时伴频繁恶心呕吐或吐蛔虫为主要特征，系蛔虫经十二指肠乳头钻入胆道所致。方1【组成】生姜适量。【用法】捣取汁，每服10 毫升，温开水冲服，开始半小时至2 小时服1次，4 次后改为日服3 次，连服7 天。【主治】胆道蛔虫病。方2【组成】乌梅安胃丸（成药）30 克、白蜜30 克。【用法】滚开水泡药丸片刻。加入白蜜饮。【主治】胆道蛔虫。方3【组成】米醋100 克、花椒（川椒）69 克。【用法】花椒研细未以米醋加水100 毫升共放锅内煮开，每天23 次，连服23 天。【主治】胆道蛔虫病。【说明】方为1 次量。方4【组成】鲜苦楝根皮100 克、葱白100 克、米醋100 毫升（小儿减半）。【用法】苦栋根皮去红外皮，切碎与葱白加水500 毫升煎煮浓缩至100毫升，再加米醋搅匀，1 次温服，每天2 次，连服23 天。【主治】胆道蛔虫病。方5【组成】车前草15 克、王米30 克、米醋100 毫升、白糖适量。【用法】车前草前去渣，人玉米煮成粥，后兑入米醋、白糖调味服，每天2 次，连服23 天。【主治】胆道蛔虫病。方6【组成】黄瓜藤100 克、花椒69 克、米醋100 毫升、鸡苦胆1 个。【用法】前二味水煎去渣，与米醋共煮开后冲鸡胆汁。1 次温服。每天2次，连服23 天。【主治】胆道蛔虫病。 内服方可选用以下两方：1.乌梅15克，川楝子15克，使君子10克，槟榔10克，川花椒4克，黄芩10克，黄连10克，金钱草10克，水煎服。2.川黄连10克，黄芩10克，乌梅10克，槟榔10克，五味子5克，水煎服。内服汤药时，外用方如下：生黄芩10克，槟榔20克，五味子10克，乌梅10克，共研细末，以醋调敷肚脐及其周 舌下含服 胆绞痛 急性胆囊炎、胆结石等都可引起剧烈胆绞痛。急性发作时可停用其他镇痛药，舌下含服速效救心丸46粒，210分钟后就能迅速止痛。经临床观察，其产生作用的时间和效果与阿托品等解痉止痛药相似，但起效时间明显快于其他药物。胆道蛔虫症 因胆道蛔虫症引起腹痛发作时，舌下含服硝酸甘油片0.5毫克，疼痛症状会很快缓解。其作用机理是硝酸甘油可使胆道口肌肉紧张度下降，利于蛔虫退出胆道而使疼痛缓解。肾绞痛 肾结石、输尿管结石可引起剧烈腰腹部疼痛，即肾绞痛。近年来发现，硝苯吡啶有止痛作用，即将12粒硝苯吡啶嚼碎后置于舌下，约5分钟肾绞痛可得以缓解 胆道蛔虫病应该如何治疗？(一)治疗1.非手术治疗 非手术治疗的主要目的是解除胆道及Oddi括约肌痉挛缓解疼痛排出钻入胆管内的蛔虫预防和治疗感染及驱蛔治疗(1)解痉止痛：阿托品：阿托品为抗胆碱能药物可解除平滑肌痉挛成人每次0.51.0mg皮下注射;儿童每次每千克体重0.010.03mg阿托品可抑制腺体分泌引起口干舌燥能解除迷走神经对心脏的抑制使心跳加速瞳孔散大眼压升高用药过多可使皮肤潮红精神兴奋烦躁不安谵语惊厥重者则呈抑制状态山莨菪碱(654-2)亦为抗胆碱能药可使平滑肌松弛解除胆管痉挛并有镇痛作用毒性较小抑制腺体分泌及扩瞳作用较弱哌替啶：哌替啶能抑制大脑皮质痛觉区具有镇痛作用但同时兴奋胆道平滑肌使张力增强Oddi括约肌收缩甚至痉挛故须与阿托品合用可收到较好的止痛解痉效果但应注意哌替啶止痛可掩盖胆道穿孔腹膜炎等急腹症从而延误抢救时机另吗啡氯丙嗪亦须与阿托品等合用针刺疗法：针刺鸠尾上脘足三里太冲肝俞内关诸穴可解痉止痛;针刺肝俞胆俞足三里使胆囊收缩胆汁排出量增加和胆管内压增高;针刺内关可止呕太冲穴位小剂量阿托品注射的解痉作用优于注射常规剂量阿托品有显著的效果耳针可针刺肝胆交感及神门有很快的解痛作用其机制可能是通过收缩胆管而排出虫体维生素：K3肌注或穴位注射可使胆绞痛缓解且无阿托品山莨菪碱(654-2)吗啡哌替啶氯丙嗪等药的副作用但可引起溶血性贫血高胆红素血症及肝细胞损害用量不宜过大(2)抗生素：一般不用对可疑并发感染或已经证实有感染者可应用由于蛔虫带入胆管的细菌多为革兰阴性杆菌故应首选针对此类细菌的抗生素(3)驱蛔治疗：一般不用使虫体痉挛性收缩的驱蛔药如山道年(驱蛔素)驱虫丹(一粒丹)等多用麻痹蛔虫虫体的驱虫药目前常用的驱虫药有：甲苯咪唑(mebendazolevermox甲苯达唑安乐士)：为人工合成的苯并咪唑类广谱高效驱虫剂其作用机理系抑制线虫对葡萄糖的利用导致ATP缺乏而被驱出另外还有抑制虫卵发育的作用口服吸收较少(仅为服药量的0.3%)在肠道内保持高浓度80%以原形在2432h后从粪便排出临床应用显示对蛔虫钩虫蛲虫绦虫和鞭虫均有很好的疗效治疗蛔虫病虫卵转阴率为83%100%用法为胶囊(片)剂100mg成人和儿童均为100mg/次2次/d可连服23天不良反应极轻个别有轻微头晕腹部不适可自行消失少数病例服药后蛔虫游走造成腹痛可合并服用小剂量噻嘧啶即可避免左旋咪唑(levamisole)：为广谱驱虫药其抗虫原理是通过抑制琥珀酸脱氢酶的活性影响虫体无氧代谢阻断能量供应而使虫体肌肉麻痹失去附着力而排出体外但对哺乳动物的琥珀酸脱氢酶无影响口服吸收好30min后血药浓度达高峰本药能驱除蛔虫钩虫及蛲虫治疗蛔虫病时虫卵转阴率为95%98%效果最好用法为片剂25mg50mg成人1次100200mg儿童按1.5mg/kg计算睡前1次顿服不良反应少偶有头晕恶心及腹痛等短时期内可消失不宜与亲脂性药品同服肝肾功能不全者忌用阿苯达唑(肠虫清)：为广谱高效驱虫药干扰虫体对葡萄糖及多种营养物质的吸收使虫体衰竭死亡成人1次口服400mg即可噻嘧啶(抗虫灵)：抑制虫体内胆碱酯酶的活性使神经和肌肉间信息传递中断虫体麻痹而被排出体外口服吸收较少大部分直接从肠道排出体外成人每天1次1.21.5g/次连服3天小儿则按30mg/kg1次服用(4)中医中药：祖国医学对胆道蛔虫病的治疗有独到的见解根据“蜕得酸则静得辛则伏得苦则下”的原理研制出了许多方剂其中应用较多的有乌梅丸(汤)其兼有酸苦甘辛的各种成分并补气血有排虫扶正之效其组方为：乌梅15g细辛2.5g干姜5g黄连5g当归7.5g附子5g川椒2.5g桂枝1.5g党参15g黄柏5g每天1剂水煎服本方主要为麻痹蛔虫增加胆汁分泌使胆汁趋于酸性还能松弛Oddi括约肌因此利于蛔虫的排出中药利胆引流茵陈蒿汤加黄连银花有利于增加胆汁排出量增强胆囊收缩松弛括约肌还有消炎作用(5)内镜治疗：ERCP不仅有利于该病的诊断还能进行有效的治疗借助十二指肠镜取出蛔虫是一种迅速有效的治疗方法对于部分暴露于十二指肠乳头处的蛔虫内镜下可用圈套器或网篮套住虫体随镜身一起退出如虫体完全进入胆管可将网篮经内镜置入胆总管套取蛔虫取虫后再行ERCP检查直至完全取出为止如插管有阻力可注射阿托品0.5mg或行Oddi括约肌球囊扩张;一般不主张行EST值得注意的是要尽量避免在胆管内截断蛔虫一旦发生应用气囊导管将残留虫体取尽或留置鼻胆管引流等用8万U庆大霉素的生理盐水50ml冲洗直到虫体完全排尽为止否则残留虫体将会成为继发结石的核心2.手术治疗 国内胆道蛔虫症手术治疗1397例治愈1343例(96.13%)死亡54例(3.86%)保守疗法2210例治愈2205例(99.77%)死亡5例(0.23%)国内在1958年以前对胆道蛔虫症以手术治疗为主认为延误手术时机会导致严重后果1958年以后广泛采用非手术疗法获得较好疗效手术治疗的机会已大为减少(1)适应证：目前对非手术治疗(包括ERCP及镜下取虫引流等)失败者或出现以下并发症者应考虑外科手术治疗胆道大出血胆道坏死穿孔腹膜炎肝蛔虫症包括蛔虫性肝脓肿肝内胆管蛔虫嵌塞急性出血坏死性胰腺炎合并胆道结石胆总管梗阻急性梗阻化脓性胆管炎等且经积极的内科及内镜下治疗无效者(2)手术方式：探查胆总管胆囊肝脏和胰腺切开胆管引流;胆囊内如有蛔虫则作胆囊切除;有肝脓肿胆囊及胆管穿破胆道出血者应给予相应处理(二)预后蛔虫病一般预后良好，有胆道蛔虫病患者可影响健康痉挛所引起的绞痛.绞痛剧烈,在诊断明确时可配合应用杜冷丁,异丙嗪,苯巴比妥等. 阿托品0.5mg加异丙嗪25mg2.驱虫排虫乌梅丸（汤）和胆道驱蛔汤加减等作驱虫治疗有较好效果.主药乌梅的作用是使胆汁偏酸,增加胆汁分泌量,对虫体有麻痹和抑制作用,使Oddi括约肌松弛.沿用至今,收效良好.也有用阿斯匹林0.5,3次/日和食醋100150ml,加温水服,等等.均可制蛔.排虫可用胆道排虫汤,效果较满意.此外,还可用3350硫酸镁10ml,3次/日.症状常用药物有:阿托品,654-2等一次性肌注或静脉注射,可解除平滑肌痉消退后,仍须坚持利胆排虫12周,同时用甲苯咪唑200mg顿服,或驱蛔灵,氧气驱净肠道蛔虫,直至粪便虫卵转 乙酰水杨酸治疗胆道蛔虫病4.治疗胆道蛔虫病：每次，每日次，连用日。当阵发性绞痛停止小时后即停药，然后再行常规驱虫。 盐酸平痛新治疗胆道蛔虫症1.口服：口服分钟后迅速吸收而起作用，每次（口服相当肌注或静注本品时疗效），日次。 2.肌注或静注：每次，日次。必要时每小时次。 栀子黄莲方治疗胆道蛔虫病乌梅30克、川楝子15克、槟榔15克，花椒10克，上为基本方。 偏寒者加附子、桂枝各6克，细辛3克，干姜3克； 偏热者加栀子20克，黄莲、黄柏各9克。 服用方法： 水煎服，急性期一昼夜服2-3剂。处方：使君子、乌梅、茵陈各30 g，黄连、花椒各5 g，黄柏、当归、附子、柴胡、川楝子、郁金、枳壳各20 g，甘草、延胡索各10 g，槟榔15 g，2剂，水煎分服